陳雙錢,林定藝,陳文煜
(溫州市中醫(yī)院,浙江 溫州 325000)
髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(patellofemoral osteoarthritis,PFOA)是臨床常見的一種膝骨關(guān)節(jié)炎,以髕股關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要病理特征[1-3]。目前,PFOA的病因尚不明確。研究表明[4],PFOA的發(fā)生可能與髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡異常、Q角異常、軟骨損傷有關(guān)。臨床治療PFOA以恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡、修復(fù)軟骨損傷、調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡為主,中醫(yī)推拿手法在這方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[5-7]。劉氏三指按摩手法由著名中醫(yī)劉濟(jì)川及其子劉秉夫始創(chuàng),以點(diǎn)壓、按擦、揉摩等手法為主,經(jīng)不斷傳承和創(chuàng)新,在筋傷、脫臼、骨折等多種骨傷科疾病的康復(fù)治療中療效顯著[8]。為探索三指按摩手法輔助治療PFOA的臨床療效,我們進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料選取2018年4月至2020年6月在溫州市中醫(yī)院住院治療的PFOA患者為研究對(duì)象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。
1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》中骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]及2016年第4屆國(guó)際髕股疼痛研究會(huì)專家共識(shí)中PFOA的臨床特征[10];②膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分>3分;③CT檢查顯示髕股關(guān)節(jié)間隙外側(cè)小于內(nèi)側(cè),且站立位膝關(guān)節(jié)X線片未見膝關(guān)節(jié)間隙狹窄;④Outerbridge分級(jí)[11]為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí);⑤同意參與本研究,簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①入選前2周內(nèi)接受其他治療者;②妊娠期或哺乳期婦女;③合并凝血功能障礙者;④合并膝關(guān)節(jié)周圍皮膚感染者;⑤合并膝關(guān)節(jié)周圍皮膚過敏者;⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者。
2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為三指按摩手法組和傳統(tǒng)康復(fù)手法組。
2.2 治療方法所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下髕股關(guān)節(jié)清理術(shù),術(shù)后1周開始于髕股關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20174089),每次注射2 mL,每周注射1次,連續(xù)治療5周。在玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療同期開始進(jìn)行手法治療。
2.2.1三指按摩手法組 采用劉氏傷科三指按摩手法治療?;颊呷⊙雠P位,先于患肢足踝前部固定質(zhì)量為3 kg的沙袋,踝關(guān)節(jié)中立位,患肢直腿抬高30°,保持15 s后緩慢放下,休息5 s,重復(fù)30次后取下沙袋。治療師首先以手掌按揉股四頭肌疼痛部位約2 min,放松肌肉;然后一助手雙手握住踝關(guān)節(jié)縱向牽引患肢,同時(shí)治療師以雙手手掌由上至下推擠股四頭肌約5 min,以刺激股內(nèi)側(cè)??;再以環(huán)指、中指、示指指腹沿髕外側(cè)支持帶至髕下脂肪墊,由上至下按摩10 min后,以三指按摩髂脛束2~3 min;以拇指尖沿肢體縱軸上下滑動(dòng)刮揉髕骨周圍組織,每次持續(xù)30 s,重復(fù)20次;以雙手拇指把持髕骨外側(cè)緣向內(nèi)推髕骨,每次持續(xù)30 s,重復(fù)20次;最后以雙手拇指點(diǎn)壓患肢足三里、沖門、風(fēng)市、環(huán)跳、承山、委中、昆侖及膝眼等穴,每次每穴點(diǎn)壓持續(xù)30 s,重復(fù)10次。每3 d治療1次,連續(xù)治療20次。
2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法分別于治療前、治療結(jié)束后3個(gè)月,測(cè)定患者炎癥因子白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α的血清含量,采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患膝疼痛程度,采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[12]評(píng)價(jià)患膝功能。于治療結(jié)束后3個(gè)月,觀察并記錄患者PFOA復(fù)發(fā)情況。
2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。兩組患者性別、病變部位、復(fù)發(fā)率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn);年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、炎癥因子血清含量、膝部疼痛VAS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分的組間比較均采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
3.1 分組結(jié)果共納入116例患者,三指按摩手法組和傳統(tǒng)康復(fù)手法組各58例。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可比性(表1)。
表1 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者基線資料
