脛骨近端與遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)對(duì)脛骨骨髓炎患者搬運(yùn)區(qū)骨生長(zhǎng)鈣化情況及足踝功能的影響探析

袁寶明，常利民（通信作者），馮學(xué)會(huì)，李紹良

（1.北京朝陽(yáng)急診搶救中心創(chuàng)傷骨科，北京 100020；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 第五醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100020；3.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100020）

0 引言

骨關(guān)節(jié)術(shù)后感染是骨科最為棘手的并發(fā)癥之一，脛骨骨髓炎是常見類型。臨床在治療時(shí)需將感染骨段切除，產(chǎn)生脛骨骨缺損，處理手段包括腓骨移植、骨搬運(yùn)技術(shù)等。研究顯示，脛骨近端干骺端及脛骨遠(yuǎn)端均可進(jìn)行截骨延長(zhǎng)，進(jìn)行治療[1]。但臨床上目前對(duì)于脛骨近端及遠(yuǎn)端骨搬運(yùn)治療效果及并發(fā)癥研究較少，本研究因此納入40例脛骨骨髓炎患者進(jìn)行回顧性分析，探討不同骨搬運(yùn)方式對(duì)患者骨生長(zhǎng)礦化情況及足踝功能的影響，具體研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。回顧性分析2015年1月至2018年1月我院收治的40例脛骨骨髓炎患者資料，患者均進(jìn)行患肢脛骨外固定、骨髓病灶清創(chuàng)、脛骨截骨搬運(yùn)，根據(jù)患者術(shù)中截骨搬運(yùn)位置分為脛骨近端組（n=28）及脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)組（n=12）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)通過。兩組患者性別、年齡、隨訪時(shí)間、拆架時(shí)間、清創(chuàng)后骨缺損長(zhǎng)度、外固定類型等一般資料相比，差異有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡均＞18歲；②患者均行截骨骨搬運(yùn)術(shù)，且術(shù)后狀態(tài)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病、骨代謝疾病、肝腎功能障礙；②患者患肢存在先天性骨質(zhì)畸形、血管或神經(jīng)病變；③臨床資料不全者。

1.2 方法。①患者脛骨外固定：根據(jù)患者實(shí)際情況選擇單邊或環(huán)形外固定支架（圖1～圖2），前者需在脛骨近端及脛骨遠(yuǎn)端置入3枚半釘，連接外固定支架；后者需在小腿置入Ilizarov環(huán)，于脛骨遠(yuǎn)端交叉置入3-4枚橄欖針與Ilizarov環(huán)連接，對(duì)固定不穩(wěn)的患者給予足環(huán)進(jìn)行加固穩(wěn)定。②病灶清創(chuàng)：患者患肢保持合適位置，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)特征、臨床表現(xiàn)進(jìn)行清創(chuàng)。若患者存在纖維疤痕、其他壞死組織、血運(yùn)不佳組織需仔細(xì)切除后進(jìn)行清創(chuàng)；若患者存在內(nèi)固定物，需取出后進(jìn)行病灶骨組織切除。采取冷卻的生理鹽水截?cái)嗖≡罟墙M織，待創(chuàng)面出現(xiàn)明顯滲血后提示清創(chuàng)完成。根據(jù)患者情況使用生理鹽水、調(diào)制好的萬古霉素和慶大霉素硫酸鈣骨粉混合填入骨缺損處。③截骨術(shù)：于脛骨健康端進(jìn)行截骨術(shù)，于脛骨干骺端及骨干連接處行2～3 cm切口，逐層剝離軟組織，自脛骨骨干鉆孔，使用骨刀截?cái)嗝劰?。于截骨術(shù)后10 d通過調(diào)節(jié)外固定架行骨搬運(yùn)術(shù)，速率約為1 mm/d，分四次調(diào)節(jié)。患者每月行X片評(píng)估骨愈合情況。評(píng)估三個(gè)月后，對(duì)未出現(xiàn)明顯骨愈合跡象的患者行新鮮化、肢體髂骨移植，同時(shí)對(duì)存在馬蹄內(nèi)翻足畸形的患者給予矯正?；颊卟鸪夤潭芤辉虑?，進(jìn)行骨段骨痂刺激，使其加速增長(zhǎng)。

