阿爾茨海默病護(hù)理現(xiàn)狀

宋愛(ài)軍

（天津市第三中心醫(yī)院分院，天津 300250）

阿爾茨海默病(alzheimers'disease，AD)又稱老年性癡呆，是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以60歲以上老年人常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為記憶減退，認(rèn)知功能下降、人格和行為改變等為主。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)AD的發(fā)病率逐年增高，此類患者給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。但是到目前為止，尚無(wú)能夠控制或者逆轉(zhuǎn)病情的治療方法 ，藥物治療作用有限，有效的護(hù)理干預(yù)能夠延緩AD的進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量，現(xiàn)將AD護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 基礎(chǔ)護(hù)理

1.1 日常生活 隨著AD患者病情的進(jìn)展加重，逐漸出現(xiàn)生活能力下降。對(duì)于輕度AD患者，要鼓勵(lì)其獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，比如自己穿衣、洗漱等，也可在照顧者陪伴下多參與讀書看報(bào)、散步等活動(dòng)。穿衣方面：把穿的衣服按照順序排列，比如將外衣到內(nèi)衣由下向上排列。在衣柜外寫上衣服的種類名稱，或者用圖畫來(lái)表達(dá)。洗漱和沐?。罕３謧€(gè)人衛(wèi)生和外表整潔很重要，可以在此過(guò)程中觀察患者的全身狀態(tài)，比如檢查皮膚的完整性。另外對(duì)于不配合的患者，要選擇一天中其最平靜的時(shí)間段給患者沐浴，同時(shí)培養(yǎng)沐浴的習(xí)慣。很多患者可能會(huì)有隨地大小便的現(xiàn)象，照顧者不能責(zé)罵或者糾正患者的行為，要密切觀察患者的行為表現(xiàn)，及時(shí)帶領(lǐng)如廁，也可根據(jù)患者的生活習(xí)慣在固定時(shí)間引導(dǎo)其按時(shí)上廁所。重度癡呆患者需要必要的基礎(chǔ)護(hù)理，并注意翻身、拍背等以預(yù)防肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1，2]。

1.2 飲食護(hù)理 飲食與健康關(guān)系密切，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況依賴于均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入。AD患者晚期的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。對(duì)于癡呆患者的飲食安排要有規(guī)律，每天定時(shí)定量，每頓飯的種類和花樣不能太多，避免在同一時(shí)間進(jìn)食固體和流體食物，有窒息危險(xiǎn)。此外，日常的飲食習(xí)慣和各種營(yíng)養(yǎng)的攝入都能夠?qū)Υ竽X的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。目前的研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持健康模式飲食，比如日本飲食和地中海飲食，能降低AD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。地中海飲食強(qiáng)調(diào)多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅(jiān)果，其次是谷類。美國(guó)醫(yī)師醫(yī)藥責(zé)任協(xié)會(huì)(PCRM)在2013年發(fā)布了預(yù)防阿爾茨海默病飲食指南，指南推薦蔬果、豆類、五谷雜糧應(yīng)該作為主要的食物，竭盡全力減少鋁元素以及反式脂肪酸和飽和脂肪酸的攝取。AD患者就餐時(shí)，應(yīng)該注意進(jìn)餐環(huán)境、進(jìn)食的體位，喂飯要有適當(dāng)?shù)募记?，這對(duì)患者進(jìn)食量和過(guò)程是否順利會(huì)產(chǎn)生影響，選擇周圍環(huán)境安靜和干擾少的環(huán)境。依賴鼻飼進(jìn)食的患者，要注意觀察胃管的長(zhǎng)度是否有變化，管道通暢與否、固定是否良好。