3.2 炎癥因子血清含量治療前,2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量比較,組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療結(jié)束后3個(gè)月,2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于治療前(三指按摩手法組:t=13.436,P=0.000;t=16.468,P=0.000;t=13.598,P=0.000;傳統(tǒng)康復(fù)手法組:t=8.170,P=0.000;t=8.312,P=0.000;t=8.038,P=0.000),三指按摩手法組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(表2)。
表2 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后炎癥因子血清含量
3.3 膝部疼痛VAS評(píng)分治療前,2組患者膝部疼痛VAS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療結(jié)束后3個(gè)月,2組患者膝部疼痛VAS評(píng)分均低于治療前,三指按摩手法組患者膝部疼痛VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(表3)。
表3 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝部疼痛VAS評(píng)分
3.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分治療前,2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療結(jié)束后3個(gè)月,2組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于治療前,三指按摩手法組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分高于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(表4)。
表4 2組髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分
3.5 復(fù)發(fā)率治療結(jié)束后3個(gè)月,三指按摩手法組PFOA復(fù)發(fā)3例,傳統(tǒng)康復(fù)手法組PFOA復(fù)發(fā)10例,三指按摩手法組患者PFOA復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組(χ2=4.245,P=0.039)。
PFOA是一種積累性、勞損性、慢性關(guān)節(jié)疾病,臨床主要表現(xiàn)為膝前疼痛,膝關(guān)節(jié)腫大、無力、活動(dòng)受限等,嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作[13-16]。PFOA屬中醫(yī)“膝痹”“勞損”“傷筋”范疇,以痰瘀交阻為標(biāo)、肝脾腎不足為本,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),不榮則痛;脾腎虧虛,健運(yùn)失司,水濕內(nèi)停,積聚成痰,流竄經(jīng)絡(luò),氣機(jī)阻滯;加之風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)脈,氣血凝滯,痰瘀交阻,不通則痛。因此,治療需以溫養(yǎng)筋脈、行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)為主[17]。傳統(tǒng)康復(fù)手法利用理筋手法、牽張手法,可緩解局部肌肉、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮,同時(shí)以點(diǎn)壓、按揉手法作用于鶴頂、梁丘等穴位,可達(dá)舒筋活絡(luò)、行氣活血之效[18]。相較于傳統(tǒng)康復(fù)手法,三指按摩手法更注重糾正髕骨失衡,通過松解髕股關(guān)節(jié)囊粘連,調(diào)整髕股關(guān)節(jié)面對(duì)合狀態(tài),減少因解剖位置異常所致的生物力學(xué)失衡現(xiàn)象,增強(qiáng)髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。同時(shí),通過按揉股內(nèi)側(cè)肌,可刺激肌纖維生長(zhǎng);推拿外側(cè)支持帶以糾正髕骨傾斜,維持髕骨穩(wěn)定,減少關(guān)節(jié)軟骨面磨損,緩解膝關(guān)節(jié)前部疼痛;點(diǎn)壓關(guān)節(jié)周圍腧穴,可達(dá)健脾益氣、運(yùn)化水濕、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效。點(diǎn)壓足三里具有補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪的功效;點(diǎn)壓環(huán)跳穴可達(dá)通經(jīng)活絡(luò)、活血止痛的功效;點(diǎn)壓沖門穴具有健脾化濕、理氣解痙的功效;點(diǎn)壓承山穴具有理氣止痛、舒筋活絡(luò)的功效;點(diǎn)壓風(fēng)市穴具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的功效。
PFOA患者膝關(guān)節(jié)滑膜組織及滑液中存在大量促炎性細(xì)胞因子,這些促炎性細(xì)胞因子參與軟骨基質(zhì)的降解,進(jìn)而加重軟骨破壞。IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的血清含量與PFOA的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[19-23]。賀舟等[24]研究發(fā)現(xiàn),按摩可有效減輕小鼠體內(nèi)炎癥反應(yīng)。靳玉紅等[25]發(fā)現(xiàn),穴位按摩可有效降低阻塞性黃疸患者血清中IL-17等炎癥因子的濃度。本研究結(jié)果顯示,2組患者在治療后IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的血清含量均低于治療前,且三指按摩手法組炎癥因子血清含量低于傳統(tǒng)康復(fù)手法組;其原因可能與三指按摩手法增強(qiáng)了髕骨的穩(wěn)定性、減輕了髕股關(guān)節(jié)面軟骨壓力和關(guān)節(jié)軟骨磨損有關(guān)。
本研究結(jié)果表明,采用三指按摩手法輔助治療PFOA,與傳統(tǒng)康復(fù)手法輔助治療相比,能夠更好地抑制炎癥反應(yīng),緩解膝部疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能,且復(fù)發(fā)率更低。