基于醫(yī)聯體內社區(qū)心房顫動分級診療“全專結合”防治模式構建及效果初探

錢麗群，徐莉蘋，屠麗萍，唐志君

（1.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 全科，上海 200030；2.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 醫(yī)教科，上海 200030；3.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 中醫(yī)全科，上海 200030）

0 引言

心房顫動（Atrial fibrillation，AF）簡稱房顫，是臨床上常見的心律失常之一，也是一個重要的公共衛(wèi)生問題。截至2010年，全球房顫患者估測約3350萬例[1]。胡大一等對我國13個省和直轄市自然人群中29079例30～85歲人群的流行病學調查提示，房顫年齡校正后患病率為0.65%，隨年齡增長患病率增加，在＞80歲人群中高達7.5%。房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率在平均70歲患者約為5.3%，住院房顫80歲以上者高達32.9%[2]，是致死及致殘主要原因。然而在我國房顫患者診療管理不規(guī)范，大多數房顫患者未得到抗凝治療，抗凝治療率處于較低水平[3]，醫(yī)生對房顫認識也存在不足，根據國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥局制定的《心房顫動分級診療技術方案》，要求有條件的基層衛(wèi)生機構開展房顫的初步識別、持續(xù)治療、康復和隨訪，鑒于此，在醫(yī)聯體內，上海市徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“中心”）在復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科及心內科房顫專病團隊的指導下開展“全專結合”防治模式，中心開設房顫專病門診管理，初步取得了成效。

1 基于房顫分級診療社區(qū)“全專結合”防治模式的構建

目前，社區(qū)開展房顫分級診療的主要影響因素有：社區(qū)全科醫(yī)生房顫規(guī)范管理知識不足[4]、缺乏相應科研知識和能力、也缺乏時間和精力，導致社區(qū)全科醫(yī)生對房顫管理認識不足、積極性不高，針對這些薄弱環(huán)節(jié)，中心開設“全專結合”房顫專病門診管理的防治模式，培養(yǎng)社區(qū)房顫專病管理人才，規(guī)范房顫分級診療，專病醫(yī)生與全科醫(yī)生之間相互學習交流，可將實踐經驗轉化并推廣應用，提升社區(qū)全科醫(yī)生房顫管理水平，帶動房顫專病管理人才培養(yǎng)，有利于順利開展實施社區(qū)房顫分級診療服務。

1.1 上一級醫(yī)院（復旦大學附屬中山醫(yī)院）專家團隊構成

（1）引入復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科和平安智慧醫(yī)療開發(fā)的智能醫(yī)療輔助管理系統，以房顫指南和專家共識為依據，植入中心全科醫(yī)生診療操作平臺，協助全科醫(yī)生進行房顫管理，包括：智能化房顫患者卒中血栓危險風險評估（CHA2DS2-VASc評分）、抗凝出血風險評估（HAS-BLED評分），抗凝治療選擇、抗凝藥物使用定期隨訪、以及向上一級醫(yī)院轉診等房顫規(guī)范化管理。

（2）中心開設房顫專病門診，由一名臨床經驗豐富的全科副主任醫(yī)師擔任，在復旦大學附屬中山醫(yī)院房顫專病門診進修學習，接受復旦大學附屬中山醫(yī)院房顫中心聯盟體內專家小組培訓指導，進行雙向轉診及房顫管理。培訓內容：包括房顫防治宣教、初步識別、持續(xù)治療、康復和隨訪，雙向轉診標準，房顫分級診療服務目標、路徑，以及房顫管理的專家共識，見圖1。

圖1 上一級醫(yī)院專家團隊構成

1.2 培訓方法

（1）專家授課指導：復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學科專家團隊指導智能化房顫輔助決策系統的操作流程、解讀訓練、互動跟進3次；復旦大學附屬中山醫(yī)院心內科房顫專病團隊進行房顫管理授課培訓3次。

（2）房顫專病門診醫(yī)生學習：連續(xù)3個月去復旦大學附屬中山醫(yī)院房顫專病門診進修學習，每周半天，內容包括：危險因素防治指導、房顫健康教育、抗凝藥物使用、抗心律失常治療、射頻消融術后隨訪、雙向轉診等[5]。

（3）全科醫(yī)生參與房顫分級診療：中心全科醫(yī)生統一接受培訓后，能熟練掌握全科醫(yī)生診療平臺上房顫智能化輔助決策系統操作流程，掌握雙向轉診指證，利用醫(yī)聯體內延伸處方平臺，開具上一級醫(yī)院新型抗凝藥物處方，落實上一級醫(yī)院房顫管理方案。積極參與配合復旦大學附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學規(guī)培研究生課題，包括房顫問卷調查，了解社區(qū)全科醫(yī)生在房顫管理中的不足等。

