連續(xù)性血液凈化治療非計劃撤機(jī)風(fēng)險因素分析與護(hù)理對策

呂超群，李 瑾

連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)是ICU搶救重癥病人的重要手段[1-2]，但臨床治療中由于各種因素影響，常發(fā)生非計劃撤機(jī)事件，不僅會導(dǎo)致CRRT達(dá)不到目標(biāo)，還會使病人血液丟失、增加病人及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)務(wù)人員帶來更多的工作量，加大醫(yī)療資源浪費(fèi)[3-4]。因此，研究影響CRRT中非計劃撤機(jī)的風(fēng)險因素，并提出針對性的護(hù)理策略，對降低非計劃撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險具有重要意義。本研究回顧性分析我院收治的146例行CRRT病人的臨床資料，分析非計劃撤機(jī)發(fā)生的影響因素，并制定護(hù)理對策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2019年10月于我院行CRRT的146例病人病歷資料，其中男78例，女68例；年齡38～77(58.65±3.47)歲；包括腎衰竭病人53例，重癥感染病人45例，有機(jī)磷中毒病人36例，多器官功能衰竭12例。

1.2 方法 回顧性分析于我院行CRRT的146例病人病歷資料，所有病人資料信息均來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，病歷詳細(xì)記錄了病人的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病情況、抗凝劑使用情況、治療時間情況、呼吸機(jī)使用情況、醫(yī)護(hù)人員操作情況、股靜脈置管一次成功情況、鈣劑使用情況、意識障礙情況等。通過采用單因素分析確定影響CRRT中非計劃撤機(jī)發(fā)生的影響因素，以這些因素為自變量，以非計劃撤機(jī)發(fā)生為因變量，行多因素Logistic回歸分析。在可信區(qū)間(95%CI)范圍內(nèi)，若OR值>1，說明自變量為因變量的獨(dú)立危險因素；若OR值<1，則說明自變量為因變量的保護(hù)因素。

1.3 非計劃撤機(jī)的界定 CRRT的撤機(jī)指證包括以下幾方面：①跨膜壓>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②各種報警無法排除而造成撤機(jī)；③濾器凝血Ⅱ級或以上[5]。非計劃撤機(jī)指的是未按照預(yù)定的治療目標(biāo)和治療時間而中止治療[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0處理，定性資料以例(%)表示，采取χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用單因素/多因素Logistic回歸分析確定獨(dú)立危險因素。

2 結(jié)果

表1 影響非計劃撤機(jī)單因素分析 單位：例

表2 自變量賦值表

表3 影響非計劃撤機(jī)的Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 非計劃撤機(jī)的風(fēng)險因素 CRRT在重癥疾病治療中具有重要作用[7-8]，但非計劃撤機(jī)的發(fā)生不僅影響血液凈化功能，也會給病人帶來更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。本文通過回顧性分析，采取單因素/多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、伴有意識障礙、使用呼吸機(jī)、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)是非計劃撤機(jī)發(fā)生的危險因素(P<0.05)。①年齡≥60歲：老年病人由于年齡大，身體素質(zhì)降低，血液動力不足，血液黏稠度增高，更容易發(fā)生凝血風(fēng)險，而凝血發(fā)生會導(dǎo)致跨膜壓增加，而若跨膜壓超過250 mmHg則導(dǎo)致CRRT的非計劃撤機(jī)發(fā)生[10]。②合并基礎(chǔ)疾?。罕热绾喜⒏哐獕?、糖尿病等，都會導(dǎo)致病人的血液黏稠度增加，從而使濾器凝血達(dá)到Ⅱ級或以上，導(dǎo)致非計劃撤機(jī)的發(fā)生[11]。③伴有意識障礙：病人伴有意識障礙，對自己的行為控制不當(dāng)，容易誤觸報警，或?qū)е峦庋h(huán)脫落，從而增加非計劃撤機(jī)的風(fēng)險[12]。④使用呼吸機(jī)：危重病人受病情影響，常常伴有呼吸系統(tǒng)病變，所以往往呼吸機(jī)治療是常用的手段。但使用呼吸機(jī)治療時氣道循環(huán)壓力會增加，導(dǎo)致血液循環(huán)減慢，而且氣道水分流失增多，也會導(dǎo)致靜脈血栓增加風(fēng)險，從而影響跨膜壓和濾器凝血級別，增加非計劃撤機(jī)的發(fā)生風(fēng)險[13]。⑤醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)：在CRRT過程中醫(yī)護(hù)人員操作也會對非計劃撤機(jī)發(fā)生產(chǎn)生影響，醫(yī)護(hù)人員操作疏忽，或者由于無法實(shí)時進(jìn)行監(jiān)控，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管滑脫、凝血異常時會增加非計劃撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險[14]。

