骨外尤因肉瘤一例臨床病理分析

黃燕穎 周美玲 耿艷華

尤因肉瘤（Ewings sarcoma，ES）是一種低分化的小圓細(xì)胞惡性腫瘤，具有特征性的病理形態(tài)學(xué)和分子遺傳學(xué)表現(xiàn)，遺傳學(xué)上最常見的是存在11 號和22號染色體之間的易位，即t（11；22）（q24；q12）易位，絕大多數(shù)產(chǎn)生EWSR1-FLI1 融合，主要發(fā)生在骨組織，發(fā)生在骨外極其罕見。我們收集1 例2019 年7月就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院確診為骨外尤因肉瘤（extraosseous Ewing's sarcoma，EES）患者資料，分析其臨床病理學(xué)特征與分子遺傳學(xué)特征，可為治療及預(yù)后提供參考。

1 病歷資料

患者，女，19 歲，4 個(gè)月余前發(fā)現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫塊，當(dāng)時(shí)無紅腫熱痛等不適，就診于其他醫(yī)院但未進(jìn)一步處理。近期患者運(yùn)動(dòng)后感左膝關(guān)節(jié)疼痛，遂來我院就診。左膝關(guān)節(jié)MRI 示：左膝關(guān)節(jié)囊腫。彩色多普勒超聲檢查：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮下可見大小約3.3cm×2.7cm×1.4cm 低回聲團(tuán)塊，后方緊貼關(guān)節(jié)腔，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則，略呈分葉狀，內(nèi)可見條索樣結(jié)構(gòu)，可見較多條狀血流信號，測及動(dòng)脈血流頻譜（見圖1）?？紤]滑膜血管瘤或滑膜血管脂肪瘤，建議手術(shù)治療而收治入院。

圖1 彩色多普勒超聲圖

病理巨檢：送檢標(biāo)本左膝關(guān)節(jié)腫塊，灰白組織一塊，大小3cm×2cm×1.3cm，切面灰白，質(zhì)地細(xì)膩。鏡檢：腫瘤細(xì)胞中等偏小，被膠原纖維分隔呈不規(guī)則分葉狀結(jié)節(jié)，細(xì)胞呈密集彌漫分布，無特征性排列結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞呈卵圓形及短梭形，胞核圓形、卵圓形，部分呈泡狀，少數(shù)可見細(xì)小核仁，另一部分細(xì)胞核深染，成角，有少量胞漿，呈雙相型分化形態(tài)（見圖2），可見散在病理性核分裂像，約5 個(gè)/50HPF。免疫組織化學(xué)顯示：CD99（+）（見圖3），BCL-2（+），CK（+），CD56（+），F(xiàn)LI-1（±）。NSE（+），Syn（+），EMA（+），Ki-67（+5～10%），CAM5.2（灶+），S100（灶+），WT-1（-），Myoglobin（-），MyoD1（-），TLE1（-），TFE-3（-），Caldesmon（-），SMA（-），INI-1（+），CD34（-），CgA（-），Calponin（-），ERG（-）。

圖2 病理巨檢圖（HE ×400）

圖3 免疫組織化圖（EnVision 法×400）

診斷思路：患者年齡19 歲，發(fā)病部位為左膝關(guān)節(jié)旁，影像學(xué)表現(xiàn)為囊性、不規(guī)則分葉狀結(jié)節(jié)，病理形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為小細(xì)胞腫瘤，并見類似于雙向分化的兩種細(xì)胞。免疫組化彌漫表達(dá)CD99，BCL-2，同時(shí)不同程度地表達(dá)上皮標(biāo)記上皮膜抗原（EMA），這些臨床表現(xiàn)及病理形態(tài)學(xué)均較符合分化差小細(xì)胞滑膜肉瘤特征，但鑒于腫瘤細(xì)胞分化較幼稚，即便是無典型Homer-Wright 菊心團(tuán)結(jié)構(gòu)，仍始終不能完全放棄EES 診斷，而且部分免疫組化表達(dá)結(jié)果也與EES 有交叉，發(fā)病年齡及影像學(xué)也不能完全排除EES 可能。在兩種腫瘤都較少見，無十足把握和充分診斷依據(jù)進(jìn)行取舍的情況下，我們堅(jiān)定地尋求了更多輔助手段。幸運(yùn)的是小細(xì)胞滑膜肉瘤和EES 都有特征性的分子遺傳學(xué)改變。最后我們通過熒光原位雜交（FISH）技術(shù)檢測了SS18 和EWSR1 基因分離情況。檢測結(jié)果顯示，SS18 基因分離信號陰性（見圖4A），而EWSR1 基因分離信號顯示陽性（見圖4B）。分子檢測結(jié)果最終協(xié)助確立了EES 的診斷，排除了從臨床到病理再到免疫組化都極具迷惑性的小細(xì)胞滑膜肉瘤的診斷。

