胚胎移植術(shù)后視網(wǎng)膜分支動脈阻塞1例

常永業(yè)，石慧君，張銘連

視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）是一種發(fā)生于視網(wǎng)膜分支動脈，導(dǎo)致阻塞動脈供應(yīng)的視網(wǎng)膜急性缺血、相應(yīng)視野缺損的病變，其視網(wǎng)膜功能損害嚴(yán)重，需盡早治療，多因栓塞、血管痙攣、視網(wǎng)膜血管炎癥或血液的高凝狀態(tài)引起。近年來文獻(xiàn)[1-2]報道有發(fā)生于大動脈炎、妊娠高血壓或剖宮產(chǎn)后的BRAO?，F(xiàn)報告1 例試管嬰兒治療前檢查正常，在胚胎移植術(shù)后發(fā)生BRAO 的病例。

1 臨床資料

王某，女，32 歲。右眼突然下方陰影遮擋7 d，2018 年2 月9 日初診于河北省眼科醫(yī)院?；颊? 個月前接受促排卵治療，15 d 前移植凍融胚胎，口服戊酸雌二醇片4 mg，每日1 次；地屈孕酮片10 mg，每日2 次；阿司匹林腸溶片25 mg，每日3 次；潑尼松片10 mg，每日2 次；陰道內(nèi)給藥安琪坦膠囊（黃體酮）2 粒，每日3 次。胚胎移植7 d 時，患者自感右眼下方視野有陰影遮擋，未予診治；14 d 時，行血清人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）檢測，提示早孕。查視力：右眼1.0，左眼1.0。眼壓：右眼19mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼18mmHg。血壓：106/74 mm Hg。右眼瞳孔圓，直徑4 mm，直、間接對光反應(yīng)靈敏，視盤顏色正常，邊界清楚，顳上象限有一支分支動脈偏細(xì)，其分布區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜灰白色混濁，靜脈略擴(kuò)張，病變未累及黃斑區(qū)，中心凹反光可見(圖1A)。左眼未見異常。視野示：右眼下方視野缺損，平均缺損（meandefect，MD）17.4 db。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，Angio-OCT）示：右眼黃斑上方血流信號斷續(xù)、減弱（圖1B），視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚，反光增強(qiáng)（圖1C）。實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血四項(xiàng)、血脂、同型半胱氨酸、肝功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)結(jié)果均正常。中醫(yī)四診：患者面色白，乏力，偶有頭暈，心慌，口唇色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支動脈阻塞；中醫(yī)診斷：右眼暴盲（氣虛血瘀證）。請生殖科醫(yī)師會診，停用戊酸雌二醇片、地屈孕酮片及安琪坦膠囊。予低流量吸氧，每次15 min，每日6 次，連續(xù)3 d；硫酸阿托品注射液1 mg 右眼球后注射，每日1 次，連續(xù)3 d。0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用葛根素0.3 g 靜脈滴入，每日1 次；0.9%氯化鈉注射液250 ml+注射用纖溶酶100 IU 靜脈滴入，每日1 次，連續(xù)7 d 后停用。口服阿司匹林腸溶片25 mg，每日3 次。眼周穴位針刺治療，每日1 次，取穴：右側(cè)太陽、睛明、四白、攢竹、絲竹空，共治療12 d。治療后，患者訴右眼眼前黑影面積縮小，無出血現(xiàn)象，眼底檢查見右眼視網(wǎng)膜顳上支動脈稍細(xì)，視網(wǎng)膜混濁消退，黃斑區(qū)組織清楚，中心凹光反射可見。于2018 年2 月21 日復(fù)查視野示：右眼顳下方視野缺損范圍較前縮?。∕D=12.2 db）（圖1D），視野較前明顯改善而出院。結(jié)合生殖科醫(yī)師意見繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片25 mg，每日3 次。

圖1 王某右眼輔助檢查圖像。1A 2018 年2月9 日眼底彩照圖像 可見右眼顳上象限一分支動脈偏細(xì)，其分布區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜灰白色混濁，靜脈略擴(kuò)張；1B 2018 年2月9 日Angio-OCT 圖像 可見右眼黃斑上方血流信號斷續(xù)、減弱；1C 2018 年2月9 日Angio-OCT 圖像 可見右眼視網(wǎng)膜內(nèi)層增厚，反光增強(qiáng)（黃色箭頭處）；1D 2018 年2 月21 日視野圖像 可見顳下方視野缺損范圍較前縮小，視野較前明顯改善

