單孔腹腔鏡巨大卵巢囊腫療效分析

莫金鳳

（佛山市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528000）

0 引言

卵巢囊腫在育齡婦女中極為常見，發(fā)病率可達(dá)7%以上，對(duì)于患者而言，早期診治的意義重大[1]。巨大卵巢囊腫指的是直徑在10 cm以上的卵巢囊腫，以往多采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，但對(duì)于巨大卵巢囊腫療效不甚理想，可產(chǎn)生較多并發(fā)癥，不利于患者的預(yù)后康復(fù)[2-3]。單孔腹腔鏡囊腫切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)較為明顯，其切口美觀，且取標(biāo)本更為便利，與開腹手術(shù)相比，患者與外科醫(yī)師都更加青睞前者[4-5]。本研究結(jié)合佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2017年11月至2020年11月收治的直徑≥20 cm的巨大卵巢囊腫患者分組運(yùn)用傳統(tǒng)開腹卵巢囊腫剝除術(shù)、單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)進(jìn)行治療，就兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、安全性指標(biāo)、疼痛程度評(píng)價(jià)指標(biāo)等進(jìn)行觀察，從而對(duì)其療效作進(jìn)一步探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取佛山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2017年11月至2020年11月收治的直徑≥20 cm的巨大卵巢囊腫患者34例作為實(shí)驗(yàn)樣本，運(yùn)用雙盲法進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組17例患者運(yùn)用傳統(tǒng)開腹卵巢囊腫剝除術(shù)進(jìn)行治療，觀察組17例患者運(yùn)用單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)治療方案。對(duì)照組年齡21～57歲，平均（36.59±15.21）歲，體質(zhì)量20.2～37.6 kg/m2，平均（25.76±4.18）kg/m2，腫瘤標(biāo)志物CA125為21.4～37.1 U/mL，平均（26.43±3.90）U/mL。觀察組年齡22～58歲，平均（36.34±15.08）歲，體質(zhì)量20.3～38.1 kg/m2，平均（26.14±4.45）kg/m2，腫瘤標(biāo)志物CA125為21.5～37.3 U/mL，平均（26.82±4.19）U/mL。將兩組患者的年齡、體質(zhì)量、腫瘤標(biāo)志物等具體臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，組間未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，二者具有均衡性對(duì)比前提。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過超聲、CT、MRI等檢測(cè)，結(jié)果顯示盆腹腔巨大卵巢囊腫，直徑在2 cm及以上，囊內(nèi)以液性暗區(qū)為主，未見囊內(nèi)混合性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)、腹水、腫大的淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)?；颊咴谘芯抗ぷ鏖_展前俱已自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肺、腎、心功能障礙的患者，存在神經(jīng)系統(tǒng)功能性缺陷患者，臍疝的患者，具有手術(shù)禁忌證的患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法。觀察組17例患者應(yīng)用單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)方案，為患者實(shí)施全身麻醉后，協(xié)助其仰臥，經(jīng)常規(guī)鋪無菌巾，然后經(jīng)臍孔正中做一長(zhǎng)約2 cm的縱切口，將皮膚切開后，采用2把皮鉗自臍窩2側(cè)提起腹壁，進(jìn)入腹腔，將切口保護(hù)套置入，觀察切口下方腫物表面質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)或乳頭狀凸起。安裝PROT后將腹腔鏡置入，對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查無明顯腹水或轉(zhuǎn)移灶。將腹腔鏡及PROT取出，用4號(hào)絲線于切口處的囊腫表面做一直徑約2 cm的荷包，提起絲線，用紗布圍墊荷包周圍，采用細(xì)針頭將吸引器連接后，抽吸出囊液減壓。抽緊絲線結(jié)扎荷包，由助手使用組織鉗在穿刺口2側(cè)將囊腫壁向上向外牽拉，將囊腫牽拉至臍部切口外，注意防止液體外漏。平行卵巢縱軸，距離卵巢門約5 cm處做一電凝帶，完整剝離囊腫，剩余卵巢組織采用3號(hào)薇喬線連續(xù)縫合，確認(rèn)無出血后再將其還納入腹腔，自制操作入路通道，將切口保護(hù)套連接無菌手套，以1、3、5手指分別置入相應(yīng)Troca，通過氣腹機(jī)將CO2充氣，建立氣腹，并維持壓力在13 mmHg左右，對(duì)于盆腔內(nèi)的情況進(jìn)行觀察，同時(shí)剖視標(biāo)本，檢查囊內(nèi)容物及囊壁光滑與否，必要時(shí)將切除物送冰凍病理，采用0.9%生理鹽水提前加溫反復(fù)沖洗腹腔，之后吸將沖洗液，常規(guī)放置引流管，最后關(guān)腹。對(duì)照組17例患者應(yīng)用傳統(tǒng)開腹卵巢囊腫剝除術(shù)方案，首先行氣管插管全身麻醉，待麻醉起效后在患者下腹臍恥間正中部位行一個(gè)長(zhǎng)度10～15 cm的切口，依次打開皮膚、皮下組織、腹膜，再對(duì)盆腔通過生理鹽水沖洗，之后在卵巢表面運(yùn)用荷包縫合方式，于中心部位行切口，將囊液吸出，待囊腫體積縮小后將囊腫剝除，進(jìn)行剩余卵巢縫合，再次沖洗盆腔，最后關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)。對(duì)于兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行觀察，另外記錄其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，常見術(shù)后并發(fā)癥包括腹壁血管損傷、感染、切口愈合不良等。運(yùn)用視覺模擬評(píng)分表對(duì)于兩組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高，反映患者的疼痛程度越高。通過以上觀察指標(biāo)的對(duì)比綜合反映兩組患者的治療效果。

