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    皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練對(duì)腦卒中后便秘的療效觀察

    2021-07-21 07:48:48翁雪云李琳青歐子楊
    全科護(hù)理 2021年20期
    關(guān)鍵詞:皮內(nèi)針穴位病人

    杜 靜,余 紅,徐 倩,翁雪云,張 帆,李琳青,歐子楊

    便秘是腦卒中后病人常見的并發(fā)癥之一,多因神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致排便反射遲鈍,或長(zhǎng)期臥床,活動(dòng)、進(jìn)食進(jìn)水減少,胃腸蠕動(dòng)減弱,或排便習(xí)慣和方式改變,以及藥物、情緒等影響而致[1]。國(guó)內(nèi)外研究顯示,腦卒中病人發(fā)生便秘的比例高達(dá)30%~60%[1-2]。腦卒中后便秘常表現(xiàn)為大便干結(jié)難解、量少、排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)、無(wú)力排便或需要手法、藥物輔助等,另伴有腹痛、腹脹、食欲減退等癥狀[3]。長(zhǎng)期便秘致使糞便聚積腸道,機(jī)體吸收大量?jī)?nèi)毒素,抑制受損神經(jīng)功能的恢復(fù),不利于后期的康復(fù)治療,也影響了病人的生活質(zhì)量。而病人用力排便可使血壓和顱內(nèi)壓驟升,誘發(fā)再次卒中,加重顱腦損傷。目前,臨床上治療腦卒中后便秘,大多采用口服瀉藥、外用開塞露塞肛、灌腸等,這些方法毒副作用大、作用局限,容易造成腹脹、脫水、電解質(zhì)紊亂、停用藥物后復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[4]。因此,給卒中后便秘病人實(shí)施非藥物治療的通便方法已是國(guó)內(nèi)外研究者探索的重點(diǎn)。本研究以中醫(yī)基礎(chǔ)理論及排便反射機(jī)制為指導(dǎo),通過(guò)探討局部穴位刺激結(jié)合排便訓(xùn)練治療腦卒中后便秘的治療效果及原理,旨在尋求一種簡(jiǎn)便安全,行之有效的非藥物治療方法,以減輕腦卒中病人便秘癥狀以及給病人和家屬帶來(lái)的不良影響,取得一定臨床療效?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月本院針灸科收治的腦卒中便秘病人80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男28例,女12例;其中腦梗死32例,腦出血8例;年齡28~82(62.28±12.56)歲;便秘病程1~6(3.03±1.12)個(gè)月;便秘癥狀積分(19.88±3.64)分;便秘病人生存質(zhì)量評(píng)分(47.98±4.09)分。對(duì)照組男31例,女9例;其中腦梗死29例,腦出血11例;年齡22~81(62.43±13.32)歲;便秘病程1~6(3.03±1.24)個(gè)月;便秘癥狀積分(20.53±3.87)分;便秘病人生存質(zhì)量評(píng)分(47.83±4.68)分。兩組病人基線資料(年齡、性別、病性、便秘病程時(shí)間、便秘癥狀積分及便秘病人生存質(zhì)量評(píng)分)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    表1 兩組病人一般資料比較

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像(MRI)證實(shí)且符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期病人;③所有病人便秘符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];④意識(shí)清醒,無(wú)認(rèn)知障礙,無(wú)交流障礙;⑤自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中急性期病人,或合并嚴(yán)重的肝腎疾病、糖尿病、惡性腫瘤疾??;②經(jīng)檢查有胃腸道器質(zhì)性病變的病人;③服用其他通便藥物或者食物;④嚴(yán)重的失語(yǔ)和吞咽功能障礙者;⑤肛門腫瘤、異物、畸形及器質(zhì)性疾病者;⑥資料不全者或不能堅(jiān)持護(hù)理干預(yù)者。

    1.4 護(hù)理方案 病人入院后立即完善相關(guān)檢查,根據(jù)需要予以針灸科腦卒中的常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,對(duì)照組病人采用便秘的常規(guī)護(hù)理方法,觀察組病人在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上采用皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練。

