單孔胸腔鏡與雙孔胸腔鏡肺大皰切除術治療單側原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的臨床療效

王志勇，鐘繼平

江西省于都縣人民醫(yī)院 （江西贛州 342300）

自發(fā)性氣胸多由肺大皰破裂所致，好發(fā)于青年男性，病情嚴重時可威脅患者生命安全。臨床多采用胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸，其中于雙孔胸腔鏡下手術較為常見，操作簡單、創(chuàng)傷小，不僅可滿足患者的微創(chuàng)需求，還可有效切除肺大皰，改善病情[1]。單孔胸腔鏡手術是基于雙孔胸腔鏡手術的改良創(chuàng)新，手術創(chuàng)傷更小，相應減少了對肋間肌肉、神經的損傷。但是，手術創(chuàng)傷、術后疼痛不可避免地會造成機體產生應激反應，造成交感神經興奮并促進腎上腺皮質分泌，引起炎癥反應，嚴重時可降低機體抵抗力，誘發(fā)各種傷害性反應。本研究旨在比較單孔胸腔鏡與雙孔胸腔鏡肺大皰切除術治療單側原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年11月于我院就診的80例單側原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各40例。對照組男27例，女13例；年齡20～46歲，平均（27.65±2.31）歲；肺壓縮30%以下7例，30%～60%25例，60%以上8例。試驗組男28例，女12例；年齡21～48歲，平均（27.74±2.28）歲；肺壓縮30%以下5例，30%～60% 26例，60%以上9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)師行胸腔鏡肺大皰切除術治療。

試驗組在單孔胸腔鏡下行手術操作：患者均行靜吸復合麻醉，雙腔氣管插管-健側肺通氣；手術時協(xié)助患者取健側臥位，在第4肋間腋前線與腋中線中點做一長約3 cm 切口，打開胸壁，用電刀、鈦夾處理胸腔粘連，充分止血后，予以保護套保護切口，置入胸腔鏡和手術器械，探查胸腔、肺、肺大皰破口，然后根據患者病情行相應操作，即若術前CT 檢查無明顯肺大皰，則需觀察肺表面是否存在褶皺或顏色改變等，重點探查小葉背段和上葉尖段，明確漏氣部位；若存在肺大皰，則于鏡下用無齒圓鉗夾持、提拉肺大皰，經切口置入內鏡切割縫合器，沿無齒圓鉗下方夾閉肺組織，切除肺大皰；若存在巨大型肺大皰，則先切開肺大皰，確認基底部細支氣管位置，沿皰壁將3～5 mm 正常組織與病灶切除；若存在多發(fā)小肺大皰，則用吸引器輕壓肺組織，電刀灼燒；若術中未出現(xiàn)肺大皰或漏氣情況，則常規(guī)實施肺尖部切除術、胸膜固定術，防止氣胸復發(fā)；若術中切除過多肺組織，則適當松解肺韌帶，利于殘腔消失、術后肺復張；之后用溫0.9%氯化鈉注射液沖洗胸腔，確認無出血點，并以膨肺檢查確定肺部不漏氣后，將1根胸腔引流管自切口中部置于胸腔頂部，縫合切口，待患者蘇醒后拔除氣管插管。

對照組在雙孔胸腔鏡下行手術操作：患者均行靜吸復合麻醉，雙腔氣管插管- 健側肺通氣；手術時協(xié)助患者取健側臥位，于患側第7肋間腋中線做一長約1.5 cm 切口作為觀察孔，置入胸腔鏡；于患側第4肋間腋前線做一長約2 cm 切口作為操作孔，置入胸腔鏡；其余操作同試驗組，手術結束后于觀察孔留置1根胸腔引流管至胸腔頂部。

1.3 觀察指標

（1）圍手術期相關指標：比較兩組切口長度、手術時間、術中失血量、術后24 h 疼痛程度和引流量、住院時間，疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估，分值為0～10分，評分與疼痛程度成正相關。（2）炎癥介質：術前、術后3 d，采集兩組晨起空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為13.5 cm，取上清液，采用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）水平，儀器為芬蘭Labsystems Dragon 公司生產的Wellscan MK3型自動分析酶標儀。（3）并發(fā)癥：比較兩組術后24 h 肺部感染、肺部漏氣等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