1.4 數(shù)據(jù)處理。利用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究記錄的指標(biāo)數(shù)據(jù)予以嚴(yán)謹(jǐn)處理并分析，計(jì)量資料（4項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛程度評(píng)價(jià)）經(jīng)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表達(dá)，以t值驗(yàn)證組間比較，計(jì)數(shù)資料（術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況）經(jīng)例數(shù)（%）表示，以χ2值驗(yàn)證組間比較，P＜0.05，明確組間的數(shù)據(jù)比較符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者4項(xiàng)臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比。表1數(shù)據(jù)可見，觀察組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，且術(shù)中出血量低于對(duì)照組，組間的數(shù)據(jù)比較符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者4項(xiàng)臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（±s）

表1 兩組患者4項(xiàng)臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（±s）

分組 例數(shù) 手術(shù)用時(shí)(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后首次排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 17 81.56±13.96 57.25±5.86 25.34±2.88 8.51±1.34觀察組 17 69.11±12.67 31.87±5.09 18.96±2.09 5.04±0.78 t - 2.723 13.482 7.392 9.228 P - 0.010 0.001 0.001 0.001

2.2 記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。表2數(shù)據(jù)可見，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%低于對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率35.30%，組間的數(shù)據(jù)比較符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.3 記錄兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛程度評(píng)價(jià)。表3數(shù)據(jù)可見，觀察組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h的疼痛程度評(píng)價(jià)分值均低于對(duì)照組患者，組間的數(shù)據(jù)比較符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 記錄兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛程度評(píng)價(jià)（±s）

表3 記錄兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的疼痛程度評(píng)價(jià)（±s）

分組 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h對(duì)照組 17 2.79±0.92 3.75±1.27 4.89±1.64 3.13±0.29觀察組 17 1.16±0.51 2.42±0.89 3.06±1.18 1.24±0.15 t - 6.389 3.536 3.735 23.868 P - 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

卵巢囊腫作為一種常見高發(fā)的女性腫瘤，也是女性生殖系統(tǒng)的多發(fā)性疾病，對(duì)其生活質(zhì)量、生命安全均帶來嚴(yán)重影響[6]。卵巢是為女性提供卵子的生殖器官，它可對(duì)性激素分泌、新陳代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌起到調(diào)節(jié)的作用，一旦發(fā)生卵巢囊腫，未采取及時(shí)有效的治療方式，極易由良性轉(zhuǎn)為惡性，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命。通常情況下，巨大良性卵巢囊腫可經(jīng)超聲檢查，如患者囊腔中混合存在低回聲、高回聲、邊界不規(guī)則、輪廓不清或突起的實(shí)質(zhì)區(qū)則可判定為惡性囊腫。