圖1 單邊外固定脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)及拆除外固定架后患者X線表現(xiàn)

圖2 環(huán)形外固定脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)及拆除外固定架后患者X線表現(xiàn)

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者脛骨截骨搬運(yùn)區(qū)骨生長(zhǎng)礦化情況、足踝功能、生活質(zhì)量評(píng)分。①使用外固定支架指數(shù)（external fixation index，EFI）值[2]評(píng)價(jià)兩組患者隨訪24個(gè)月后骨生長(zhǎng)區(qū)礦化情況，EFI值為外固定時(shí)間與骨搬運(yùn)距離之間的比值，觀察患者新鮮化手術(shù)例、馬蹄足畸形發(fā)生率。②使用美國(guó)踝與后足功能評(píng)分（Ankle Hindfoot Scale，AOFAS）[3]評(píng)價(jià)兩組患者隨訪24個(gè)月后足踝功能，共包括9個(gè)條目，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者足踝功能越好。③使用生活質(zhì)量量表（the MOS item short from health survey，SF-36）[4]評(píng)價(jià)患者隨訪24個(gè)月后生活質(zhì)量，包括生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、活力、身體疼痛、總體健康等八個(gè)維度，各維度滿分為100分，患者分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)n及（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用（）表示，使用t檢驗(yàn)P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨生長(zhǎng)礦化情況及足踝功能比較。兩組患者新鮮化手術(shù)例、馬蹄足畸形發(fā)生率、EFI評(píng)分相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），近端組AOFAS評(píng)分高于遠(yuǎn)端組，組間數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨生長(zhǎng)礦化情況及足踝功能比較

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較。兩組患者生理職能、生理功能、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、活力、身體疼痛相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。近端組患者總體健康評(píng)分高于遠(yuǎn)端組，組間數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較（）

表3 兩組患者SF-36評(píng)分比較（）

指標(biāo) 近端組（n=28）遠(yuǎn)端組（n=12） t P生活質(zhì)量評(píng)分活力 58.54±15.63 54.34±9.30 0.864 0.393情感職能 71.34±9.53 69.12±9.52 0.675 0.504生理職能 68.35±22.7364.32±19.54 0.534 0.596生理功能 65.53±18.7663.45±10.52 0.359 0.722社會(huì)功能 68.56±15.3465.76±12.57 0.556 0.581軀體疼痛 67.55±13.6564.23±15.53 0.677 0.503總體健康 69.65±10.07 57.54±9.89 3.503 0.001

3 討論

骨髓炎是指微生物導(dǎo)致的持久性骨感染，治療難度較大。如今，脛骨骨髓炎清創(chuàng)后進(jìn)行的骨缺損重建是臨床難題之一，患者可能面臨多次手術(shù)及多種并發(fā)癥等。唐旭[5]研究指出，醫(yī)生需根據(jù)骨缺損的長(zhǎng)度、患者預(yù)期、經(jīng)濟(jì)因素等考慮手術(shù)方式。臨床上常應(yīng)用Ilizarov張力原則聯(lián)合骨搬運(yùn)技術(shù)進(jìn)行骨組織及軟組織再生、重建，但對(duì)脛骨近端及遠(yuǎn)端骨搬運(yùn)術(shù)研究較少，本研究因此展開研究。

