整形美容外科技術(shù)在兒童面部外傷的臨床應(yīng)用

孫海洋 譚曉燕 王新宇 高植泉

面部作為最重要的審美區(qū)域，如果損傷后留下畸形或嚴(yán)重瘢痕，將直接影響患兒外貌，造成嚴(yán)重的心理影響。傳統(tǒng)的外科處理方法常常會留下畸形和明顯瘢痕外觀，比如錯(cuò)位愈合、增生性瘢痕、凹陷性瘢痕、蜈蚣腳樣瘢痕等。整形美容外科技術(shù)的應(yīng)用，可以最大程度修復(fù)面部外傷后畸形，使術(shù)后傷口疤痕最小化，甚至可以做到社交距離“無瘢痕化”。現(xiàn)將整形美容外科技術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017 年1 月—2018 年12 月杭州整形醫(yī)院整形外科急診收治且臨床資料齊全的面部外傷患兒7465 例，其中男4637 例，女2828 例，年齡（4.5±2.7）歲，傷口長度0.2～15.0cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）急診初診15 周歲以下患兒；（2）面部外傷且生命體征平穩(wěn)；（3）術(shù)后在我院治療至拆線，隨訪時(shí)間大于3 個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）頭部、軀干四肢等非面部外傷患兒；（2）合并顱腦外傷，腹腔、胸腔臟器損傷、脊髓損傷、嚴(yán)重骨折、血管破裂等致命傷患兒。

2 方 法

2.1 整形美容縫合技術(shù)（1）消毒清創(chuàng)。常規(guī)消毒鋪單后，局部采用1%利多卡因浸潤麻醉，反復(fù)用聚維酮碘稀釋液、過氧化氫溶液、生理鹽水清洗傷口，清除傷口內(nèi)異物及失活組織。（2）探查傷口。探查有無重要神經(jīng)血管或器官損傷，如合并損傷，應(yīng)首先進(jìn)行修復(fù)。（3）創(chuàng)緣修整。對于整齊創(chuàng)緣的傷口，可不用過多處理；對于創(chuàng)緣不整齊、挫傷較重的傷口，需要修剪成平整的創(chuàng)緣；對于表皮及淺層真皮擦傷去除要慎重，盡量保留；對于有皮膚軟組織缺損，應(yīng)遵循整形外科原則，設(shè)計(jì)局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；對張力較大難以閉合的傷口，可傷口兩側(cè)深筋膜淺層分離，減小縫合張力。（4）美容縫合。采用5-0 可吸收縫線，由深至淺逐層縫合，深部組織（骨膜、肌肉、筋膜、深層脂肪等）采用間斷縫合。皮下淺層組織采用改良埋沒垂直褥式間斷縫合，最大程度減小創(chuàng)緣張力。從深部進(jìn)針時(shí)，潛行后掛住部分真皮層，淺層出針時(shí)，靠近創(chuàng)緣，在真皮下出針；對側(cè)逆方向走行，進(jìn)出針點(diǎn)對齊，線結(jié)打在深層。表皮層采用6-0 Proline 或7-0 帶針尼龍線間斷、連續(xù)縫合，邊距1～2mm，針距3～4mm。（5）術(shù)后處理。術(shù)后外涂金霉素眼膏預(yù)防感染，挫傷較重傷口可外用重組表皮生長因子凝膠（用法：適量，涂于患處，1 天1～2 次）。傷口無菌敷料適當(dāng)加壓包扎，保持創(chuàng)面清潔干燥。污染傷口可預(yù)防性口服抗生素3天，隔日換藥，5～7 天拆線。