臨床一般采用手術(shù)切除的治療方式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)剝除囊腫，具有較高的術(shù)后并發(fā)癥，直接影響患者的預(yù)后。卵巢巨大囊腫行傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)往往會(huì)受到操作空間的限制，大直徑囊腫與惡性腫瘤疾病存在密切關(guān)聯(lián)，而手術(shù)過程中的惡性腫瘤一旦破裂會(huì)大大降低患者的遠(yuǎn)期生存率，同時(shí)囊腫內(nèi)容物外溢也極易導(dǎo)致腹膜炎、黏連，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)不孕。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來已呈現(xiàn)日益成熟趨勢(shì)，腹腔鏡手術(shù)已成為廣大患者的首選。對(duì)于卵巢巨大囊腫在臨床一直以來被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證，主要原因體現(xiàn)在以下方面：一是盆腹腔空間有限，巨大囊腫占據(jù)整個(gè)盆腔，而腹腔鏡下手術(shù)視野難以充分暴露，加之操作空間的缺乏；二是囊腫巨大，在剔除囊腫時(shí)難以避免會(huì)存在囊腫液外漏的風(fēng)險(xiǎn)，而且因盲穿所腹針而誤穿入囊腫也可引發(fā)囊液外漏。而對(duì)于腫瘤性無法正確判斷時(shí)，囊液的外漏極易引發(fā)腫瘤的擴(kuò)散與繁殖，進(jìn)一步增加了化學(xué)性腹膜炎、腹腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)；三是囊腫太大難以剔除，術(shù)中出血量大帶來較大的損傷，縫合難度增加，加之電損傷直接影響患者術(shù)后卵巢功能的恢復(fù)，解決以上難點(diǎn)是治療卵巢巨大囊腫的關(guān)鍵所在。腹腔鏡下行穿刺可大大提升其準(zhǔn)確性，不但可減少手術(shù)時(shí)間，并且通過腹腔鏡全面觀察與評(píng)估卵巢囊腫情況，具有更為開闊、清晰的手術(shù)視野，在實(shí)施手術(shù)過程中醫(yī)生可更準(zhǔn)確的定位，觀察病灶大小，再制定個(gè)性化囊腫剝除手術(shù)方案，最大程度減少創(chuàng)傷區(qū)域。有文獻(xiàn)指出，經(jīng)臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)的切口長(zhǎng)度一般在20 mm左右，并通過臍部單一切口入路，可將臍部皮褶覆蓋切口，患者體表不會(huì)存在明顯的手術(shù)瘢痕美觀度明顯提升。

根據(jù)卵巢游離端與高活動(dòng)度這一解剖學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于巨大良性卵巢囊腫患者開展自制入路通道單孔腹腔鏡手術(shù)，不僅可保持腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)，還可明顯降低手術(shù)的難度。整個(gè)手術(shù)過程采用內(nèi)窺鏡監(jiān)視，將卵巢囊腫提拉至切口部位，再將手術(shù)孔擴(kuò)大把部分卵巢囊壁拉出腹壁，然后經(jīng)穿刺對(duì)囊液行抽吸操作，直到取出整個(gè)囊腫或?qū)⑵渫耆珓冸x出腹壁，如此操作能夠有效預(yù)防囊腫內(nèi)容物污染或溢出盆腔、腹腔。于腹壁外直視條件下將囊腫摘除，最后整形、縫合正常卵巢組織并止血，有效避免因過度剝離囊壁、電凝止血而損傷正常的卵巢組織，有助于患側(cè)卵巢的功能恢復(fù)。然而值得一提的是，單孔腹腔鏡手術(shù)也存在一定的局限性，手術(shù)期間所有器械均從一個(gè)切口進(jìn)入腹腔，無傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的“操作三角”，手術(shù)的精準(zhǔn)度有所降低，同時(shí)鏡頭在腹腔中會(huì)與手術(shù)器械互相干擾，不利于畫面的穩(wěn)定與立體感，操作難度進(jìn)一步增加?；颊咦訉m內(nèi)膜多伴有異位情況、盆腔組織粘連情況，加之單孔腹腔鏡本身的操作局限，因此對(duì)于盆腔存在嚴(yán)重粘連表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎考慮是否使用單孔腹腔鏡手術(shù)。

研究結(jié)果提示，觀察組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，且術(shù)中出血量低于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%低于對(duì)照組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率35.30%，觀察組患者術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h的疼痛程度評(píng)價(jià)分值均低于對(duì)照組患者，組間的數(shù)據(jù)比較符合統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，單孔腹腔鏡應(yīng)用于巨大卵巢囊腫療效確切，它不但克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的局限性，而且并發(fā)癥率較低，安全性高，然而在實(shí)際操作時(shí)，仍需考慮患者的實(shí)際病情進(jìn)行合理選擇。