頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓術(shù)中局部復(fù)合浸潤鎮(zhèn)痛方案的安全性和有效性：一項前瞻性隨機(jī)對照研究*

陳峰 胡建華 王以朋 仉建國

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

頸椎病是常見的退行性脊柱疾病，隨著人口老年化和生活方式的改變，發(fā)病率逐漸增加。頸椎病通常由于間盤退變、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨贅形成、韌帶肥厚或骨化等原因造成椎管及神經(jīng)根出口狹窄，可導(dǎo)致患者神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者可致殘，影響患者生活質(zhì)量[1]。頸椎病經(jīng)保守治療無效則需手術(shù)治療，頸椎后路手術(shù)為常用的手術(shù)方式，通過椎管擴(kuò)大成形或椎板切除達(dá)到神經(jīng)減壓的目的[2]。但頸椎后路一般手術(shù)節(jié)段較長，需要充分顯露和分離頸部后方肌群，勢必造成軟組織損傷并產(chǎn)生術(shù)后早期劇烈疼痛，切口疼痛會影響患者術(shù)后早期下地體驗及功能鍛煉受限，易導(dǎo)致頸肩肌肉粘連、僵硬和功能下降，也是導(dǎo)致術(shù)后軸性癥狀的重要因素之一[3]。近年來隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在國內(nèi)骨科的推廣，圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛已在關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷、脊柱等各領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，國內(nèi)脊柱專家也制定了一系列ERAS 指南和共識指導(dǎo)脊柱特別是頸椎后路圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案[4,5]。規(guī)范的圍手術(shù)期管理和良好的鎮(zhèn)痛策略可以減輕患者的創(chuàng)傷和痛苦，減少并發(fā)癥和再手術(shù)率，縮短住院時間。在關(guān)節(jié)外科，局部復(fù)合藥物浸潤鎮(zhèn)痛（“雞尾酒”鎮(zhèn)痛）是目前比較新穎的鎮(zhèn)痛方案，已有較多研究提示其具有良好的鎮(zhèn)痛效果且聯(lián)合氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）可以減少術(shù)區(qū)出血。與其他鎮(zhèn)痛方式相比，該方法在術(shù)區(qū)直接局部用藥，可減少全身鎮(zhèn)痛藥物特別是嗎啡類藥物使用量，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，有利于術(shù)后的功能鍛煉，已成為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中常用方案[6,7]。但目前脊柱手術(shù)特別是頸椎后路手術(shù)中極少有局部復(fù)合浸潤鎮(zhèn)痛的研究報道，且鎮(zhèn)痛配方未知。本文擬通過前瞻性隨機(jī)對照研究評估頸椎后路手術(shù)中應(yīng)用課題組設(shè)計的“雞尾酒”鎮(zhèn)痛方案的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因頸椎多節(jié)段病變、后縱韌帶骨化癥、發(fā)育性椎管狹窄等適合行頸椎后路單開門手術(shù)患者；②年齡18～80 歲；③術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能正常；④自愿參加臨床研究并簽署知情同意書者；⑤依從性良好并可完成術(shù)后3個月隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎創(chuàng)傷、腫瘤、感染等行手術(shù)者；②頸椎后路翻修手術(shù)者；③一期前后路手術(shù)者；④存在嚴(yán)重藥物過敏，特別是已知本課題方案中藥物過敏或有使用禁忌者；⑤基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，出凝血障礙，術(shù)后需至ICU進(jìn)一步治療者；⑥意識障礙、精神類疾病或無法準(zhǔn)確交流進(jìn)行評估者。

1.2 臨床資料

本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：ZS-1794）。納入2019 年1 月至2020 年10月住院接受頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)患者。經(jīng)納入排除篩查并簽署知情同意書后，本研究共納入168例患者，經(jīng)計算機(jī)隨機(jī)化分配分為研究組和對照組，每組各84 例。研究組關(guān)閉切口前予以切口內(nèi)局部浸潤鎮(zhèn)痛，對照組未使用局部鎮(zhèn)痛。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 患者基線資料

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前準(zhǔn)備：入院評估病情并制定手術(shù)方案，詳細(xì)告知患者治療過程及術(shù)后計劃，剃頭備皮，觀察并處理頸后皮膚毛囊炎癥，監(jiān)測并控制血壓、血糖。

