顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人早期識別和吞咽訓練方案的應(yīng)用

張月萍

顱窩腫瘤是指小腦天幕以下、枕骨大孔以上的腫瘤，主要位于小腦、枕骨大孔區(qū)、橋小腦角及第四腦室等區(qū)域，該區(qū)域與舌咽神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中損傷或牽拉極易造成病人出現(xiàn)吞咽障礙[1]。臨床證實，后顱窩位置較深且空間狹窄，與管理人體吞咽功能的后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，病人術(shù)中損傷或后組顱神經(jīng)牽拉，極易造成病人出現(xiàn)獲得性吞咽障礙。獲得性吞咽障礙是指因疾病治療所致的醫(yī)源性因素而產(chǎn)生氣管切開、口咽部腫瘤、氣管插管、機械通氣、顱內(nèi)腫瘤等并發(fā)癥[2-3]。且吞咽障礙極易誘發(fā)吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥[3-4]，影響病人生存質(zhì)量及預后。據(jù)有關(guān)研究顯示，兒科后顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙的發(fā)病率可高達34%～73%，成年病人因后顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙發(fā)生率為28.39%～33%[4-5]。此外，獲得性吞咽障礙病人需通過留置鼻飼管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，導致其形象紊亂而產(chǎn)生負性情緒體驗，對治療效果造成一定影響[5-6]，因此對顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人進行早期識別并進行有效措施干預，對病人預后極為重要?；诖?，本研究將探討于顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人早期識別和吞咽訓練方案的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018年5月—2020年5月收治的86例顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人作為研究對象，根據(jù)醫(yī)治先后順序?qū)⑵鋭澐譃閷φ战M和觀察組各43例。對照組中男28例，女15例，年齡18～79(56.37±10.64)歲；文化程度：初中以下15例；高中及以上28例；腫瘤部位：橋小腦角區(qū)20例，小腦、四腦室區(qū)20例，巖斜區(qū)3例；人工氣道類型：氣管插管62例，氣管切開24例。觀察組中男29例，女14例；年齡18～80(57.73±11.05)歲；文化程度：初中以下16例，高中及以上27例；腫瘤部位：橋小腦角區(qū)21例，小腦、四腦室區(qū)18例，巖斜區(qū)4例。兩組病人年齡、人工氣道類型及腫瘤部位等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床術(shù)前診斷為后顱窩腫瘤；②洼田飲水試驗>2級；③術(shù)后拔除氣管插管；④無意識、溝通障礙；⑤愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤病史；②凝血功能異常；③伴有腦部手術(shù)史；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤精神障礙。

1.3 方法 對照組護理人員遵醫(yī)囑為病人進行鼻飼進食、并于氣管插管拔除后的第7天，可經(jīng)口進食或鼻飼時運用洼田飲水開始進行試驗與評估、給予病人及家屬進食體位、工具、食物性狀等預防誤吸知識宣教與進食指導、引導其進行屏氣發(fā)聲訓練與空吞咽工作等常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施早期識別和吞咽訓練護理干預，具體操作流程如下。

1.3.1 成立護理干預小組 由本院臨床經(jīng)驗豐富，具備專業(yè)水平的神經(jīng)外科醫(yī)師、康復科醫(yī)師、藥劑師、專科護士長各1人，以及5名責任護士共同建立該護理小組，由外科醫(yī)師、康復師分別擔任授課導師，以操作演練、多媒體、集體講座、群組討論等形式展開后冷溫水囊刺激、顱窩解剖學、獲得性吞咽障礙識別及獲得性吞咽障礙口腔頸部運動操等理論與實踐培訓。護士長協(xié)助醫(yī)師對護理人員學習成果進行考核檢驗，確保組內(nèi)人員識別獲得性吞咽障礙的同質(zhì)化，同時參考國內(nèi)外有關(guān)文獻研究，組內(nèi)人員據(jù)自身專業(yè)水平及看法采取歸納總結(jié)，以每周會議討論模式對護理計劃質(zhì)量管理進行探討及總結(jié)。最終根據(jù)本院病人個體情況進行針對性分析及護理，對可能伴有的問題探討最佳防范措施，期間可根據(jù)特殊狀況調(diào)動護理方案，以確保干預質(zhì)量。