二診（2018 年2 月26 日），患者自覺右眼眼前黑影消失，視物清楚，眼底檢查見右眼視網(wǎng)膜顳上支動脈稍細(xì)，黃斑區(qū)組織清楚，中心凹光反射可見（圖2A）。Angio-OCT 示：右眼黃斑上方血流信號較前豐富（圖2B），但視網(wǎng)膜變?。▓D2C）。復(fù)查視野示：右眼下方局限性視野缺損（MD=3.8 db）（圖2D）。

圖2 2018 年2 月26 日右眼輔助檢查圖像。2A 眼底彩照圖 可見顳上方視網(wǎng)膜顏色恢復(fù)正常；2B Angio-OCT 圖像 可見黃斑區(qū)的血流較發(fā)病時明顯好轉(zhuǎn)；2C Angio-OCT圖像 可見內(nèi)層視網(wǎng)膜變?。S色箭頭處）；2D 視野圖像 可見視野較前明顯好轉(zhuǎn)，僅見下方局限性視野缺損

電話隨訪：右眼眼前黑影消失，情緒激動或勞累時偶有視物模糊，休息后癥狀消失。

2 討論

各種原因?qū)е碌乃ㄈ?、高血壓病、血管炎以及諸多導(dǎo)致高血凝狀態(tài)的疾病[3-4]，如高同型半胱氨酸血癥、高脂血癥、抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥以及口服避孕藥等均可引起B(yǎng)RAO 的發(fā)生。本例患者為青年女性，既往無高血壓病和心臟病病史，無外傷及局部應(yīng)用強(qiáng)的松龍注射液、曲安奈德注射液等大分子混懸藥物應(yīng)用史，眼底檢查未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈栓子，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管鞘以及玻璃體炎癥細(xì)胞，且患者行試管嬰兒治療前做系統(tǒng)排查不存在免疫性疾病，因而不考慮上述因素引起的BRAO。患者胚胎移植后使用戊酸雌二醇、地屈孕酮、黃體酮補(bǔ)充雌、孕激素治療，雌激素可引起機(jī)體纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等促凝物質(zhì)增加[5]；孕激素使體內(nèi)活化蛋白C 抵抗增加，導(dǎo)致組織因子抑制劑、抗凝血酶、凝血酶原C 抑制劑、α-1 抗胰蛋白酶等降低[6-7]，纖溶系統(tǒng)活性下調(diào)，促進(jìn)血栓形成[8]而發(fā)病。

BRAO 屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，筆者認(rèn)為，本病的主要病機(jī)是“目絡(luò)瘀阻”[9]。對于接受輔助生殖技術(shù)的不孕癥患者，蔡彬彬等[10]認(rèn)為，其主要病機(jī)為腎虛血瘀，多由先天稟賦不足和后天損傷腎中精氣所致，以及接受輔助生殖技術(shù)特殊的生理狀態(tài)干擾了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，打破陰陽平衡，故而沖任失調(diào)，胞宮阻滯。治療應(yīng)以補(bǔ)腎養(yǎng)血、理氣通絡(luò)為原則，但考慮到患者為妊娠早期，醫(yī)患雙方對應(yīng)用中藥湯劑治療存有顧慮，故未應(yīng)用中藥治療?；颊咄Ｓ么圃屑に刂委?，同時給予吸氧、擴(kuò)張視網(wǎng)膜動脈的急救治療、短期應(yīng)用擴(kuò)張血管的藥物以及纖溶酶制劑以降低血液高凝狀態(tài)，局部針刺治療以到達(dá)到運(yùn)行氣血、理氣通絡(luò)，促進(jìn)視網(wǎng)膜動脈血流恢復(fù)的作用。選取的穴位也以患眼眼周穴位為主，避開妊娠禁忌的穴位，以免引起子宮收縮等不良后果。治療后最終患者視野有所改善，視網(wǎng)膜水腫消退后即停止眼科治療，后期遵生殖科及產(chǎn)科醫(yī)師意見僅口服阿司匹林腸溶片以達(dá)到降低血液高凝狀態(tài)的作用，后期妊娠順利，患眼中心視野恢復(fù)正常，僅遺留右眼下方局限性視野缺損，對患者視覺質(zhì)量沒有明顯影響。

本患者發(fā)病7 d 后就診，經(jīng)急救治療后視野得到明顯改善，這提示雖然部分BRAO 患者發(fā)病時間較長，但仍存在積極治療的價值。對于BRAO 患者，尤其是青年患者，應(yīng)積極查找發(fā)病原因。對于接受雌孕激素治療的特殊人群，雖然常規(guī)應(yīng)用阿司匹林腸溶片等藥物可以降低血液高凝狀態(tài)，進(jìn)而預(yù)防雌孕激素的不良反應(yīng)，但由于患者體質(zhì)存在差異性，仍有發(fā)生血管阻塞性疾病的風(fēng)險，臨床診治中應(yīng)引起重視。