1.3 心理護(hù)理 由于AD患者智力下降，照顧者與患者溝通時(shí)，內(nèi)容要簡(jiǎn)單明確，語(yǔ)調(diào)要溫和緩慢，保證患者能夠較好地理解，同時(shí)要注意非語(yǔ)言溝通技巧的運(yùn)用，有針對(duì)性地做好心理疏導(dǎo)。Phung KT[4]經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)心理干預(yù)不能對(duì)輕度AD患者的生活質(zhì)量的提高產(chǎn)生長(zhǎng)期積極作用，同樣也不能減輕抑郁。作者認(rèn)為，此項(xiàng)研究需要改進(jìn)之處可能在于：針對(duì)患者的需求予以相應(yīng)的干預(yù)措施。龔建平等[5]認(rèn)為，要對(duì)患者的具體臨床癥狀進(jìn)行分析，進(jìn)而聯(lián)系醫(yī)師以獲得更加有針對(duì)性的心理指導(dǎo)，從而有利于患者心理健康的恢復(fù)。白楊等[6]認(rèn)為，AD患者常常出現(xiàn)暴躁，或者孤獨(dú)少語(yǔ)，心理容易偏激，?？蓪?dǎo)致其機(jī)體情緒相關(guān)因子失衡；使得與AD相關(guān)基因，如APP，ApoE4，，PS1， PS2 表達(dá)異常，繼而相關(guān)蛋白翻譯異常。增加和患者語(yǔ)言溝通的頻度，有利于打開(kāi)他們心里的郁結(jié)，緩解壓力，在多傾聽(tīng)他們的談吐同時(shí)，多加贊美，為他們注入愉悅向上的心境及對(duì)生活的向往，進(jìn)而均衡AD相關(guān)基因的表達(dá)分布，利于控制病情的進(jìn)展。

1.4 活動(dòng) 目前有研究表明，打太極拳能夠延緩病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。作為一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)療法的太極拳源自于中國(guó)傳統(tǒng)武術(shù)。除了能夠提高認(rèn)知功能外，還能改善老年人平衡功能，預(yù)防跌倒。Lan Yao等[7]按照MMSE量表（簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表）評(píng)分將AD患者的認(rèn)知障礙分為輕度、中度、重度，對(duì)患者進(jìn)行集體訓(xùn)練和家庭練習(xí)16周，研究結(jié)果表明，太極拳對(duì)輕度AD患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防控制效果好，中、重度患者的療效不明顯，或許需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。李日臻等[8]人的研究證實(shí)，采取中藥配合太極拳運(yùn)動(dòng)，AD患者的認(rèn)知、行為障礙及焦慮狀態(tài)能夠得到改善。

1.5 安全管理 重度AD患者常常出現(xiàn)幻覺(jué)、思維混亂、自傷或者傷人，活動(dòng)能力顯著減退，表現(xiàn)為動(dòng)作遲緩笨拙、步態(tài)搖晃不穩(wěn)等，產(chǎn)生危險(xiǎn)的可能性顯著增大。注重和加強(qiáng)安全管理能夠保證患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。楊蘇萍等[9]對(duì)進(jìn)入觀察組的照顧者進(jìn)行為期1年的護(hù)理指導(dǎo)，主要采用講座、演示等各種方法，與未接受護(hù)理指導(dǎo)的對(duì)照組相比較發(fā)現(xiàn)，AD患者常見(jiàn)的誤食、跌倒、走失、煩躁不安等的發(fā)生顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。杜國(guó)琴等[10]在研究中加強(qiáng)看管，采取隨身攜帶基本信息等方式來(lái)預(yù)防患者住院期間走失，效果良好。Kathy J Horcath等[11]通過(guò)發(fā)放給患者家庭安全工具包，以及家庭安全手冊(cè)。安全指導(dǎo)手冊(cè)主要是關(guān)注家庭中意外傷害頻發(fā)或者嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素的，這樣能夠提高照顧者的實(shí)踐能力。通過(guò)安全指導(dǎo)手冊(cè)的學(xué)習(xí)運(yùn)用提高照顧者的安全常識(shí)，所提供的低成本樣品，能夠切實(shí)改善居家安全問(wèn)題。

2 藥物管理

為了防止AD患者出現(xiàn)拒服藥物、錯(cuò)服藥物、漏服藥物，甚至重復(fù)服藥，照顧者要對(duì)其服藥的全程加以監(jiān)督和指導(dǎo)[12]。對(duì)重度AD患者尤其要注意。服用抗精神病藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗組胺藥等的患者要注意藥物的副作用[13]。崔太秀[14]采用阿爾茨海默病患者服藥的綜合護(hù)理模式對(duì)AD患者進(jìn)行觀察，護(hù)理滿意度顯著提高，不良事件發(fā)生率明顯降低。