1.3.2 吞咽障礙早期識別護理措施

1.3.2.1 反復唾液吞咽測試(RSST) 因無需進食液體便可評估，可有效降低誤吸風險[6-7]，成為用于評估獲得性吞咽障礙的常見護理方式，其具體方法分為以下步驟：①引導病人將坐位調(diào)至相對舒適30°左右的高度。②護理人員將手指橫置于病人甲狀軟骨上緣，口頭引導其開始完成吞咽動作，喉頭越過食指后復位，則為成功完成吞咽反射，若病人表示口干難以完成吞咽，可幫助其滴少許水于舌中。③鼓勵病人盡量以最快速度完成吞咽，若30 s內(nèi)少于3次則為吞咽功能異常。

1.3.2.2 洼田飲水試驗(WST) 選取由日本的洼田俊夫創(chuàng)建，引導病人采取端坐位飲下30 mL的溫水，期間觀察其所需時間與嗆咳次數(shù)，根據(jù)其表現(xiàn)可分為以下等級[7-8]。優(yōu)(1級)：一次性順利將水咽下；良(2級)：分兩次順利咽下，無嗆咳反應(yīng)；中(3級)：可一次性順利咽下，卻出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)；可(4級)：需以2次以上的次數(shù)咽下，且伴有嗆咳反應(yīng)；差(5級)：無法一次性咽下，且嗆咳頻率較高。

1.3.2.3 吞咽功能(SSA) 該量表共分3個階段，分別為頭與軀干控制、軟腭運動、呼吸、唇的閉合等臨床檢查(8～23分)以及讓病人吞咽3次5 mL水，觀察其是否伴有吞咽后喉功能、吞咽時喘鳴重復吞咽等等情況(5～11分)，若以上兩部分均無異常，便讓病人繼續(xù)吞咽60 mL水，觀察其所需時間與是否伴有咳嗽現(xiàn)象(5～12分)，該量表以46分為滿分值，分數(shù)越高表示病人吞咽功能越差。

1.3.2.4 質(zhì)量控制 ①文獻來源：以“顱內(nèi)腫瘤”“吞咽障礙”“識別”等關(guān)鍵搜索詞在維普、萬方、CBM、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫進行查閱，并排除會議摘要、家庭護理等文獻，以準確掌握現(xiàn)階段吞咽障礙早期識別的護理方法。②本院干預計劃在遵循醫(yī)學理論的基礎(chǔ)上同時咨詢涉及神經(jīng)外科、藥學、神經(jīng)外科醫(yī)療、康復科等領(lǐng)域工作20年以上，具備高級職稱的的專家意見后，制定以下吞咽障礙早期識別時間與方法：護理干預分別于病人術(shù)后拔除氣管插管后的3～6 h，及每日經(jīng)口進食或鼻飼前相繼展開7 d的早期識別獲得性吞咽障礙護理，若病人僅能完成其中一項測定，需立即匯報醫(yī)生采取留置鼻胃管進行鼻飼。

1.3.3 吞咽訓練方案

1.3.3.1 安全性評估與質(zhì)量控制 ①由于顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人極易發(fā)生誤吸現(xiàn)象而導致窒息死亡等嚴重不良后果。因此，醫(yī)護人員需提前做好病人誤吸時的緊急程序，如增加備用吸引器立即、協(xié)助病人以側(cè)臥位、叩拍其背部以排除吸入異物，同時告知醫(yī)師以采取血氧飽和度監(jiān)測等應(yīng)急預案措施，并以會議討論模式查找病人誤吸狀態(tài)及發(fā)病誘因[8-9]。②責任護士在病人完成訓練后對其訓練完成內(nèi)容與掌握程度進行記錄、分析與評估，以便交接班時及時查閱與總結(jié)該病人現(xiàn)存問題等個體進展情況。

