PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折的效果及臨床預(yù)后分析

張煌煌

由于老年群體雖年齡增長骨質(zhì)出現(xiàn)流失，骨強度、骨密度下降，在摔倒、跌倒時易發(fā)生骨折[1]。其中股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型，屬于股骨近端骨折中最為常見的骨折類型[2]。對于此類骨折的治療，手術(shù)治療為首選方案，其中固定方式主要采用內(nèi)固定方式，而內(nèi)固定則主要是采用PFNA、DHS兩種固定方案[3]。臨床上兩種固定方案的應(yīng)用均較為常見，但在選擇時存在一定爭議。相關(guān)研究稱DHS是一種專為股骨粗隆間固定定制的固定物，其技術(shù)應(yīng)用成熟，操作簡單，能夠為復(fù)位固定股骨粗隆間骨折提供足夠的支撐[4]。但也有臨床報道顯示，對于不穩(wěn)定尤其是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)存在粉碎、缺損的骨折患者，采用DHS進行固定有失敗的風(fēng)險[5]。PFNA是一種新型髓內(nèi)固定方案，其優(yōu)勢是杠桿力臂短，抗剪切力作用強，具有固定穩(wěn)定性好，符合人體工程力學(xué)的優(yōu)點[6]。本次研究對兩種內(nèi)固定方式的臨床應(yīng)用情況進行對比，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2015年4月-2019年4月收治的老年性股骨粗隆間骨折86例，納入標準：（1）完善X線、CT等影像學(xué)診斷，符合股骨粗隆間的骨折標準；（2）擬行手術(shù)治療。排除標準：（1）合并全身性疾?。唬?）惡性腫瘤患；（3）多發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨折；（4）心肝腎等功能障礙；（5）術(shù)后隨訪期間失聯(lián)、脫落。以抽簽法將其隨機分成兩組，各43例。其中對照組：男16例，女27例；年齡60～84歲，平均（70.36±4.83）歲；骨折原因：摔倒跌倒35例，交通事故6例，其他2例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型21例。觀察組：男14例，女29例；年齡60～86歲，平均（71.06±4.90）歲；骨折原因：摔倒跌倒34例，交通事故5例，其他4例；Evans-Jensen分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型19例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者自愿同意參與研究，簽署知情同意書；倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用DHS固定治療，手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下完成，取平臥位，將患者健肢外展。手術(shù)時在患者股骨大粗隆肩部作切口，切口直至股骨上段，通常在13～15 cm，以切口暴露股骨大粗隆及股骨上端，行切開復(fù)位。然后在X線的引導(dǎo)下置入拉力螺釘導(dǎo)針，三聯(lián)鉆骨髓，依據(jù)患者實際情況，選擇長度適宜的拉力螺釘和配套鋼板，固定牢固后，沖洗切口及術(shù)區(qū)，完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組 采用PFNA固定治療，手術(shù)在全麻或椎管內(nèi)麻醉下完成，患者取仰臥位，在C臂的引導(dǎo)下對患者進行骨折復(fù)位治療，保持患者與軀干正常的生理曲度，在完成復(fù)位后。于股骨大粗隆頂端上方作縱形切口，使大粗隆頂點位于切口中央或稍微偏向前外側(cè)，長度為4～5 cm，在X線引導(dǎo)下插入導(dǎo)針并確認導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，順著導(dǎo)針并使用鉆擴大成型股骨近端，沿著導(dǎo)針將PFNA主釘插入髓腔內(nèi)。使用瞄準器向股骨頸打入導(dǎo)針，在X線透視下調(diào)整導(dǎo)針位置（正位：使其處于股骨頸中軸線或偏下；側(cè)位：位于股骨頸中心區(qū)），測量螺旋刀片的長度，完成擴孔，擊打螺旋刀片至深處，固定好遠端鎖螺釘并擰入主釘尾帽。確定固定效果，沖洗患者切口及周邊，無異常后結(jié)束手術(shù)，縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間。（2）以髖關(guān)節(jié)Harris評分對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行評價，該量表包括疼痛、功能、畸形、活動度3個方面，得分越高表明患者的髖關(guān)節(jié)功能越理想。（3）記錄對比患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括髖內(nèi)翻、螺釘切割或穿出股骨頭、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0對資料進行分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況對比

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)基本情況對比 （±s）

表1 兩組患者手術(shù)基本情況對比 （±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）骨折愈合時間（周）觀察組（n=43） 66.23±14.32 102.15±21.36 14.36±2.48對照組（n=43） 75.69±15.18 123.48±20.69 16.13±3.47 t值 2.973 4.692 2.721 P值 0.004 0.000 0.008

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分對比

觀察組術(shù)后3、6、12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分對比 [分，（±s）]

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris評分對比 [分，（±s）]

組別 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組（n=43） 56.15±9.47 65.91±9.12 75.76±7.48對照組（n=43） 50.06±10.69 60.72±10.64 70.63±8.45 t值 2.796 2.429 2.981 P值 0.006 0.017 0.004

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組術(shù)后髖內(nèi)翻、螺釘切割或穿出股骨頭、感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 例（%）

3 討論

采用手術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折目前已成為臨床的共識，而基于老年患者的生理特點，在手術(shù)上應(yīng)選擇手術(shù)時間短、暴露少、創(chuàng)傷小的術(shù)式[7]。最具代表性的是DHS和PFNA兩類，其中DHS是一種技術(shù)成熟的固定方案，能夠為股骨粗隆間骨折的固定提供強有力支撐[8]。由于該方案應(yīng)用技術(shù)成熟，操作簡單，目前廣泛地應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療中。但金楓等[9]指出DHS治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，有20%～30%的失敗率，術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻的風(fēng)險也較大；而在孫偉光的報道稱[10]，DHS不適合不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者使用，采用DHS術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動、鋼板斷裂、愈合不良的風(fēng)險較大。

PFNA是近年出現(xiàn)的一種新型髓內(nèi)固定方案，相較于DHS的穩(wěn)定性更佳。PFNA采用防旋螺釘設(shè)計，能極大提高固定效果，增強抗壓、抗剪切力、防旋的作用，并在主釘采用特殊凹槽設(shè)計，能降低應(yīng)力集中而導(dǎo)致再骨折的風(fēng)險[11]。PFNA適用于老年尤其是合并骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折患者，相較于PFN的固定系統(tǒng)保留了其優(yōu)點，改進了受力情況，并采用單枚螺旋刀，使骨質(zhì)在進針前得到擠壓，最大程度減少骨質(zhì)的損傷，有助于患者的術(shù)后康復(fù)[12]。在手術(shù)操作上，PFNA采用股骨大粗隆頂點進針，并且無須擴孔，其手術(shù)操作更為簡單，有效改善患者的暴露情況，使術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險降低。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)后骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，說明相較于DHS，采用PFNA更有助于患者的骨折愈合。并且觀察組患者術(shù)后3、6、12個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分高于對照組（P＜0.05），還提示PFNA固定有利于患者關(guān)節(jié)功能的重建和恢復(fù)。而觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明采用PFNA還能降低手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折，其優(yōu)勢是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后骨折愈合快，并且能促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，使手術(shù)并發(fā)癥降低。