NBAS-APS疼痛管理模式對改善分娩結(jié)局的效果評價(jià)

胡曉靜，劉瑩，趙娟，沈鶯

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院 產(chǎn)房，上海 200030)

分娩疼痛是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷最劇烈的疼痛[1]。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛不僅為產(chǎn)婦提供了無痛、舒適化醫(yī)療，還可以降低剖宮產(chǎn)率、保障母嬰安全[2]。我國分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施目前局限于婦產(chǎn)?？漆t(yī)院[2]。為此，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》[2]，其中提到建立更加規(guī)范化的產(chǎn)時疼痛管理模式是分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。目前，得到廣泛認(rèn)可的急性疼痛管理模式有兩種：(1)以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的急性疼痛服務(wù)模式(anesthesiologist-based acute pain service，AB-APS),由麻醉醫(yī)師提供鎮(zhèn)痛服務(wù)[4]，效果雖確切，但由于麻醉醫(yī)師人員緊缺，僅少部分患者能受益于此模式[5]；(2)以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)模式(nurse-based,anesthesiologist-supervised acute pain service,NBAS-APS)，該模式可充分發(fā)揮護(hù)士的作用[5]，有效減輕術(shù)后患者的疼痛程度[5]。本研究旨在了解分娩時NBAS-APS模式的應(yīng)用效果，以期為建立和推廣高效的產(chǎn)時疼痛管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2018年3-4月在某三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院分娩的產(chǎn)婦500例為對照組，2019年3-4月分娩的產(chǎn)婦500例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：20～35歲初產(chǎn)婦；接受規(guī)律產(chǎn)檢；有自然分娩及分娩鎮(zhèn)痛意愿；足月單胎、頭位；神志清醒，并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有剖宮產(chǎn)指征；有硬膜外麻醉禁忌證；不愿參加本研究。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周及孕次等一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有產(chǎn)婦對本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)AB-APS模式管理，即麻醉醫(yī)生主導(dǎo)，助產(chǎn)士執(zhí)行醫(yī)囑的產(chǎn)時疼痛管理模式。產(chǎn)婦在孕期及入院后接受非藥物鎮(zhèn)痛的指導(dǎo)，在新產(chǎn)程宮口擴(kuò)張至4 cm以前，均采用非藥物鎮(zhèn)痛措施；宮口擴(kuò)張至4 cm后，由麻醉醫(yī)生實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛后臥床休息，由助產(chǎn)士負(fù)責(zé)生命體征觀察，出現(xiàn)異常情況呼叫麻醉醫(yī)生到場處理，在產(chǎn)婦宮口開全后遵醫(yī)囑暫停產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)給藥。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

1.2.2 觀察組 建立并實(shí)施NBAS-APS模式。

1.2.2.1 建立NBAS-APS小組 成立以助產(chǎn)士為主體、以麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的NBAS-APS團(tuán)隊(duì)，由產(chǎn)房護(hù)士長擔(dān)任組長，接受系統(tǒng)分娩鎮(zhèn)痛培訓(xùn)的3名助產(chǎn)士為副組長，6名麻醉科主治醫(yī)生及19名疼痛護(hù)理小組成員(其中助產(chǎn)士6名，產(chǎn)科病房護(hù)士10名，孕婦學(xué)校老師3名)為組員。小組成員主要負(fù)責(zé)疼痛評估、培訓(xùn)教育、急性疼痛診療與護(hù)理干預(yù)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等。

1.2.2.2 對NBAS-APS組員進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn) 采用PPT講座、現(xiàn)場示范、情景模擬等方法對組員進(jìn)行疼痛知識培訓(xùn)。內(nèi)容包括：疼痛的定義、分類；三個產(chǎn)程中分娩痛的病理生理特點(diǎn)；視覺模擬評分法(visual analog scale，VAS)疼痛評估及記錄；多模式鎮(zhèn)痛的方法；鎮(zhèn)痛泵的使用和異常識別；藥物鎮(zhèn)痛的時機(jī)選擇及相關(guān)并發(fā)癥；椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛的常見并發(fā)癥及其處理、患者的疼痛知識教育。