1.3.3.2 口唇、頜面頰/頸部運動操 面對面指導病人依次以發(fā)“en、p、b聲”的抿嘴—籠嘴—緊閉口唇動作各5 s，雙唇夾緊的同時將壓舌板依次按照左側(cè)—中央—右側(cè)的順序放于唇部，一手拉出壓舌板，進行口唇力量訓練；張大嘴分別依次左右移至下頜部及鼓腮，并維持5 s左右；經(jīng)臨床評估結(jié)果確認后，使其仰臥于床上，囑咐病人肩部盡量緊貼床面，同時抬高頭部盡力看向自身足部，均以兩個步驟為1組，每次各做5～10次。

1.3.3.3 冷溫水囊刺激 將灌入冷水的橡膠手套放于冰箱冷藏至4 ℃左右的冷水與55 ℃左右的溫水，分別灌入橡膠手套中，均扎緊手套口后形成溫水囊，與病人雙側(cè)面頰/頸部進行交替冷熱敷，待病人主訴水囊溫度有所變化時更換，一天可進行2次該護理。

1.4 觀察指標

1.4.1 各項臨床指標 采用本院自制調(diào)查表，記錄兩組病人出院時鼻飼管帶管人數(shù)，并根據(jù)查閱相關(guān)文獻與咨詢專家意見后在遵循醫(yī)學理論的基礎(chǔ)上，設(shè)定以下任一情況均可判定為獲得性吞咽障礙與嗆咳的評定標準[9-10]：①SSA Part1(+)和RSST(-)；②RSST(+)；③Part2(+)、RSST(-)和SSA Part1(-)；④SSA Part1(-)、RSST(-)、WST(≥2級)和Part2(-)、⑤SSA Part3(+)、WST(<2級)、RSST(-)、Part2(-)和SSA Part1(-)。查出的獲得性吞咽障礙例數(shù)/本組參與篩查的后顱窩腫瘤術(shù)后病人例數(shù)×100%=獲得性吞咽障礙檢出率；病人將異物進入氣管時引起咳嗽，且伴有異物噴出，計算方法：篩查中嗆咳的發(fā)生人次數(shù)/本組參與篩查的后顱窩腫瘤病人的總例數(shù)×100%=獲得性吞咽障礙篩查過程中嗆咳發(fā)生率。

1.4.2 吞咽功能 選用標準吞咽功能評定量表(SSA)[10-11]對兩組病人進行評估，該量表共分3個階段，分別為頭與軀干控制、軟腭運動、呼吸、唇的閉合等臨床檢查(8～23分)、以及讓病人吞咽3次5 mL水，觀察其是否伴有吞咽后喉功能、吞咽時喘鳴重復吞咽等情況(5～11分)，若以上兩部分均無異常，便讓病人繼續(xù)吞咽60 mL水，觀察其所需時間與是否伴有咳嗽現(xiàn)象(5～12分)，該量表以46分為滿分值，分數(shù)越高表示病人吞咽功能越差。

1.4.3 心理狀態(tài)評估 采用抑郁自評量表(SDS)[11-12]與焦慮自評量表(SAS)[12-13]對病人心理狀態(tài)進行評估。抑郁自評量表(SDS)共20個條目，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72，>72分表示重度抑郁；焦慮自評量表(SAS)共20個條目，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮，故評分越高代表病人抑郁與焦慮程度越嚴重。

