元耀博,李甲振,張 巖,盧新昌,劉永奎,張 翼
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,河南鄭州 450000)
軟骨肉瘤是第二常見的惡性骨腫瘤,大部分是原發(fā)的,一小部分繼發(fā)于其他良性骨腫瘤[1,2]。軟骨肉瘤可以根據(jù)與骨骼的位置關(guān)系分型,位于髓內(nèi)為中央型,位于髓外為外周型;也可以根據(jù)組織學(xué)分級(jí),分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤在2013年WHO骨腫瘤分類系統(tǒng)中被劃分為交界性腫瘤,在2020年被重新劃分為惡性腫瘤[3,4]。雖然是“肉瘤”,但是Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤惡性程度低,有較低的侵襲性和較高的生存機(jī)會(huì),5 年生存率約 90%[2,5~7],與Ⅱ、Ⅲ級(jí)軟骨肉瘤的臨床病程不同。
軟骨肉瘤對放療和化療不敏感,手術(shù)是最主要的治療方法[1,2,5,8],但是治療Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤的手術(shù)方式還存在爭議[6,7]。目前,有很多局部切除Ⅰ級(jí)骨肉瘤取得理想效果的報(bào)道,局部復(fù)發(fā)率約6%~10%[2,8,9]。但這類研究通常只包括中央型腫瘤而沒有包括外周型。也有報(bào)道認(rèn)為,局部切除導(dǎo)致手術(shù)切緣不充分,對于處理Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤是不夠的[7]。此外,不同級(jí)別軟骨肉瘤甚至良性軟骨瘤可以出現(xiàn)在同一腫瘤中,活檢可能誤診腫瘤級(jí)別,也增加了臨床診治難度[6,10]。2020年版美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)指南推薦對四肢的間室內(nèi)Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤可以采用局部切除或廣泛切除[3]。2018年版中國醫(yī)師協(xié)會(huì)《軟骨肉瘤臨床循證診療指南》中,對治療Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤也有局部切除或廣泛切除兩種選擇[11]。
鑒于Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤在手術(shù)方式選擇上的爭議,本研究將術(shù)后局部復(fù)發(fā)作為主要結(jié)局觀察指標(biāo),分析手術(shù)方式等各種因素對患者預(yù)后的影響,為臨床診療提供參考。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)在本院初診并手術(shù)切除的患者;(2)術(shù)前活檢和術(shù)后病理診斷均為Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤;(3)雖然術(shù)前活檢診斷為其他良性骨腫瘤,但術(shù)后病理明確為Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤;(4)腫瘤位于四肢、脊柱、骨盆或胸壁;(5)隨訪資料完整。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)初次手術(shù)治療不是切除;(2)雖然術(shù)前活檢診斷為Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,但是術(shù)后病理診斷為更高級(jí)軟骨肉瘤或其他亞型;(3)腫瘤位于口腔和頭顱;(4)合并其他惡性腫瘤。
回顧2010年1月—2018年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤患者病歷資料,共62例符合上述標(biāo)準(zhǔn)納入本研究。男44例,女18例;年齡21~72歲,平均(46.86±13.33)歲。發(fā)病于四肢的分為四肢組,脊柱和骨盆的分為中軸組,胸壁的分為胸壁組。四肢組37例:股骨20例,脛骨8例,肱骨7例,跟骨1例,肩胛骨1例;中軸組13例:髂骨7例,髖臼2例,頸椎2例,胸椎1例,骶骨1例;胸壁組12例:肋骨8例,胸骨4例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,所有患者均知情同意。
根據(jù)Enneking的分類[12],切除手術(shù)分為局部切除和廣泛切除。局部切除又分為囊內(nèi)刮除和邊緣切除,中央型腫瘤采取囊內(nèi)刮除,外周型腫瘤采取邊緣切除。
當(dāng)腫瘤距離關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)、皮質(zhì)破壞和軟組織侵犯不明顯時(shí),采取局部切除;當(dāng)腫瘤距離關(guān)節(jié)較近或皮質(zhì)破壞、軟組織侵犯明顯時(shí),則采取廣泛切除。中央型腫瘤采取囊內(nèi)刮除時(shí)需刮至正常松質(zhì)骨,殘腔使用同種異體骨、骨水泥等進(jìn)行填充,可用內(nèi)固定增加強(qiáng)度(圖1)。廣泛切除后,使用定制型腫瘤假體進(jìn)行重建(圖2)。