1.2.2.3 NBAS-APS模式的實(shí)施 (1)孕期：孕婦學(xué)校老師向孕婦講授非藥物鎮(zhèn)痛方法，增設(shè)鎮(zhèn)痛分娩與麻醉課程。(2)入院后：病房護(hù)士宣教三個產(chǎn)程及特點(diǎn)，結(jié)合疼痛評估采取非藥物鎮(zhèn)痛方法，并介紹分娩的流程，使孕婦對分娩做好充足的心理準(zhǔn)備。(3)第一產(chǎn)程：在宮口擴(kuò)張3 cm時進(jìn)入產(chǎn)房，由助產(chǎn)士實(shí)施疼痛評估。根據(jù)產(chǎn)婦疼痛程度和表現(xiàn)，在潛伏期以非藥物鎮(zhèn)痛指導(dǎo)為主，如實(shí)施自由體位、使用分娩球、呼吸技巧、熱敷包等措施；當(dāng)疼痛評分>3分時，通知麻醉醫(yī)師并協(xié)助實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。(4)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛，配置和安放產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛泵，及時處理助產(chǎn)士反饋的鎮(zhèn)痛不全、藥物不良反應(yīng)問題。助產(chǎn)士負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛操作后的監(jiān)測和評估，半小時內(nèi)每5分鐘記錄一次生命體征，持續(xù)胎心監(jiān)測，半小時后改為每小時記錄一次；強(qiáng)化分娩鎮(zhèn)痛的知識宣教，PCA指導(dǎo)的使用，期間如產(chǎn)婦疼痛加劇呼叫麻醉醫(yī)生處理。助產(chǎn)士鼓勵鎮(zhèn)痛后繼續(xù)嘗試自由體位，并處理PCA堵管等異常。(5)第二、三產(chǎn)程：根據(jù)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后的疼痛程度，對后期效果欠佳的產(chǎn)婦分配高年資助產(chǎn)士進(jìn)行第二產(chǎn)程的指導(dǎo)和助產(chǎn)，不予暫停PCA的持續(xù)輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo) (1)分娩鎮(zhèn)痛前及分娩鎮(zhèn)痛后1 h疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) ，將疼痛程度用0～10進(jìn)行分級，0分代表無痛，10分代表最痛。(2)藥物鎮(zhèn)痛持續(xù)時長：開始椎管內(nèi)置管至分娩后拔除。(3)分娩鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括過敏反應(yīng)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、尿潴留、麻醉后疼痛、神經(jīng)損傷等。

1.3.2 次要指標(biāo) (1)產(chǎn)程時長：產(chǎn)程的劃分按照《婦產(chǎn)科學(xué)(第九版)》[7]分為三個產(chǎn)程，其中第一產(chǎn)程為正式臨產(chǎn)到宮口開全(10 cm)；第二產(chǎn)程為宮口開全至胎兒娩出；第三產(chǎn)程為胎盤娩出期。(2)分娩方式：陰道分娩和剖宮產(chǎn)。(3)會陰切開率：采用限制性會陰切開，當(dāng)出現(xiàn)胎兒過大或會陰過緊等會陰撕裂不可避免者予以會陰切開。(4)會陰裂傷程度：按照2015年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG)[8]標(biāo)準(zhǔn)分為4度，即Ⅰ度，會陰部皮膚和(或)陰道黏膜損傷；Ⅱ度，伴有會陰部肌肉損傷、但未傷及肛門括約??；Ⅲ度，損傷累及肛門括約??；Ⅳ度，肛門內(nèi)外括約肌均受損并累及直腸黏膜。

1.4 資料收集 設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)收集表，主要指標(biāo)由負(fù)責(zé)產(chǎn)程觀察及接產(chǎn)的組員在產(chǎn)時記錄，次要指標(biāo)提取自醫(yī)院信息系統(tǒng)中的產(chǎn)時總結(jié)記錄，在產(chǎn)后統(tǒng)一導(dǎo)出。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果的比較 觀察組產(chǎn)婦藥物鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于對照組(P<0.05)；兩組分娩鎮(zhèn)痛前后的疼痛評分和不良反應(yīng)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果的比較