局部浸潤用混合藥物配比方案：鹽酸羅哌卡因200 mg、枸櫞酸芬太尼注射液100 μg、氟比洛芬酯注射液50 mg、TXA 1g，加生理鹽水稀釋至60 ml。

手術(shù)由同一組高年資醫(yī)師完成，全部采用全身麻醉，按標(biāo)準(zhǔn)頸椎后路單開門擴(kuò)大減壓術(shù)式進(jìn)行，輔助側(cè)塊螺釘內(nèi)固定恢復(fù)曲度及穩(wěn)定性。研究組主要操作完成后關(guān)閉切口前，無菌配置混合鎮(zhèn)痛藥上臺，20 ml 注射器抽取配液，分別于頸部手術(shù)范圍內(nèi)小關(guān)節(jié)囊周圍、肌肉、深筋膜層、遠(yuǎn)近端肌肉內(nèi)多點(diǎn)注射浸潤鎮(zhèn)痛，切口表層不注射（圖1）。注意回抽避免直接入血，最后吸盡切口內(nèi)滲出的多余鎮(zhèn)痛藥物。對照組不行局部注射。術(shù)后常規(guī)放置引流，逐層縫合切口。術(shù)后第1 日可床頭搖高及床上活動，術(shù)后第2日佩戴頸托試下地，術(shù)后第3天鼓勵正?；顒印?/p>

圖1 “雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥物局部浸潤區(qū)域示意圖

術(shù)后所有患者均常規(guī)應(yīng)用患者自控鎮(zhèn)痛泵（pa?tient controlled analgesia，PCA），靜脈鎮(zhèn)痛泵滴注濃度為25mg/100ml的嗎啡，不給予持續(xù)背景量，患者自覺疼痛較為劇烈時予以單次給藥劑量（0.5 mg/2 ml），鎖定時間間隔為10 min，最大劑量為3mg/h。疼痛仍難以忍受時，視疼痛程度和全身情況進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，可肌內(nèi)注射鹽酸曲馬多注射液50 mg一次。

1.4 主要觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法（visual analog score，VAS）對疼痛程度進(jìn)行評估，觀察術(shù)后麻醉清醒后即刻、術(shù)后第1天臥床靜息、術(shù)后第2天下地活動時、術(shù)后3個月VAS評分及JOA評分，記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救情況（按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、曲馬多注射頻次）、手術(shù)出血量、總引流量（下地后日引流量少于50 ml 予以拔除）、術(shù)后3天內(nèi)血紅蛋白下降值、輸血率、術(shù)后住院日。記錄術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率及傷口相關(guān)并發(fā)癥?；颊呖上碌鼗顒印⒁鞴馨纬?、體溫正常并觀察傷口無顯著異常即可出院，門診換藥及拆線。出院可予以非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）口服。所有患者術(shù)后佩戴頸托，隨訪至術(shù)后3個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0（SPSS Inc.USA）軟件完成統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行顯著性分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行兩組間比較，觀察值或期望值≤5時采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

兩組患者均獲得術(shù)后3 個月隨訪。研究組和對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院日及術(shù)后3 個月JOA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無輸血治療病例。研究組最大血紅蛋白下降值、總引流量顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組VAS疼痛評分比較及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況

兩組術(shù)前、術(shù)后第1天靜息狀態(tài)、術(shù)后3個月VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1，表3），而研究組術(shù)后即刻、術(shù)后第2天下地及第3天活動時VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率也顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 各時間點(diǎn)VAS疼痛評分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況（±s）

表3 各時間點(diǎn)VAS疼痛評分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況（±s）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組均未出現(xiàn)明顯腦脊液漏、血腫壓迫、血栓形成、神經(jīng)功能惡化需再次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥，無明顯拔管延遲和術(shù)后譫妄發(fā)生。對照組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于研究組（P＜0.05）；研究組1 例發(fā)生脂肪液化，對照組1例少量脂肪液化，1例皮膚張力水皰致淺表皮膚愈合不良，予以積極換藥后均順利愈合，無深部感染病例（表4）。

表4 圍手術(shù)期主要并發(fā)癥情況[(n)%]