圖1 患者,女,53歲,右肱骨近端Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,行腫瘤囊內(nèi)刮除植骨內(nèi)固定術(shù) 1a,1b:術(shù)前X線片示病變部位高密度影 1c,1d:術(shù)后2年X線片示內(nèi)固定無松動(dòng),局部無復(fù)發(fā)跡象
圖2 患者,男,49歲,左脛骨近端Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,行腫瘤廣泛切除關(guān)節(jié)假體重建術(shù) 2a,2b:術(shù)前X線片示病變靠近關(guān)節(jié)面 2c,2d:術(shù)后12個(gè)月X線片示膝關(guān)節(jié)周圍腫塊,局部復(fù)發(fā)
胸骨腫瘤廣泛切除后使用鋼絲、鈦網(wǎng)修補(bǔ)缺損。肋骨腫瘤通常較小,一般不重建。
脊柱腫瘤中,2例頸椎外周型腫瘤行廣泛切除。1例胸椎腫瘤,術(shù)前脊髓受壓導(dǎo)致截癱,之后采取邊緣切除病變,并使用骨水泥填補(bǔ)缺損,釘棒內(nèi)固定增加強(qiáng)度;1例骶骨腫瘤,術(shù)前已出現(xiàn)大小便功能障礙,之后采取邊緣切除病變。
骨盆腫瘤位置較深,尺寸常較大,術(shù)后可用釘棒、骨水泥等重建骨盆環(huán)。
記錄患者臨床資料。術(shù)后功能采用骨與軟組織腫瘤協(xié)會(huì)(Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[13]。將無復(fù)發(fā)生存率(recurrence-free sur?vival rate,RFS)作為主要觀察指標(biāo),無復(fù)發(fā)生存期從手術(shù)之后開始計(jì)算。資料通過病歷和隨訪獲得。
本研究共62例患者,5例患者術(shù)前活檢為Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,術(shù)后病理診斷為Ⅱ級(jí)軟骨肉瘤;5例患者術(shù)后病理診斷為Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,術(shù)前活檢有3例傾向良性的軟骨源性腫瘤,1例考慮軟骨瘤,1例考慮骨軟骨瘤。術(shù)前活檢和術(shù)后病理保持一致的有57例,占91.94%。
隨訪時(shí)間24~96個(gè)月,平均(48.07±21.22)個(gè)月,3例患者復(fù)發(fā)后失訪。隨訪期間,5例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括3例肺轉(zhuǎn)移,1例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例肩胛骨轉(zhuǎn)移。共2例患者死于肺轉(zhuǎn)移,5年生存率96.77%。其中,1例胸椎腫瘤患者,術(shù)前腫瘤壓迫脊髓導(dǎo)致截癱,采取邊緣切除,之后出現(xiàn)3次局部復(fù)發(fā),第2次復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤組織學(xué)級(jí)別升高,第3年死于肺轉(zhuǎn)移;另1例股骨腫瘤患者,術(shù)后第2年發(fā)現(xiàn)大腿腫物,至第6年來就診,穿刺證實(shí)腫瘤復(fù)發(fā),已失去手術(shù)機(jī)會(huì),第7年死于肺轉(zhuǎn)移。
至末次隨訪,62例患者中有15例確診復(fù)發(fā),占24.19%。術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)時(shí)間3~72個(gè)月,平均(17.81±9.77)個(gè)月。
MSTS評(píng)分局部切除組為(28.27±0.65)分,廣泛切除組為(25.68±1.45)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),局部切除后的功能明顯優(yōu)于廣泛切除。但是,術(shù)后5年無復(fù)發(fā)生存率,局部切除組為59.67%,廣泛切除組為90.32%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。
患者臨床特征及是否復(fù)發(fā)的單因素分析結(jié)果見表1。8例患者術(shù)前原始影像無法獲得,因此腫瘤最大直徑、Enneking分期、位置分類統(tǒng)計(jì)到54例患者。結(jié)果表明,是否復(fù)發(fā)兩組間在性別、年齡、部位、腫瘤直徑、Enneking分期等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但復(fù)發(fā)組手術(shù)廣泛切除的比率顯著低于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)
表1 臨床特征及是否復(fù)發(fā)的單因素分析
按照不同指標(biāo)分類的腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間及比較見表2。復(fù)發(fā)時(shí)間呈非正態(tài)分布,采用Mann-whitney U檢驗(yàn),結(jié)果表明,復(fù)發(fā)時(shí)間在不同性別、發(fā)病部位、腫瘤直徑、Enneking分期、位置分類中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但是,復(fù)發(fā)時(shí)間在不同年齡、手術(shù)方式中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),>40歲的復(fù)發(fā)時(shí)間比≤40歲的更晚,廣泛切除的復(fù)發(fā)時(shí)間比局部切除的更晚。