（4）培訓房顫患者：社區(qū)常常是房顫患者首診場所，但是社區(qū)老人對房顫的知曉率明顯偏低[10]，社區(qū)全科醫(yī)生在社區(qū)居委、衛(wèi)生站點進行房顫健康教育，形式有面對面咨詢、小講課、建立微信群等，宣傳房顫防治管理知識，讓房顫患者像接受高血壓、糖尿病一樣接受房顫這種慢性病的長期管理[6]。

2 社區(qū)“全專結合”房顫專病門診防治模式的初步成效

初步形成了基于社區(qū)“全專結合”房顫專病門診防治模式，通過近2年的探索實踐，中心開設了每周1次（半天）的房顫專病門診，患者在中心能得到專業(yè)的服務和指導，減少了患者往返于上級醫(yī)院的就診次數，節(jié)約了患者的就診時間，提高了社區(qū)醫(yī)生參與房顫管理的三級預防能力和科研學術水平，充分利用雙向轉診平臺，點對點轉診至上一級房顫專病管理團隊，患者及時得到?？漆t(yī)生的診療建議，病情穩(wěn)定后轉回社區(qū)繼續(xù)管理。

全科醫(yī)生接受房顫管理知識培訓的效果：從無到有，從接入全科醫(yī)生診療平臺房顫智能化輔助決策系統后，中心門診及各團隊的全科醫(yī)生都能通過就診系統流程進行熟練操作，房顫專病門診醫(yī)生更能熟練掌握房顫的識別、抗凝指證、使用華法林藥物后進行INR監(jiān)測、新型口服抗凝藥物使用、復律適應證、雙向轉診等具體房顫管理要求，并成功申請1項上海市衛(wèi)計委科研課題面上項目，書寫的房顫相關論文獲2019年上海市醫(yī)學會全科分會優(yōu)秀論文三等獎。

全科醫(yī)生接受房顫知識培訓后患者的管理效果：①2018年6月起，中心逐漸配備必要的實驗室檢查：INR測定、地高辛濃度測定等，輔助檢查：心電圖、心超、動態(tài)心電圖等，配備藥物：華法林、利伐沙班、美托洛爾、心律平、地高辛、恬爾心等，來中心全科門診（包括房顫專病）就診的房顫患者逐年增多。見表1。

表1 2017-2020年中心房顫患者門診就診情況比較

中心同時開設每周半天房顫專病門診，房顫專病醫(yī)生對2018年和2019年參加老年人體檢，心電圖診斷為房顫的患者共112例，進行主動健康教育，宣傳房顫疾病知識，至2020年房顫專病門診定期就診45例，進行長期規(guī)范化管理。

3 社區(qū)房顫管理“全專結合”防治模式的思考

基于醫(yī)聯體內社區(qū)房顫分級診療“全專結合”房顫專病門診防治模式可行，在上級醫(yī)院全科醫(yī)學科智能化房顫輔助決策系統操作指導下，在三級醫(yī)院房顫專病團隊培訓支持下，利用上一級醫(yī)院專家資源，不僅有效進行分級診療，有利于上一級醫(yī)院項目課題進行，又培養(yǎng)了社區(qū)慢性病專病管理人才，房顫?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生進行交流輻射，帶動社區(qū)房顫規(guī)范化管理[7-8]。

社區(qū)“全專結合”防治模式在房顫管理中取得了一定的成效，社區(qū)全科醫(yī)生在專家指導下進行規(guī)范房顫分級診療，在臨床實踐中提升全科醫(yī)生科研能力，為社區(qū)專病管理人才建設提供了培養(yǎng)方向，為國家在社區(qū)開展房顫分級診療奠定了有力的基層保障[9]。

經過專家培訓后，社區(qū)全科醫(yī)生對房顫的識別、抗凝藥物選擇、INR監(jiān)測、心率控制、導管消融指征、雙向轉診等房顫管理知識都得到了充分認識和提高，在社區(qū)就診的房顫患者以及參加老年人健康體檢的房顫患者，能方便地接受社區(qū)全科醫(yī)生房顫健康宣教知識，得到規(guī)范化的長期管理，使患者能預防卒中、減少心腦血管事件住院，提高生活質量[10]。

在當前醫(yī)聯體、智慧醫(yī)療的大環(huán)境下，社區(qū)“全專結合”防治模式在房顫管理中取得了一定的成效，有可行性，此模式充分發(fā)揮了上一級全科及?？茖＜姨亻L，在醫(yī)聯體內，使慢性病防治關口移到基層，社區(qū)全科醫(yī)生參與到慢性病的三級管理，把全科醫(yī)生健康守門人的職責落到實處。但此模式限于本社區(qū)衛(wèi)生服務中心，樣本單一，后續(xù)實施效果有待進一步推廣驗證。