2 結(jié)果

表1 兩組病人各項臨床指標情況比較

表2 兩組病人SSA評分比較 單位：分

表3 兩組病人SDS、SAS評分比較 單位：分

3 討論

原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤以16.5/10萬的發(fā)病率位于腫瘤疾病首位[13-14]，后顱窩腫瘤是指斜坡、枕骨基底部以上與顳骨巖部后面的腫瘤，多以頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤、枕骨大孔腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、巖斜坡區(qū)腦膜瘤為主的良性腫瘤[14-15]。目前雖以手術(shù)治療手段有效控制病情，而術(shù)后圍術(shù)期并發(fā)癥預防、精細化護理將對治療效果造成直接影響，其中獲得性吞咽障礙因后顱窩神經(jīng)關(guān)系、術(shù)中牽拉、腦組織腫脹、壓迫等因素，以29%～73%的發(fā)生率成為顱窩腫瘤術(shù)后風險最高的病癥表現(xiàn)[15-16]。獲得性吞咽障礙病人需以留置鼻飼管道進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，且伴有誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征等不良后果。根據(jù)有關(guān)研究表明，獲得性吞咽障礙病人的護理主要側(cè)重于腦血管疾病為主，術(shù)后康復手段主要包括神經(jīng)肌肉刺激、攝食訓練及穴位按摩等，但多數(shù)護理工作專業(yè)性缺乏精細化和差異化，臨床可復制性和操作性較弱[17]。因此，早日識別并采取相應(yīng)護理對其病情改善具有重要意義。

3.1 早期識別對獲得性吞咽障礙檢出率/嗆咳發(fā)生率的影響 本研究在遵循醫(yī)學理論與咨詢專家建議的基礎(chǔ)上，于病人術(shù)后拔除氣管插管后的3～6 h內(nèi)開始實施，有助于早期識別獲得性吞咽障礙。且本研究利用反復唾液吞咽測試(RSST)、吞咽功能(SSA)與洼田飲水試驗(WST)測試共同進行識別，減少隱性誤吸漏診以盡早識別獲得性吞咽障礙的先兆表現(xiàn)[16-18]。同時本研究在參考其他文獻研究的基礎(chǔ)上，避免常規(guī)通過一次飲水的方式，而是以30 mL、60 mL循序漸進進行測試，并改變以往經(jīng)鼻飼進食的常規(guī)護理，采取循序過渡形式，使病人逐漸完全經(jīng)口進食后拔除鼻飼管。研究結(jié)果顯示，干預后觀察組病人各項臨床指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。該結(jié)果表明，以上早期識別護理措施更有助于降低篩查過程中嗆咳發(fā)生率，降低出院時鼻飼管帶管人數(shù)[19]。

3.2 吞咽訓練方案對病人吞咽功能、不良情緒的影響 據(jù)有關(guān)研究指出，術(shù)后獲得性吞咽障礙主要發(fā)生于吞咽的口腔期以及咽期，由于術(shù)后3～5 d的腦水腫、后組顱神經(jīng)牽拉、置入人工氣道，而造成吞咽肌群運動、協(xié)調(diào)、連接性減弱[17-20]。本研究中通過安全性評估與質(zhì)量控制、基于人體的解剖學結(jié)構(gòu)指導病人進行口唇、頜面頰/頸部運動操、冷溫水囊刺激護理，提高病人吞咽口腔期肌肉的力量與協(xié)調(diào)性，提高其軟腭和咽部的敏感度，相比以往傳統(tǒng)的冰棉棒刺激法，更可提升冰刺激效果，改善病人吞咽功能[18-21]。同時隨著吞咽功能逐漸得以恢復與改善，以盡早拔除鼻飼管道恢復正常進食模式，使病人因疾病痛苦與心理壓力產(chǎn)生的不良情緒明顯降低。研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能評定結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組病人不良情緒評分明顯低于對照組(P<0.05)。該結(jié)果表明，以上護理措施可有效加快病人吞咽功能的恢復，緩解病人因經(jīng)鼻飼管進食而產(chǎn)生的心理抵抗與焦躁，使其病情有所改善[19-22]。

綜上所述，對顱窩腫瘤獲得性吞咽障礙病人采取早期識別與吞咽訓練干預護理，可有效降低病人出院時鼻飼管帶管概率與獲得性吞咽障礙篩查過程中嗆咳發(fā)生率，減輕其不良情緒并提高獲得性吞咽障礙的檢出率。