表2 不同指標(biāo)分類腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間(月,±s)與比較
表2 不同指標(biāo)分類腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間(月,±s)與比較
images/BZ_55_205_1406_619_1472.pngimages/BZ_55_1917_1406_2272_1472.pngimages/BZ_55_619_1406_1032_1472.pngimages/BZ_55_1032_1406_1445_1472.pngimages/BZ_55_1445_1406_1917_1472.png性別(例)11 0.176images/BZ_55_205_1538_619_1605.pngimages/BZ_55_619_1538_1032_1605.png男 images/BZ_55_1032_1538_1445_1605.pngimages/BZ_55_1445_1538_1917_1605.pngimages/BZ_55_1917_1538_2272_1605.png年齡(歲)0.030images/BZ_55_205_1671_619_1737.pngimages/BZ_55_619_1671_1032_1737.pngimages/BZ_55_1032_1671_1445_1737.pngimages/BZ_55_1445_1671_1917_1737.pngimages/BZ_55_1917_1671_2272_1737.png3 發(fā)病部位(例)0.557 10images/BZ_55_205_1804_619_1870.pngimages/BZ_55_619_1804_1032_1870.pngimages/BZ_55_1032_1804_1445_1870.pngimages/BZ_55_1445_1804_1917_1870.pngimages/BZ_55_1917_1804_2272_1870.pngimages/BZ_55_205_1937_619_2003.pngimages/BZ_55_619_1937_1032_2003.pngimages/BZ_55_1032_1937_1445_2003.pngimages/BZ_55_1445_1937_1917_2003.pngimages/BZ_55_1917_1937_2272_2003.pngimages/BZ_55_205_2069_619_2136.pngimages/BZ_55_619_2069_1032_2136.pngimages/BZ_55_1032_2069_1445_2136.pngimages/BZ_55_1445_2069_1917_2136.pngimages/BZ_55_1917_2069_2272_2136.pngimages/BZ_55_205_2202_619_2268.pngimages/BZ_55_619_2202_1032_2268.pngimages/BZ_55_1032_2202_1445_2268.pngimages/BZ_55_1445_2202_1917_2268.png1 6 5 images/BZ_55_1917_2202_2272_2268.pngimages/BZ_55_205_2335_619_2401.pngimages/BZ_55_619_2335_1032_2401.png≤40四肢組胸壁組>10ⅠB期廣泛外周型images/BZ_55_1032_2335_1445_2401.png5 5images/BZ_55_1445_2335_1917_2401.png13.00±9.69/12 6.50±2.12/5 18.67±26.38/10 18.00 14.75±13.15/8 17.25±12.37/12 39.33±30.35/34 16.75±13.05/12images/BZ_55_1917_2335_2272_2401.png
采用Kaplan-Meier法比較3類發(fā)病部位的兩種手術(shù)方式對無復(fù)發(fā)生存率的影響,結(jié)果表明,廣泛切除或局部切除對四肢組無復(fù)發(fā)生存率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)(圖3a)。但是,相較于局部切除,廣泛切除在中軸組(P=0.039)(圖3b)和胸壁組(P=0.025)(圖3c)可以獲得更高的無復(fù)發(fā)生存率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
圖3 兩種手術(shù)方式在三個(gè)發(fā)病部位的Kaplan-Meier無復(fù)發(fā)生存曲線 3a:四肢組兩種術(shù)式的無復(fù)發(fā)生存曲線,P=0.075 3b:中軸組兩種手術(shù)方式的無復(fù)發(fā)生存曲線,P=0.039 3c:胸壁組兩種術(shù)式的無復(fù)發(fā)生存曲線,P=0.025
采用Cox回歸進(jìn)行整體多因素分析,結(jié)果顯示,手術(shù)方式的 B=2.251,SE=0.808,HR(hazard ra?tio) =9.495,HR95%CI:1.947~46.311,P=0.005。表明手術(shù)方式是影響無復(fù)發(fā)生存率的獨(dú)立預(yù)后因素。