3 康復(fù)護(hù)理

康復(fù)護(hù)理是對(duì)康復(fù)對(duì)象進(jìn)行的除基礎(chǔ)護(hù)理以外的功能促進(jìn)的護(hù)理。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及整體護(hù)理模式的深入推廣應(yīng)用，康復(fù)護(hù)理已經(jīng)逐漸成為各種慢性病的基本護(hù)理內(nèi)容。AD患者康復(fù)護(hù)理目前在臨床已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展，康復(fù)措施主要包括認(rèn)知方面和行為方面的康復(fù)，常用的評(píng)價(jià)量表有簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)，以及生活質(zhì)量量表等。鐘玉群等[15]采用分階段、分期評(píng)估+健康教育+認(rèn)知訓(xùn)練+預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的方法對(duì)癡呆患者進(jìn)行干預(yù)，在評(píng)估的基礎(chǔ)對(duì)每個(gè)患者實(shí)施有計(jì)劃的和針對(duì)性的康復(fù)護(hù)理，改善了認(rèn)知功能，提高了生活質(zhì)量。一些研究表明，音樂(lè)對(duì)人腦中和人類情感和行為關(guān)系密切的激素能夠產(chǎn)生作用，從而改善AD患者的行為[16]。一定時(shí)期的熟悉音樂(lè)的刺激，能夠使患者的自我意識(shí)得到強(qiáng)化[17]。有研究認(rèn)為，環(huán)境因素對(duì)β-淀粉樣蛋白（Aβ）在大腦中的累積有較明顯的作用，豐富的環(huán)境降低AD發(fā)生率，改善其認(rèn)知和行為。長(zhǎng)期高脂肪飲食能夠誘發(fā)Aβ累積，出現(xiàn)記憶功能減退，持續(xù)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)和低脂飲食能夠延緩AD患者認(rèn)知的加重。豐富AD患者的生活環(huán)境，比如督導(dǎo)他們堅(jiān)持鍛煉，堅(jiān)持低脂肪的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)其多參與社區(qū)和家庭的活動(dòng)，如跳舞、唱歌、養(yǎng)花、養(yǎng)魚等，減少不良情緒的產(chǎn)生，為他們提供一個(gè)和諧歡樂(lè)向上的環(huán)境，能夠延緩病情進(jìn)展[6]。

4 不同護(hù)理模式的效果

4.1 “四位一體”的綜合護(hù)理 韓秀芬[18]采用“四位一體”的綜合護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，四位一體護(hù)理是指：環(huán)境設(shè)置（從心理和安全角度去設(shè)置），心理干預(yù)（針對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)），行為干預(yù)（包括集體活動(dòng)，感覺(jué)干預(yù)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)），認(rèn)知干預(yù)（通過(guò)回憶往事，現(xiàn)實(shí)定向，記憶再激發(fā)實(shí)現(xiàn)）。對(duì)照組和觀察組各29例，對(duì)照組給予阿爾茨海默病常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后MMSE評(píng)分，QOL-AD評(píng)分，ADL評(píng)分，NPI評(píng)分較干預(yù)前改善。

4.2 Orem自理護(hù)理模式 岳蕓[19]采用 Orem自理護(hù)理模式對(duì)AD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，自患者入院至出院全程，均采用 Orem自理護(hù)理模式進(jìn)行管理。組織患者和家屬參加學(xué)習(xí)，制定提高自理能力的護(hù)理計(jì)劃。出院后隨訪其自理能力的改進(jìn)情況，督促指導(dǎo)，結(jié)果顯示患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分明顯改善。

4.3 全程康復(fù)護(hù)理干預(yù) 江皋軒等[20]采用包括認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)、記憶干預(yù)、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、安全干預(yù)、社區(qū)家庭護(hù)理干預(yù)等的全程康復(fù)護(hù)理對(duì)AD患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)1年后患者的認(rèn)知能力、精神狀況、日常生活能力較干預(yù)前改善。

5 小結(jié)

我國(guó)阿爾茨海默病的防治和護(hù)理與國(guó)外還有一定差距，隨著老齡化的加劇，相關(guān)問(wèn)題更加突出。采取早期預(yù)防，分級(jí)護(hù)理，全程指導(dǎo)和管理的辦法，能夠提高患者的認(rèn)知功能，改善生活質(zhì)量，減少殘疾的程度，產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益。

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