慢性腎功能不全患者的臨床合理用藥分析

萬明

（廣西河池市南丹縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 河池 547200）

0 引言

慢性腎功能不全已經(jīng)成為目前臨床中十分常見的病癥類型[1]。隨著我國人口老齡化問題的愈演愈烈，老年人成為慢性病的主要發(fā)病人群，由此導(dǎo)致住院患者中合并慢性腎功能不全的患者數(shù)量隨之增加[2]。腎臟為人體中藥物殘余成分、代謝廢棄物排泄的重要器官組織，使得慢性腎功能不全患者成為臨床用藥的高危人群，在用藥上往往有著更高的要求和限制[3]。此種背景下本研究圍繞我院藥劑科出具的慢性腎功能不全患者用藥處方展開分析，評價臨床用藥合理性，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院藥劑科2020年1月至2021年6月出具的112張慢性腎功能不全患者用藥處方為研究對象，其中男80例，女38例；年齡35～86歲，平均（62.34±10.56）歲；住院時間：10～125 d，平均住院時間（25.24±5.36）d；慢性腎功能不全分期：二期38例、三期55例、四期13例、五期6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球濾過率＜60 mL/min·1.73m2；②均為研究時間段內(nèi)出具的用藥處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)治的慢性腎功能不全患者；②合并終末期惡性腫瘤，患者和/或家屬放棄治療。

1.2 方法。收集到112例慢性腎功能不全患者用藥處方后由我科室具有豐富工作經(jīng)驗的藥師對處方中藥物使用的合理性進行評價。

1.3 觀察指標(biāo)。選取不合理用藥處方占比、不合理用藥種類及占比、不合理用藥的問題表現(xiàn)及占比為觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較以χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性腎功能不全患者臨床用藥合理性調(diào)查。112張慢性腎功能不全患者用藥處方中不合理用藥的處方占比30.36%（34/112）。

2.2 慢性腎功能不全患者不合理用藥種類及占比比較。不合理用藥種類中抗菌藥物的占比顯著大于消化系統(tǒng)藥物、心血管類藥物、營養(yǎng)藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、泌尿系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物的占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其他種類藥物的占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 慢性腎功能不全患者不合理用藥種類及占比比較（n=34）

2.3 慢性腎功能不全患者不合理用藥的問題表現(xiàn)及占比比較。不合理用藥的問題表現(xiàn)以給藥劑量不當(dāng)、藥物選擇不當(dāng)、給藥間隔不當(dāng)、重復(fù)給藥為主，占比間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但均大于藥物相互作用的占比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 慢性腎功能不全患者不合理用藥的問題表現(xiàn)及占比比較（n=34）

3 討論

慢性腎功能不全具有病程時間長、病情復(fù)雜、治療周期長的特點，在用藥治療期間有著諸多的注意事項，并且給藥劑量需要根據(jù)患者腎功能變化而動態(tài)調(diào)整[4]。王利杰等[5]發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全患者不合理用藥比率達30.69%，表明當(dāng)前慢性腎功能不全患者不合理用藥問題較為突出。本研究中112張慢性腎功能不全患者用藥處方中不合理用藥的處方占比30.36%（34/112），所得結(jié)果與已有研究數(shù)值相近。不合理用藥種類以抗菌藥物為主，占比50.00%，其次為消化系統(tǒng)藥物、心血管類藥物、營養(yǎng)藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、泌尿系統(tǒng)藥物、血液系統(tǒng)藥物?？偨Y(jié)原因在于慢性腎功能不全具有起病隱匿的特點，發(fā)病早期缺乏特異性癥狀表現(xiàn)，隨著病程時間的延長免疫功能隨之下降，使其感染風(fēng)險較高，而使用抗菌藥物成為臨床應(yīng)對感染的常用手段[6-7]。其余藥物盡管得到了一定的應(yīng)用，但并非每個患者均需要使用，故不合理用藥頻率較低。

不合理用藥表現(xiàn)上包括給藥劑量不當(dāng)、藥物選擇不當(dāng)、給藥間隔不當(dāng)、重復(fù)給藥、藥物相互作用、無適應(yīng)證給藥6種，具體如下：

（1）給藥劑量不當(dāng)。以慢性腎功能不全五期患者為例，此類患者腎功能基本喪失，加之并發(fā)的腹膜炎、胸腔積液導(dǎo)致體內(nèi)存在嚴重的炎癥反應(yīng)。針對此種情況臨床多采取抗菌藥物抗感染處理，注射用鹽酸萬古霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084269）的給藥劑量為0.5 g/次，1次/d，但由于藥物殘余成分無法通過腎臟排除，由此誘發(fā)給藥劑量過大、藥物殘余成分蓄積問題。

（2）藥物選擇不當(dāng)。以慢性腎功能不全四期合并2型糖尿病患者為例，二甲雙胍（北京協(xié)和藥廠，國藥準(zhǔn)字H20103017）為2型糖尿病患者常用的降糖藥物，具有血糖控制平穩(wěn)、不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢。然而，該藥物90%是以原形的方式由患者尿液中排出。此類患者的腎功能損傷嚴重，使得二甲雙胍難以通過腎臟完全排出，由此導(dǎo)致腎功能負荷隨之提高，甚至還會引起藥物殘余成分的蓄積，引起乳酸酸中毒，加大患者死亡風(fēng)險。

（3）給藥間隔不當(dāng)。對于已經(jīng)合并泌尿系統(tǒng)感染的患者臨床多采取靜脈滴注美羅培南（北大醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093263）500 mg/次、3次/d以實現(xiàn)徹底治愈的目的。然而，藥動學(xué)發(fā)現(xiàn)美羅品安98%是以原形、非活性代謝產(chǎn)物的形式由患者尿液排出體外，在正常生理狀態(tài)下的消除半衰期為1 h，而在慢性腎功能不全五期患者中消除半衰期則大幅延長至6～8 h，此時按照說明書給藥頻率給藥勢必會引起給藥間隔不當(dāng)問題。

（4）重復(fù)給藥。誘發(fā)慢性腎功能不全的病因眾多，其中糖尿病較為常見，隨著糖尿病病程時間的延長患者普遍存在著末梢神經(jīng)病變、中樞性神經(jīng)病變等。對于此類患者臨床多給予甲鈷胺（江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20045424）、多維元素分散片（浙江圣博康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070273）營養(yǎng)神經(jīng)，遏制病情的進一步惡化。然而，以上兩種藥物均含有維生素B12，同時使用將會因重復(fù)給藥而導(dǎo)致血藥濃度過高。

（5）藥物相互作用。合并肺部感染時采取的處置方案為口服他克莫司膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083039）以及靜脈注射伏立康唑（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20064493）。然而，伏立康唑注射液為細胞色素P450 3A4酶抑制劑，與他克莫司膠囊具有相互作用，導(dǎo)致前者血藥濃度急劇升高，加大毒性反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，我院收治的慢性腎功能不全患者臨床用藥合理性欠佳。