軟骨肉瘤是一種起源于軟骨組織的惡性腫瘤,大多數(shù)是Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí)很少被報(bào)道[14]。Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤的5年生存率為82%~99%,復(fù)發(fā)率為0%~26%,文獻(xiàn)報(bào)道稍有差異[2,6,7]。本研究中,5 年生存率為96.77%,復(fù)發(fā)率為24.19%,同既往報(bào)道相似。
在影響軟骨肉瘤預(yù)后的因素中,得到較多共識(shí)的有組織學(xué)級(jí)別、腫瘤部位、Enneking分期、手術(shù)方式等[1,12,15],但是治療Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤的手術(shù)方式還存在爭議。目前,越來越多研究提倡對中央型Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤采取囊內(nèi)刮除,并實(shí)施各種局部輔助治療,例如高速磨鉆、電刀燒灼、液氮、苯酚、乙醇、骨水泥等[2,8,9,16,17],可以降低復(fù)發(fā)率。兩項(xiàng) Meta 分析認(rèn)為對于四肢中央型Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤采取囊內(nèi)刮除后復(fù)發(fā)率不會(huì)升高,還可以獲得更好的功能[5,6]。一項(xiàng)Cochrane Library的Meta分析[18]則認(rèn)為,盡管越來越多文獻(xiàn)提倡對四肢Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤采取局部切除,但當(dāng)前證據(jù)級(jí)別還不能充分支持這種做法。
既往研究大都局限于四肢中央型腫瘤,而本研究還包括了外周型和其他部位的腫瘤。作者對62例各個(gè)部位的Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤患者進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)對發(fā)病于胸壁、骨盆和脊柱的患者,接受局部切除的腫瘤復(fù)發(fā)可能性更大,可能是因?yàn)閷@一類部位的局部侵襲性腫瘤來說,廣泛切除更容易將病變從體內(nèi)完全去除。通過進(jìn)一步分析,作者發(fā)現(xiàn)四肢的Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤是特殊的。在同時(shí)包括中央型和外周型腫瘤后,對于四肢Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,手術(shù)方式仍然不影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這可能是因?yàn)樗闹慕馄式Y(jié)構(gòu)相對簡單,局部切除也能將病變完全去除。
Meftah等[2]在針對四肢Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤的研究中發(fā)現(xiàn),局部切除之后復(fù)發(fā)的5例患者中的4例在術(shù)前存在軟組織侵犯;Campanacci等[16]認(rèn)為如果侵襲性在影像上表現(xiàn)得很明顯時(shí),應(yīng)當(dāng)采取廣泛切除。在本研究復(fù)發(fā)的10例四肢Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤中,有5例術(shù)前影像有軟組織侵犯。所以,盡管結(jié)果顯示局部切除或廣泛切除對四肢Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤的復(fù)發(fā)結(jié)局沒有顯著影響,但是對有軟組織侵犯的患者仍應(yīng)采取廣泛切除。
在包含更高級(jí)別軟骨肉瘤的研究中,脊柱和骨盆腫瘤患者有更高的復(fù)發(fā)率和死亡率[15]。在本研究中,發(fā)現(xiàn)腫瘤部位和復(fù)發(fā)沒有關(guān)系,同既往報(bào)道相似[1]。這可能因?yàn)棰窦?jí)軟骨肉瘤侵襲性較弱,即使位于脊柱和骨盆,也可切除較為徹底。也可能因?yàn)楸狙芯恐校怪[瘤病例較少,骨盆腫瘤則多位于容易手術(shù)的髂骨而不是髖臼,如果是這樣,則更說明完全去除腫瘤的重要性。
本研究的局限性:首先,本研究是回顧性研究;其次,Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤發(fā)病率低,本研究病例數(shù)量較少,更深入的亞組分析無法進(jìn)行;最后,這種生長相對緩慢的腫瘤可能需要更長隨訪時(shí)間。
對胸壁、骨盆和脊柱的Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,應(yīng)采取廣泛切除來減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對四肢的Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤,局部切除不增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),還可以獲得更好的功能,但是應(yīng)該謹(jǐn)慎地選擇影像學(xué)上沒有明顯侵襲性的病例。腫瘤位置不影響Ⅰ級(jí)軟骨肉瘤的無復(fù)發(fā)生存率,中軸腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不顯著高于四肢。