2.2 兩組產(chǎn)時及分娩結(jié)局指標(biāo)的比較 第一產(chǎn)程與總產(chǎn)程時長、會陰裂傷程度及會陰切開率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)時及分娩結(jié)局指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 NBAS-APS模式對產(chǎn)時分娩疼痛管理效果的評價(jià) 傳統(tǒng)AB-APS以在鎮(zhèn)痛領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生為基礎(chǔ)，可為患者提供高效的鎮(zhèn)痛服務(wù)，但由于麻醉醫(yī)師緊缺、傳統(tǒng)觀念等，限制了藥物分娩鎮(zhèn)痛的普及[2]。本研究中構(gòu)建的產(chǎn)時NBAS-APS是以產(chǎn)婦為中心，由多學(xué)科學(xué)專業(yè)人員組成的疼痛管理團(tuán)隊(duì)，通過團(tuán)隊(duì)成員的評估、指導(dǎo)、觀察，在待產(chǎn)、分娩中實(shí)施各種針對性鎮(zhèn)痛措施，增加藥物鎮(zhèn)痛時長，改善產(chǎn)婦分娩體驗(yàn)。本研究中兩組在實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛前后1 h的疼痛程度改善效果無差異，分析原因可能是評分的時間窗較短。在分娩鎮(zhèn)痛并發(fā)癥管理方面，接受疼痛管理培訓(xùn)的護(hù)士能夠更加勝任藥物鎮(zhèn)痛的實(shí)施和觀察，在麻醉醫(yī)師無法及時到場處置的情況下進(jìn)行評估和早期處理。這也驗(yàn)證了由護(hù)理人員主導(dǎo)的疼痛管理模式能夠發(fā)揮一定作用，達(dá)到有效控制分娩疼痛的目的。同時，NBAS-APS的實(shí)施能使與鎮(zhèn)痛管理相關(guān)的人力、物力、技術(shù)、時間等要素有機(jī)結(jié)合，提高疼痛控制的效果和工作效率，克服了麻醉醫(yī)師工作量和積極性不高的缺點(diǎn)[9]，為目前?？萍熬C合性醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的廣泛開展提供借鑒。

3.2 NBAS-APS模式對產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響 NBAS-APS團(tuán)隊(duì)經(jīng)過系統(tǒng)的疼痛管理培訓(xùn)，更熟悉鎮(zhèn)痛藥物的藥理作用、不良反應(yīng)，能夠綜合運(yùn)用鎮(zhèn)痛方法，提高產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的接受度。臨床中多在第一產(chǎn)程活躍期后予椎管內(nèi)阻滯麻醉，但此時產(chǎn)婦已經(jīng)受較長時間疼痛，焦慮等負(fù)面情緒已產(chǎn)生，不利于順利分娩。而結(jié)合產(chǎn)婦疼痛評分提前予以分娩鎮(zhèn)痛，可緩解產(chǎn)婦的焦慮情緒；且能夠松弛宮頸、陰道壁等，防止不協(xié)調(diào)性子宮收縮，在鎮(zhèn)痛后繼續(xù)鼓勵自由體位，達(dá)到同樣宮縮壓力下宮頸擴(kuò)張加速，促使活躍期縮短[10]。本研究中第二產(chǎn)程時長沒有明顯組間差異，可能是由于產(chǎn)婦疼痛緩解后短暫的休息能夠?yàn)榈诙a(chǎn)程保存體力，有助于第二產(chǎn)程的順利進(jìn)展。本研究中NBAS-APS模式下會陰切開和裂傷發(fā)生率更低，可能是由于第二產(chǎn)程持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，使產(chǎn)婦更好配合助產(chǎn)士的指導(dǎo)，胎頭娩出時能夠控制屏氣力度，減少了會陰損傷。