股靜脈置管一次成功、使用抗凝劑是非計劃撤機(jī)發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。①股靜脈置管一次成功：CRRT時需要置入中心靜脈導(dǎo)管，而只有股靜脈置管一次成功，才能降低對皮下組織和血管內(nèi)皮的損傷，而若是定位不準(zhǔn)或其他情況導(dǎo)致一次置管不成功，則不僅影響血流速度，還會導(dǎo)致血細(xì)胞聚集而增加血栓風(fēng)險[15-16]，從而影響非計劃撤機(jī)的發(fā)生，所以股靜脈置管一次成功則是非計劃撤機(jī)的保護(hù)因素。②使用抗凝劑：使用抗凝劑是CRRT中的常用方法，能夠有助于保證血液流暢，降低濾器凝血等級，減少管路中細(xì)小凝血塊，從而降低非計劃撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險[17]。但抗凝劑的使用也需要注意用量和時機(jī)，否則會增加出血風(fēng)險，導(dǎo)致非計劃撤機(jī)[18]。

3.2 非計劃撤機(jī)的護(hù)理對策 基于上述影響因素，筆者認(rèn)為可以從以下幾方面采取有效的護(hù)理對策，從而降低非計劃撤機(jī)的發(fā)生風(fēng)險。①針對年齡影響，注意導(dǎo)管固定問題，避免老年病人誤碰、誤觸帶來的撤機(jī)風(fēng)險。同時，做好對導(dǎo)管防護(hù)的宣教，引導(dǎo)病人及家屬注意對導(dǎo)管保護(hù)。針對老年病人的心理躁動、難安特性，開展心理疏導(dǎo)，播放輕音樂結(jié)合有效溝通[19]，使老年病人放松身心，降低躁動誤觸所致的非計劃撤機(jī)風(fēng)險。②針對合并基礎(chǔ)疾病影響，特別注意基礎(chǔ)疾病帶來的風(fēng)險，對于伴有基礎(chǔ)疾病的病人，重點(diǎn)監(jiān)測血液黏稠度，一旦黏稠度過高，及時適量使用抗凝劑，降低非計劃撤機(jī)風(fēng)險[20]。③針對意識障礙影響，對伴有意識障礙的病人，除了做好導(dǎo)管固定防護(hù)，還需要采用專人護(hù)理，密切關(guān)注病情誤觸行為，及時阻止，降低非計劃撤機(jī)風(fēng)險[21]。④針對呼吸機(jī)影響，對使用呼吸機(jī)的病人，注意監(jiān)測濾器凝血級別，及時補(bǔ)充體液，必要時及時終止呼吸機(jī)。⑤針對醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)影響，需要加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)培養(yǎng)，使護(hù)理人員充分了解影響非計劃撤機(jī)發(fā)生的影響因素，且做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，加強(qiáng)責(zé)任感和使命感，務(wù)必用心呵護(hù)，關(guān)注病情變化，及時做好護(hù)理工作[22]。此外，由于一次置管成功率對血流速度和血細(xì)胞聚集有影響，所以必須加強(qiáng)置管培訓(xùn)指導(dǎo)，提升操作熟練度，盡可能增加一次成功的概率[23]。而對于使用抗凝劑的病人，除了觀察抗凝效果，必須注意病人的出血風(fēng)險問題，做好動態(tài)調(diào)整抗凝劑，有效控制抗凝劑使用時機(jī)和使用量，避免抗凝過量帶來的非計劃撤機(jī)風(fēng)險。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化治療中非計劃撤機(jī)危害大、影響因素多，其中年齡≥60歲、合并基礎(chǔ)疾病、伴有意識障礙、使用呼吸機(jī)、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)是導(dǎo)致CRRT中非計劃撤機(jī)的危險因素，而股靜脈置管一次成功、使用抗凝劑有助于降低非計劃撤機(jī)發(fā)生風(fēng)險。以此為依據(jù)，制定有效的護(hù)理策略，對降低非計劃撤機(jī)再次發(fā)生風(fēng)險具有重要意義。