3 討論

頸椎病是常見骨科疾病，隨著生活方式改變和人口老年化進(jìn)程，需手術(shù)治療患者越來越多。對于多節(jié)段頸椎病、脊髓型或混合型頸椎病、椎管狹窄、合并后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚骨化等病例多采取頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大減壓手術(shù)進(jìn)行治療。該手術(shù)方式操作相對安全、療效良好。但因需廣泛剝離椎旁肌肉，對肌肉附著點(diǎn)、小關(guān)節(jié)囊等區(qū)域亦有一定損傷，可在術(shù)后短時及相當(dāng)長時間內(nèi)引起顯著疼痛[8]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，包括影響睡眠和進(jìn)食、增加臥床時間及相關(guān)臥床并發(fā)癥、增加鎮(zhèn)痛藥物使用劑量及相關(guān)藥物并發(fā)癥、延遲患者康復(fù)功能鍛煉、影響神經(jīng)功能恢復(fù)、延長住院時間和影響患者滿意度。研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛都是較強(qiáng)的應(yīng)激刺激，可引起機(jī)體一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)。1997 年丹麥外科醫(yī)師Kehlet 提出ERAS 理念[9]，指出ERAS 是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的一系列圍手術(shù)期管理措施，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期有效鎮(zhèn)痛、強(qiáng)調(diào)血液管理，從而減少或降低手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者舒適度和滿意度[10]。加速康復(fù)理念、多模式鎮(zhèn)痛和TXA 可減少出血在外科領(lǐng)域廣為接受，有大量研究證實膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時應(yīng)用局部浸潤鎮(zhèn)痛是安全有效的[11,12]，已被國內(nèi)指南推薦[13]，且在各級醫(yī)院常規(guī)使用。但頸椎后路單開門手術(shù)局部浸潤鎮(zhèn)痛目前尚未廣泛開展，國內(nèi)外報道還極少，其鎮(zhèn)痛藥物配比、有效性及安全性尚有待驗證。

手術(shù)切口的創(chuàng)傷以兩種方式改變神經(jīng)系統(tǒng)對痛覺的反應(yīng)性，一是通過降低傷害感受性神經(jīng)元傳入纖維的閾值使外周疼痛敏感化；二是通過增加脊髓神經(jīng)元的興奮性使中樞疼痛敏感化。這兩種方式均可導(dǎo)致術(shù)后的痛覺超敏，使損傷組織及其周圍未損傷組織的痛閾降低，擴(kuò)大對傷害性刺激的反應(yīng)[14]。同時由于頭顱重力和牽張作用、肌肉張力分布以及頸椎病患者常合并長期肌肉勞損筋膜炎癥等因素，頸椎術(shù)后患者的疼痛常常較為劇烈，顯著影響其活動能力及康復(fù)配合。目前采用的全身鎮(zhèn)痛措施包括口服、肌內(nèi)或靜脈注射NSAIDs或阿片類藥物，以及PCA靜脈泵等，但可能伴隨惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈失眠、肝腎功能損害等藥物相關(guān)并發(fā)癥[15]。因此進(jìn)一步優(yōu)化局部浸潤鎮(zhèn)痛方法有重要的臨床意義。

根據(jù)藥物作用機(jī)制，本課題設(shè)計的局部浸潤鎮(zhèn)痛藥物的原理是消除手術(shù)傷口對疼痛的刺激和傳導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防和控制術(shù)后疼痛的目的。其中主要藥物成分及作用機(jī)制如下：①羅哌卡因能阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，對神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯，從而達(dá)到快速緩解疼痛的目的，具有時效長、毒性小等優(yōu)點(diǎn)，能起到良好的延長鎮(zhèn)痛時效的效果；②芬太尼、氟比洛芬酯注射液作為中樞鎮(zhèn)痛藥和NSAIDs，從中樞敏化和外周敏化兩個維度共同作用來控制疼痛；③TXA 有利于減少術(shù)后肌肉內(nèi)出血及引流量，從而實現(xiàn)早期拔管、減少貧血和輸血發(fā)生率。