2.2 術(shù)后瘢痕早期防治措施 主要包括：（1）減張?zhí)幚恚盒g(shù)后拆線予3M 減張膠布或減張器外用；（2）硅酮制劑：主要有凝膠和敷貼兩類，常用的有疤克、疤博士、倍舒痕、美皮護(hù)等，拆線后傷口痂皮脫落后涂抹（一般是拆線后1 周左右），建議持續(xù)使用6 個(gè)月；（3）藥物超聲導(dǎo)入：應(yīng)用超聲探頭通過超聲波的形式，將涂抹在瘢痕表面藥物導(dǎo)入瘢痕，達(dá)到軟化瘢痕，減輕瘢痕增生的效果，在術(shù)后早期使用（傷口拆線后1 周），常見的導(dǎo)入藥物有硅酮類藥物、積雪苷霜軟膏、復(fù)方肝素鈉尿囊素凝膠（康瑞保）等；（4）激光治療：如果傷口早期出現(xiàn)瘢痕增生，不需瘢痕成熟后再治療，可在拆線后3～4 周早期激光干預(yù)，治療周期1～3 次，每次間隔4～6 周。對于顏色鮮紅的疤痕，首次治療可采用PDL 激光，后期聯(lián)合鉺或者CO2點(diǎn)陣激光。對于顏色較淺的疤痕，可以單獨(dú)使用鉺或者CO2點(diǎn)陣激光。（5）藥物注射：術(shù)后早期出現(xiàn)瘢痕增生或瘢痕疙瘩，可注射曲安奈德（用法：曲安奈德40mg與2%利多卡因按1∶1 比例混勻，按0.2mL/cm2劑量瘢痕內(nèi)注射，每2 周1 次，病程3～5 次）。

3 結(jié)果

本組7465 例面部外傷患兒應(yīng)用整形美容縫合技術(shù)，術(shù)后早期聯(lián)合多種瘢痕防治措施，臨床效果均較為理想，瘢痕不明顯。3 個(gè)月后隨訪，術(shù)后感染8例，主要發(fā)生在唇部貫通傷及牙齒磕傷患兒；瘢痕增生28 例。最主要的瘢痕防治措施是硅酮類藥物，共6752 例（90.45%），其次是減張?zhí)幚?，?151 例（55.61%），超聲導(dǎo)入794 例（10.64%），激光治療358例（4.80%），藥物注射8 例（0.11%），其他產(chǎn)品47（0.63%）。采用1 種瘢痕防治措施患兒共3485 例，2種共2432 例，3 種747 例，4 種226 例，5 種79 例，6種7 例，未采用489 例。典型病例見圖1。

圖1 頜部皮膚軟組織挫裂傷

4 討論

整形美容外科技術(shù)在兒童面部外傷的應(yīng)用主要是指美容縫合技術(shù)和術(shù)后早期抗瘢痕措施。美容縫合時(shí)要遵循面部美學(xué)單元修復(fù)原則，皮下充分減張縫合，表皮層避免遺留針線縫合疤痕[1-2]。2017 年制定的《中國臨床瘢痕防治專家共識》提出瘢痕防治總原則是“早期干預(yù)、聯(lián)合治療、充分治療”，瘢痕管理由以治為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐尾⒅豙3]。術(shù)后早期抗瘢痕措施，要根據(jù)患兒傷口情況，聯(lián)合不同措施，包括減張?zhí)幚?、硅酮類藥物、超聲?dǎo)入、激光治療、激素類藥物注射等。研究結(jié)果顯示，硅酮制劑是瘢痕管理的一線黃金標(biāo)準(zhǔn)療法，在預(yù)防和治療瘢痕方面都顯示出有效性[4]；其公眾接受和認(rèn)可程度高，超過90%面部外傷患兒會使用。術(shù)后傷口減張?zhí)幚韺︻A(yù)防瘢痕非常重要，拆線后盡早使用。由于特殊部位如嘴唇、眼瞼等活動部位難以固定，約有50%左右的患兒選擇使用。硅酮制劑和外固定減張是最常用的搭配組合。對于術(shù)后早期顏色鮮紅、質(zhì)地發(fā)硬或增生性瘢痕，可聯(lián)合超聲導(dǎo)入或激光干預(yù)治療。臨床研究已證實(shí)，傷口愈合早期進(jìn)行激光干預(yù)可以有效減少瘢痕形成[5-7]。處理兒童面部外傷時(shí)的注意事項(xiàng)：（1）患兒受傷后心理恐慌，檢查治療時(shí)需家長陪同，配合做好心理疏導(dǎo)工作。（2）患兒對周圍環(huán)境變化適應(yīng)能力較差，醫(yī)護(hù)人員要有耐心愛心，建立安全不受威脅的治療環(huán)境[2]。

綜上所述，整形美容縫合技術(shù)及術(shù)后早期瘢痕防治措施應(yīng)用于兒童面部外傷，具有良好的臨床效果，瘢痕不明顯。