腹腔鏡下胃癌第二站淋巴結(jié)（D2）根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的影響

熊歡，張平峰*，孫勝，羅洪亮，謝俊峰

（1.九江學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，江西 九江 332000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，江西 南昌 330006；3.贛州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 贛州 341000）

胃癌作為常見消化道惡性腫瘤，其中90%的患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期，手術(shù)切除為進(jìn)展期胃癌治療優(yōu)選方法[1]。既往開腹胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌治療中使用較廣泛，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢[2]。近年來腹腔鏡技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)憑借創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸獲得臨床關(guān)注，但由于進(jìn)展期胃癌手術(shù)要求對(duì)胃周血管仔細(xì)解剖并需規(guī)范化清掃淋巴結(jié)，因此，目前針對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌有效性及安全性尚存在爭議[3]?；诖耍狙芯恐荚谔骄扛骨荤R下胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年8月至2019年8月本院治療的86例進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=41）。觀察組男27例，女18例；年齡42～75歲，平均年齡（54.86±4.29）歲；腫瘤T分期：T2/T3期25例，T4期20例；腫瘤N分期：N0/N1/N2期29例，N3期16例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡40～77歲，平均年齡（54.89±4.31）歲；腫瘤T分期：T2/T3期24例，T4期17例；腫瘤N分期：N0/N1/N2期26例，N3期15例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；經(jīng)胃鏡、病理學(xué)檢查確診；可耐受腹腔鏡下或開腹胃癌D2根治術(shù)治療；無精神疾??；本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在胃手術(shù)史；術(shù)前接受新輔助放療或化療；凝血功能異常；合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法 對(duì)照組接受開腹胃癌D2根治術(shù)，選取全胃或遠(yuǎn)端胃根治性切除，實(shí)施D2及D2+腸系膜上淋巴結(jié)（14v）淋巴結(jié)清掃，遠(yuǎn)端胃切除后實(shí)施B1式吻合或胃空腸Roux-en-y吻合，全胃切除后實(shí)施Roux-en-y吻合，常規(guī)不進(jìn)行近端胃癌根治術(shù)。觀察組接受腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)，麻醉后，患者保持頭高腳低右傾臥位，建立氣腹后，置入相應(yīng)Trocar，探查盆、腹腔，定位腫瘤，針對(duì)肉眼可見腫瘤突破漿膜層者，噴灑凝膠覆蓋腫瘤表面，通過超聲刀沿橫結(jié)腸邊緣離斷處理大網(wǎng)膜，解剖橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺包膜、胃周韌帶，清掃淋巴結(jié)，按照胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)（NO.4sb）-幽門下淋巴結(jié)（NO.6）-胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)（NO.7）、肝總動(dòng)脈前淋巴結(jié)（NO.8a）、腹腔干淋巴結(jié)（NO.9）、脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)（NO.11p）-賁門右淋巴結(jié)（NO.1）、胃小彎淋巴結(jié)（NO.3）、幽門上淋巴結(jié)（NO.5）、肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈淋巴結(jié)（NO.12a）順序清掃，依據(jù)患者實(shí)際情況決定是否清掃NO.14v，充分游離十二指腸至幽門下方20～40 mm，于上腹正中做長40～60 mm切口，提出胃至切口外，采取上述吻合方法實(shí)施消化道吻合。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②手術(shù)效果：腫瘤距近切、遠(yuǎn)切距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。③并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口出血、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of perioperative indexes between the two groups（±s）

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2.2 兩組手術(shù)效果比較 兩組腫瘤距近切、遠(yuǎn)切距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)效果比較（±s）Table 2 Comparison of surgical effects between the two groups(±s)

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌雖可達(dá)到治療的目的，一定程度上延長患者生存期，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等弊端對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量影響較大[4]。腹腔鏡手術(shù)用于早期胃癌治療中取得的近期及遠(yuǎn)期療效已獲證實(shí)，但由于進(jìn)展期胃癌手術(shù)復(fù)雜，采取腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療是否可取得與開腹胃癌根治術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治效果尚未明確[5]。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)僅需于腹壁取幾個(gè)5～10 mm切口即可操作，于腹腔鏡下，將放大手術(shù)視野，提升局部解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰度，進(jìn)而減輕術(shù)中創(chuàng)傷，利于精確止血，減少術(shù)中出血量，且能緩解對(duì)胃腸功能的干擾，利于加快患者術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05），表明與開腹胃癌D2根治術(shù)比較，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)創(chuàng)傷小，能縮短住院時(shí)間，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。分析原因可能為腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線延長，胃癌D2根治術(shù)操作復(fù)雜、難度較大，對(duì)臨床醫(yī)師手術(shù)熟練度、操作經(jīng)驗(yàn)等要求較高。淋巴結(jié)清掃、腫瘤組織切除程度為胃癌D2根治術(shù)治療效果評(píng)估的重要指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組腫瘤距近切、遠(yuǎn)切距離及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)清掃淋巴結(jié)及切除腫瘤病灶可取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，臨床治療有效性較高。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥，臨床治療安全性較高，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。李曉峰等[8]研究指出，腹腔鏡下D2根治術(shù)用于局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌治療中可取得理想的近期療效，術(shù)后并發(fā)癥少，將加快患者術(shù)后恢復(fù)，與本研究結(jié)果較相似。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全可靠，與開腹手術(shù)效果相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，利于縮短住院時(shí)間。