圖4 熒光原位雜交檢測圖（×1000）

2 討論

EES 是發(fā)生在骨外軟組織的惡性腫瘤，發(fā)病率低，在軟組織肉瘤的占比不足1%[1-3]，于1969 年被首次報(bào)道[4]。EES 主要發(fā)生在脊椎旁和胸壁軟組織，以軀干，尤以臀部、脊柱旁、盆腔、下肢多見，極少數(shù)病例可發(fā)生于實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)，偶發(fā)生于外陰[5]。EES 常生長迅速，早期可無明顯的癥狀，后期常因軟組織的疼痛或腫脹感就診被發(fā)現(xiàn)。EES 惡性程度高，可較早的轉(zhuǎn)移到肺和骨骼[6]，易復(fù)發(fā)、預(yù)后差，其可發(fā)生于幾乎所有的骨和軟組織中。EES 與ES 兩者在形態(tài)學(xué)上有許多相似之處，發(fā)病以青年為主，多在15～30 歲，很少超過40 歲，男性略多見。組織形態(tài)特征：低倍鏡下觀骨外尤文肉瘤，呈明顯一致的小圓形及短梭形，細(xì)胞排列緊密、呈特征性的分葉狀結(jié)構(gòu)，核膜明顯、無多核巨細(xì)胞，多數(shù)胞漿稀少、淡染、界限不清，有時(shí)可因糖原沉積而透亮，高倍鏡下呈現(xiàn)典型的小圓藍(lán)細(xì)胞[7]，在經(jīng)典病例內(nèi)可見Homer-Wright 菊心團(tuán)結(jié)構(gòu)，其軸心為神經(jīng)微纖維物質(zhì)。部分病例還可見到其他結(jié)構(gòu)，包括器官樣或腺泡狀、血管瘤樣、血管外皮瘤樣及梭形細(xì)胞成分等，少數(shù)也可出現(xiàn)受擠壓而相對深染的瘤細(xì)胞和相對淡染的瘤細(xì)胞所組成的不典型的雙相型形態(tài)，但EES 不會(huì)產(chǎn)生像ES 所致的典型骨膜蔥皮樣放射學(xué)現(xiàn)象。

該病主要是與分化差的小細(xì)胞滑膜肉瘤相鑒別。滑膜肉瘤好發(fā)于15～35 歲青少年，多數(shù)在10～50歲之間，偶可發(fā)生于10 歲以下，較少發(fā)生于60 歲以上，大部分發(fā)生在四肢大關(guān)節(jié)附近，且下肢更多見，以膝關(guān)節(jié)最多，是軟組織較常見的惡性腫瘤，具有間葉和上皮雙相型分化。小細(xì)胞低分化型滑膜肉瘤主要由小圓形或短梭形的原始間葉細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞較小，核染色質(zhì)細(xì)，核仁不明顯，瘤細(xì)胞排列密集、成片，核分裂像多見，間質(zhì)可有較多薄壁血管，少數(shù)可見鈣化及裂隙狀結(jié)構(gòu)。免疫組織化學(xué)多顯示上皮性標(biāo)記EMA，少數(shù)也可為陰性，而CD99 和BCL-2 多為陽性表達(dá)，此時(shí)與EES 較難鑒別，尤其是與具有雙相型形態(tài)并缺乏明確Homer-Wright 菊心團(tuán)結(jié)構(gòu)特征、且免疫表型相似的不典型EES，僅憑形態(tài)學(xué)和免疫組化區(qū)分兩者較為困難。本病例無論從年齡、部位、臨床特征、影像學(xué)、形態(tài)學(xué)還是免疫組化結(jié)果均提示小細(xì)胞滑膜肉瘤可能，但因細(xì)胞分化較幼稚且少見，就要借助分子遺傳學(xué)檢測來協(xié)助診斷。最后檢測結(jié)果顯示小細(xì)胞滑膜肉瘤的特征性基因SS18 斷裂陰性，而EES 特征性基因EWSR1 斷裂呈陽性，最終確立了EES 的診斷。本病例EES 診斷的確立為后續(xù)的臨床治療及用藥提供了依據(jù)。因此，對于一些軟組織腫瘤，首先還是要以形態(tài)學(xué)及免疫組化為依據(jù)，必要時(shí)再輔以特征性的分子遺傳學(xué)檢查。

EES 雖少見，但惡性程度極高，病程短，轉(zhuǎn)移快，最常見的是肺和骨轉(zhuǎn)移。現(xiàn)階段研究證實(shí)，手術(shù)后結(jié)合放化療可有限延長患者的生存期。美國國立綜合癌癥網(wǎng)（national comprehensive cancer network）顯示，骨外尤文肉瘤的治療與骨尤文肉瘤治療基本一致，患者在行手術(shù)或放療前，應(yīng)先進(jìn)行輔助化療，術(shù)后再予以放化療治療[8-9]。女性無轉(zhuǎn)移患者較男性無轉(zhuǎn)移患者預(yù)后稍好，發(fā)病年齡越年輕預(yù)后越差。本例患者為女性，年齡不大，腫塊較小，界限尚清，呈囊狀，未見骨質(zhì)破壞及周圍軟組織浸潤，尚屬于病變早中期，采取手術(shù)完整切除并配合術(shù)后放化療，隨訪17個(gè)月，患者狀態(tài)良好，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、精確診斷尤為重要，特別是當(dāng)病變早期，臨床表現(xiàn)、影像檢查、組織學(xué)形態(tài)及免疫組化表達(dá)不典型、甚至在易被誤導(dǎo)的狀態(tài)下，診斷經(jīng)驗(yàn)、分子遺傳學(xué)選擇與檢測就起到關(guān)鍵作用，分子遺傳學(xué)檢查的正確選擇為病變的確診提供可靠保證，也為后續(xù)治療和預(yù)后提供了重要參考。（本文所有作者均聲明不存在利益沖突；作者貢獻(xiàn)聲明：黃燕穎-論文撰寫、數(shù)據(jù)整理；周美玲-統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；耿艷華-研究指導(dǎo)、論文修改）