試驗組術中失血量、術后24 h 引流量均少于對照組，術后24 h 疼痛程度低于對照組，切口長度、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期相關指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 切口長度（cm） 術中失血量（ml）試驗組 40 58.21±14.67 2.19±0.36 16.88±7.65對照組 40 61.23±17.96 4.41±0.75 23.95±8.74 t 0.824 16.877 3.850 P 0.413 0.000 0.000組別 例數(shù) 術后24 h 引流量（ml）術后24 h 疼痛程度（分） 住院時間（d）試驗組 40 151.56±56.96 3.37±0.65 3.79±1.01對照組 40 240.89±75.65 4.48±0.72 4.92±1.37 t 5.966 7.237 4.199 P 0.000 0.000 0.000

2.2 炎癥介質

術前，兩組各炎癥介質水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3 d，試驗組TNF-α、CRP、IL-1水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥介質水平比較（±s）

表2 兩組炎癥介質水平比較（±s）

注：TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，CRP 為C 反應蛋白，IL-1為白細胞介素-1

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L）術前 術后3 d試驗組 40 98.65±28.65 181.37±46.32對照組 40 99.10±29.13 221.59±63.48 t 0.070 3.237 P 0.945 0.002組別 例數(shù) CRP（mg/L）術前 術后3 d試驗組 40 19.52±5.17 41.86±12.47對照組 40 19.37±5.10 58.96±16.28 t 0.131 5.274 P 0.896 0.000組別 例數(shù) IL-1（ng/L）術前 術后3 d試驗組 40 15.63±6.21 28.19±10.64對照組 40 15.70±6.15 41.48±13.27 t 0.051 4.942 P 0.960 0.000

2.3 術后并發(fā)癥

試驗組術后24 h 發(fā)生肺部漏氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%（1/40）；對照組術后24 h 發(fā)生肺部漏氣1例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%（3/40）；兩組術后24 h 并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.263，P=0.305）。

3 討論

肺大皰患者肺實質內或肺表面出現(xiàn)的異常含氣腔會引起胸悶、呼吸困難等癥狀，劇烈運動、咳嗽時可能會發(fā)生破裂，造成氣流進入胸腔并對肺組織形成壓迫，進而誘發(fā)氣胸[2-3]。雙孔胸腔鏡手術舍棄三孔胸腔鏡手術腋后線處的副操作孔，可有效減少神經損傷，但因胸后壁血供豐富且存在較多的肌肉層次，患者術中失血量較多，術后疼痛程度相對明顯，影響早期恢復[4]。

本研究結果顯示，試驗組術中失血量、術后24 h 引流量均少于對照組，術后24 h 疼痛程度及術后3 d TNF-α、CRP、IL-1水平均低于對照組，兩組手術時間、術后24 h 并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異，與韓文健等[5]的研究結果相似。經分析，其原因在于，雙孔胸腔鏡手術中的背部操作孔所在區(qū)域存在豐富的肌肉組織，術后潛在滲出較多，會延長引流管放置時間，可能會對術后引流量造成一定影響；而單孔胸腔鏡手術中僅保留主操作孔，舍棄了背部操作孔，一定程度上能夠減少術后滲出量，減少引流量[5]，且單孔胸腔鏡手術充分利用胸腔鏡可調整的鏡頭行術野范圍探查、切除肺大皰等操作，盡可能將病變肺組織向腔鏡相對側牽拉，提供充足的操作空間，同時切口所在位置肋間隙較寬、局部肌肉組織分布較薄、肋間神經末梢分布較少，便于術者操作，并減少對肋間血管、神經所致的損傷，緩解術后疼痛程度，減輕炎癥反應，利于術后早期恢復。

綜上所述，單側原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者行單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療的安全性與雙孔胸腔鏡相當，但前者具有恢復快、創(chuàng)傷小、炎癥反應及疼痛較輕等優(yōu)勢。