關(guān)于注射部位，既往研究多采取單種局麻藥物（比如羅哌卡因）行切口周圍皮膚浸潤，可起到一定的鎮(zhèn)痛作用[16,17]。但因頸椎后方肌肉豐富且進(jìn)行了廣泛剝離，為顯露側(cè)塊常需處理關(guān)節(jié)囊，部分需絲線懸吊對關(guān)節(jié)囊亦有所刺激。患者清醒后疼痛常較為明顯，且主訴術(shù)后下地時因頸部肌肉牽拉和收縮更感切口疼痛，所以單純切口表層浸潤鎮(zhèn)痛效果欠佳。本研究建議在切口內(nèi)肌肉及遠(yuǎn)近端肌肉區(qū)域、深筋膜層、關(guān)節(jié)囊周圍行“雞尾酒”浸潤鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示術(shù)后即刻患者疼痛體驗較輕，術(shù)后下地時疼痛評分鎮(zhèn)痛組明顯低于對照組，同時減少了鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救藥物的用量。

手術(shù)出血，除術(shù)中顯性失血以外，還包括因手術(shù)創(chuàng)傷激活纖溶反應(yīng)而導(dǎo)致的隱性失血[18]。TXA 為合成的賴氨酸類似物，能可逆性與纖溶酶原賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，通過競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，降低纖溶酶的活性，達(dá)到抑制纖溶、減少失血的效果[19]。目前多項國內(nèi)ERAS圍手術(shù)期血液管理指南建議應(yīng)用TXA以減少貧血和輸血發(fā)生率。但在頸椎手術(shù)中目前尚未統(tǒng)一使用途徑和使用劑量。本研究方案中加入常規(guī)劑量TXA（1 g），無需術(shù)區(qū)浸泡或夾閉引流管，可使肌肉滲血、特別是術(shù)后活動后肌肉收縮再出血減少，結(jié)果證實研究組總引流量、術(shù)后血紅蛋白下降值顯著少于對照組。雖然隨著止血工具和技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)有頸椎后路手術(shù)出血量整體不多，輸血概率已較低，但對于BMI 較大、出凝血功能異常等容易出血者仍將有積極意義，且可以有利于更早拔除引流管，促使切口愈合、降低感染風(fēng)險。雖然本研究中術(shù)后住院天數(shù)兩組比較無顯著性差異（對照組比研究組略多一天左右），但更少引流量、更早拔除引流管是縮短患者住院時間的一個重要因素。

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，具有一定的可信度。但存在以下不足之處：①為單中心單課題組前期研究，樣本量相對偏小，將來可進(jìn)行多中心臨床驗證；②現(xiàn)有鎮(zhèn)痛方案和注射部位處于摸索階段，后續(xù)尚需進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，特別是早期活動時如何進(jìn)一步有效控制殘余疼痛（包括引流管口、肩部疼痛等）；③尚需更長時間隨訪和研究，能否減少遠(yuǎn)期軸性疼痛的發(fā)生有待研究；④現(xiàn)在已有一些減少肌肉剝離和損傷的頸椎后路改良術(shù)式，未來爭取在這些創(chuàng)傷更小的改良手術(shù)中進(jìn)一步驗證和應(yīng)用。

最后，關(guān)于局部復(fù)合藥物浸潤鎮(zhèn)痛使用強(qiáng)調(diào)幾個注意事項：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對于有相關(guān)成分藥物過敏者應(yīng)調(diào)整或避免使用該類藥物；②配制藥物時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作；③對于高齡患者（特別是80歲以上）因有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，可能會導(dǎo)致呼吸抑制、拔管延遲，應(yīng)慎重使用，同時應(yīng)提前與麻醉師進(jìn)行溝通，盡早減停相關(guān)麻醉藥物使用量，以利于患者及時順利蘇醒，縮短麻醉時間；④術(shù)中明確發(fā)生硬膜撕裂、腦脊液漏者應(yīng)慎重，避免藥物成分滲入硬膜內(nèi)；⑤確保引流通暢，密切觀察神經(jīng)功能變化，因為使用“雞尾酒”方案可能會導(dǎo)致引流減少，遮蓋引流不暢導(dǎo)致的血腫壓迫脊髓風(fēng)險，應(yīng)關(guān)注并及時判斷引流減少的原因。

綜上所述，在ERAS 理念下，頸椎后路單開門擴(kuò)大減壓手術(shù)患者術(shù)中使用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛方案，可以幫助患者減輕手術(shù)切口疼痛、早期配合下地活動和康復(fù)，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減少因阿片類鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心嘔吐等并發(fā)癥，并能減少術(shù)后出血和引流量，有利更早拔除引流管，且不增加切口相關(guān)并發(fā)癥，因此可成為ERAS管理和多模式鎮(zhèn)痛方案的有效措施之一。