多學科護理團隊對糖尿病足病人自我管理效果的系統(tǒng)評價

王巧玲，鄭紅英

在糖尿病引起的眾多并發(fā)癥中糖尿病足是一個主要問題，糖尿病足是神經(jīng)病變、血管病變及感染三者相互作用的結(jié)果，是2型糖尿病(T2DM)慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病病人致殘、致死的重要原因。國外文獻報告糖尿病足的發(fā)病率為5.3%～10.5%[1]。中國糖尿病足防治指南(2019版)指出，我國50歲以上的糖尿病病人中糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%[2]。據(jù)估計全球每20 s就有1例糖尿病病人截肢；糖尿病足潰瘍病人年死亡率高達11%，而截肢病人死亡率更高達22%。調(diào)查顯示全球糖尿病病人中有超過15%的病人將在其生活的某一時間段發(fā)生足部潰瘍，糖尿病足在許多國家已成為截肢的首位原因[3]。糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的15倍[4]。

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，以其病程長、治愈難、心理負擔大、經(jīng)濟負擔高、致殘率高、致死率高為特點，對糖尿病足病人的生活質(zhì)量和生命預(yù)后帶來嚴重威脅。英國國家健康和護理研究所(NICE)制定了預(yù)防和治療糖尿病足的指南[5]，其中提到多學科團隊是貫穿糖尿病足預(yù)防和治療的重要手段。但是，不同人員所組成的多學科團隊在不同的醫(yī)療機構(gòu)存在很大差異[6]。此外，有英國文獻報告，大約有五分之一提供糖尿病足護理的醫(yī)院沒有糖尿病足多學科護理團隊[7]。本研究是通過檢索相關(guān)隨機對照試驗，采用Cochrane系統(tǒng)評價方法評價多學科護理團隊在糖尿病足病人自我管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究設(shè)計 使用PICO模型檢索公開發(fā)表的多學科護理團隊對糖尿病足效果的隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 年齡≥18歲的1型或2型糖尿病足病人。

1.1.3 干預(yù)措施 所有研究均評估了多學科護理團隊對糖尿病病人足部護理的影響。試驗組使用多學科護理團隊護理方法，團隊必須是多學科的衛(wèi)生專業(yè)人員組成。對照組使用非結(jié)構(gòu)化或非協(xié)作式護理模式。

1.1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標為截肢率；次要結(jié)果指標為：病人住院時間和生活質(zhì)量。

1.2 搜索策略 檢索CINAHL(1966—2020)，Medline(1966—2020)、Embase(1966—2020)、Cochrane圖書館(1966—2020)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1966—2020)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫。糖尿病足(diabetic foot)、多學科團隊(multidisciplinary team)、病人護理團隊(patient care team)、多學科護理團隊(multidisciplinary care team)等中英文主題詞分別作為主題詞和自由詞進行檢索。

1.3 質(zhì)量評價和資料提取 通過篩選可能符合條件的研究標題和摘要，由2位審稿人獨立完成，然后獲取符合條件的研究的全文并閱讀。根據(jù)上述納入標準對文獻的研究設(shè)計、研究對象、干預(yù)措施及觀察結(jié)果進行

評價，選擇文獻，如遇到不一致通過討論解決。

1.4 資料分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3.17進行分析。連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為效果分析統(tǒng)計量。如果各研究具有臨床同質(zhì)性，但出現(xiàn)統(tǒng)計學異質(zhì)性，則用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。當各研究存在臨床異質(zhì)性時，則對單個研究進行描述性分析。統(tǒng)計顯著性差異設(shè)定為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究的選擇 文獻檢索結(jié)果顯示共有137篇文章，通過標題和摘要從中篩選重復(fù)并刪除剩余64篇，閱讀全文，通過討論最后納入6篇檢索文獻[8-13]，見圖1。

圖1 文獻檢索結(jié)果及流程圖

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 對6項研究進行了質(zhì)量評估并使用RevMan進行分析，研究顯示是有效的。6篇文獻均評為偏倚風險不確定，質(zhì)量評價見表1[8-13]。