骨髓炎患者常見長(zhǎng)期慢性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致軟組織惡變，加重臨床癥狀。本研究清創(chuàng)后使用調(diào)制好的萬古霉素和慶大霉素硫酸鈣骨粉混合填入骨缺損處，可有效治療骨髓炎骨感染、維持抗生素濃度，因此本研究中患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。脛骨遠(yuǎn)端離滋養(yǎng)動(dòng)脈更遠(yuǎn)，因此臨床上普遍認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端血供較近端更差。李樹源[6]研究指出，脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)區(qū)骨生長(zhǎng)礦化情況可能慢于近端手術(shù)患者，遠(yuǎn)端手術(shù)患者可能新骨生長(zhǎng)緩慢，會(huì)出現(xiàn)愈合欠佳等并發(fā)癥。臨床普遍認(rèn)為，搬運(yùn)區(qū)骨生長(zhǎng)礦化情況越長(zhǎng)，患者帶架時(shí)間、拆架時(shí)間越長(zhǎng)，反應(yīng)骨生長(zhǎng)礦化能力越弱[7]。因此本研究納入40例患者進(jìn)行研究，通過EFI反應(yīng)患者搬運(yùn)區(qū)骨生長(zhǎng)礦化情況，結(jié)果顯示近端組及遠(yuǎn)端組EFI值相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明不同外固定架類型、不同脛骨截骨搬運(yùn)部位對(duì)患者EFI評(píng)分無明顯影響。提示脛骨近端手術(shù)及脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)均可滿足患者搬運(yùn)區(qū)骨生長(zhǎng)礦化要求。

有研究顯示，脛骨延長(zhǎng)手術(shù)患者術(shù)后常見并發(fā)癥為馬蹄內(nèi)翻足。這是因?yàn)樾⊥壬旒〖扒≡陉P(guān)節(jié)攣縮中占重要地位，且小腿前群伸肌力量較后群屈肌力量較小，小腿后屈肌群以跟腱形式止于跟骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)，進(jìn)而導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足[8]。小腿近端主要由肌肉組織構(gòu)成，小腿遠(yuǎn)端由肌腱等組織構(gòu)成，患者進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)時(shí)主要通過牽拉肌腱組織。當(dāng)肌群收縮時(shí)，患者易出現(xiàn)足內(nèi)翻、前足外展等表現(xiàn)。此外，患者手術(shù)過程中會(huì)出現(xiàn)骨軸線偏移，導(dǎo)致對(duì)線不良，且由于肌肉群組織的影響出現(xiàn)成角畸形或旋轉(zhuǎn)畸形，進(jìn)而改變肌肉效能，表現(xiàn)為馬蹄內(nèi)翻足畸形，影響患者足踝功能。本研究中兩組患者新鮮化手術(shù)例、馬蹄足畸形發(fā)生率、EFI評(píng)分相比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩種手術(shù)方式均不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥，且對(duì)骨愈合程度無明顯影響。同時(shí)，AOFAS評(píng)分可通過患者主觀感受及客觀結(jié)果，有效反應(yīng)患者足踝功能，效果值得肯定。本研究結(jié)果顯示，近端組AOFAS評(píng)分高于遠(yuǎn)端組（P＜0.05），提示脛骨近端截骨搬運(yùn)術(shù)可減小對(duì)患者足踝功能的影響。同時(shí)，近端組患者總體健康評(píng)分高于遠(yuǎn)端組（P＜0.05）。提示足踝功能恢復(fù)情況可有效影響患者生活質(zhì)量，近端骨搬運(yùn)術(shù)可改善患者預(yù)后。本研究對(duì)脛骨近端及遠(yuǎn)端骨搬運(yùn)術(shù)進(jìn)行了一定比較，但缺乏對(duì)患者術(shù)前AOFAS、SF-36評(píng)分記錄。同時(shí)，本研究對(duì)固定不穩(wěn)的患者加以足環(huán)進(jìn)行固定，共有2例患者使用足環(huán)，1例為脛骨遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)患者，1例為脛骨近端截骨搬運(yùn)術(shù)患者，但本研究未對(duì)足環(huán)與非足環(huán)患者EFI、AOFAS、SF-36評(píng)分進(jìn)行探討，進(jìn)一步研究將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。

綜上所述，脛骨近端及遠(yuǎn)端截骨搬運(yùn)術(shù)對(duì)患者搬運(yùn)區(qū)骨生長(zhǎng)礦化情況無明顯影響，而脛骨近端手術(shù)對(duì)患者足踝功能影響較小，可改善患者生活質(zhì)量，可在手術(shù)時(shí)作為首選。