表1 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 Mate分析結(jié)果

2.3.1 主要結(jié)局：截肢率 所有研究均報告了截肢率。6篇文獻的Meta分析顯示：試驗組截肢率與對照組相比有統(tǒng)計學差異，[OR=0.63;95% CI 0.48～0.82;P=0.000 6](見圖2)。不適合進行Meta分析的研究也報告了截肢率的減少[14]。Paisey等[15]研究顯示，對照組共有8例截肢，試驗組有3例截肢，由于文獻中沒有提及樣本量，因此沒有納入分析。Gary等[16]研究顯示，多學科護理團隊建立后，糖尿病足的主要截肢率從之前的78.0%降至16.1%。

圖2 試驗組與對照組截肢率比較

2.3.2 次要結(jié)局：住院時間 由于研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性，Meta分析不能用于分析總的住院時間，所以需單個進行描述性分析(I2=96%)。一項研究RevMan分析顯示[9]，試驗組與對照組在住院時間長短上有統(tǒng)計學差異[MD-5.83,95% CI-7.69～4.71，P<0.000 01](見圖3)。

圖3 試驗組與對照組住院時間比較

2.3.3 次要結(jié)局：生活質(zhì)量 有3項研究均報告了生活質(zhì)量[8-9,12]。研究結(jié)果顯示，試驗組的生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.03)[12](見圖4)。

圖4 試驗組與對照組生活質(zhì)量比較

3 討論

3.1 多學科護理團隊對糖尿病足病人截肢率的作用 多學科護理團隊是由不同學科人員所組成的團隊。在國外，多學科護理團隊的人員構(gòu)成并不固定，但多數(shù)包括：內(nèi)分泌專家、糖尿病?？谱o士、藥物治療師、營養(yǎng)師、運動治療師、心理咨詢師、社會工作者及其他協(xié)作者等。有些研究并沒有討論多學科護理團隊的構(gòu)成[17]，團隊成員間通過知識和技能互補，為病人提供全面的照顧和高質(zhì)量的護理。多學科護理團隊已被證明是管理糖尿病足病人最具成本效益的方法，能夠降低86%的截肢率[18]，但在這些研究中有5項顯示陽性結(jié)果，一項顯示陰性結(jié)果，對這些結(jié)果進行分析時削弱了對這些結(jié)果的解釋。Aalaa等[9]也研究顯示了多學科團隊對糖尿病足截肢率的積極影響，但沒有提供數(shù)據(jù)的來源，從而使這些結(jié)果無法分析。但值得注意的是，Riaz等[20]研究顯示，早期干預(yù)和手術(shù)類型是降低試驗組再次截肢率的一個重要因素。

3.2 多學科護理團隊對糖尿病足病人住院時間和生活質(zhì)量的影響 本次納入的研究中有一項研究顯示了多學科護理團隊在糖尿病足病人住院時間長短上有顯著性差異。Paisey等[15]研究也顯示了多學科護理團隊能夠縮短病人的住院時間。糖尿病足的并發(fā)癥會影響病人的身心健康，因此對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。這些研究中有3項研究對生活質(zhì)量進行了研究。盡管這些研究顯示了多學科護理團隊對參與者的生活質(zhì)量有積極影響，但是其中有一項研究要求參與者借鑒過去的事件述說生活質(zhì)量，這可能會導(dǎo)致某些回憶偏差，影響研究結(jié)果的準確性。綜上所述，多學科護理團隊能夠縮短住院時間,提高生活質(zhì)量，有助于糖尿病足病人的管理，適用范圍廣泛，具有很大的發(fā)展空間和潛能。

3.3 局限性 這篇系統(tǒng)評價旨在探討影響關(guān)于多學科護理團隊對糖尿病足病人自我管理的作用。當前的證據(jù)確實顯示了多學科護理團隊對糖尿病足的一些積極影響，如降低截肢率等。多學科護理團隊已被廣泛作為管理糖尿病足的重要策略。因此，這一點很好地解釋了目前缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)而不是無效的證據(jù)。本研究只納入中、英文文獻，尚有其他語種尚未納入研究，可能產(chǎn)生語言偏倚。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)和大量的異質(zhì)性研究，所以這些結(jié)果應(yīng)謹慎解讀。在許多研究中發(fā)現(xiàn)，有些結(jié)果值得進一步研究。目前開展的為數(shù)不多的研究主要缺點是不清楚樣本量大小，偏倚風險不確定。為了便于更好地分析多學科護理團隊對糖尿病足病人的影響，仍需要更多大樣本隨機試驗進一步評價。