    1.4.1 常規(guī)便秘護(hù)理干預(yù) ①指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,以建立良好的排便習(xí)慣,晨起飲用一杯溫開水;②合理均衡飲食,保證飲食中纖維素和足夠的水分?jǐn)z入,并根據(jù)不同的證型予以辨證施膳;③幫助病人取合適的排便姿勢(shì),并注意保護(hù)好病人的隱私;④腹部按摩;⑤暢情志,消除病人的緊張情緒,向病人及家屬講解便秘的危害性及自我護(hù)理方法,取得配合。

    1.4.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練的方法。

    1.4.2.1 皮內(nèi)針 ①選擇穴位:天樞(神闕穴旁開2寸),中脘(神闕穴上4寸);大橫(神闕穴旁開4寸),腹結(jié)(下腹部,大橫下1.3寸,距前正中線4寸);②用具:選用一次性皮內(nèi)針,直徑0.2 mm,若病人特別瘦弱,選擇撳針;③操作方法。準(zhǔn)確定位:按照穴位的標(biāo)準(zhǔn)取穴法取穴,拇指指腹點(diǎn)按,詢問(wèn)病人有酸麻脹痛感處定位;75%乙醇消毒皮膚,打開皮內(nèi)針,針尖正對(duì)穴位90°直刺,直至針身全部埋入穴位,將針柄周圍的防水膠布緊緊貼合皮膚;拇指指腹點(diǎn)按撳針刺激穴位,詢問(wèn)病人有無(wú)特殊不適;④留針于次日排便訓(xùn)練腹部按摩前取針,留針期間避免揉搓撳針,防止脫落;⑤示范并教會(huì)病人或照顧者每隔4 h指腹垂直點(diǎn)按撳針15~20下/穴,以刺激穴位,用力深透勻速(點(diǎn)按時(shí),病人放松深呼吸,呼氣時(shí)點(diǎn)按,吸氣時(shí)松手),大小以不引起疼痛,病人自己可耐受為度,護(hù)士督導(dǎo)協(xié)助,并在“撳針穴位點(diǎn)按執(zhí)行單”上做好記錄。

    1.4.2.2 排便訓(xùn)練 ①全面評(píng)估:首先對(duì)病人的便秘情況進(jìn)行全面評(píng)估,包括病人目前的病情、活動(dòng)狀況、自理能力、心理狀況、排便習(xí)慣及影響排便的干擾因素等,以制訂個(gè)性化的排便訓(xùn)練計(jì)劃;②根據(jù)病人個(gè)性化的情況制定可行的排便訓(xùn)練方法。排便時(shí)間:根據(jù)子午流注時(shí)辰,選取晨起卯時(shí)的07:00點(diǎn)(大腸經(jīng)當(dāng)令的時(shí)候)作為病人每日定時(shí)排便時(shí)間,先口服一杯溫開水,刺激腸反射;排便誘發(fā)訓(xùn)練(腹部按摩—縮肛抬臀—指力刺激三步曲)。第一步腹部按摩(腹部按摩前取出撳針):操作前請(qǐng)病人排空小便,平臥于病床上,雙腿屈曲,操作者雙手掌根疊放于病人神闕穴,以掌根為著力點(diǎn)按順時(shí)針?lè)较虬茨?0下,同時(shí)用拇指指腹點(diǎn)按天樞、中脘、大橫和腹結(jié)每個(gè)穴位20下;第二步縮肛抬臀訓(xùn)練:囑病人放松,深吸慢呼,在緩慢呼氣的同時(shí)收縮肛門及盆底肌,同時(shí)用力抬臀,堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒后放下,重復(fù)5次;第三步指力刺激法:護(hù)士戴手套,將涂有潤(rùn)滑劑的食指緩慢伸入肛門內(nèi)(約1寸),順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)15~20 s以刺激肛門括約肌,一般每次刺激少于1 min,若無(wú)反應(yīng),5~10 min后重復(fù)2次或3次。

    1.4.2.3 治療療程 每日上午09:00皮內(nèi)針,穴位點(diǎn)按4次(09:00、13:00、17:00、21:00)隔日晨起卯時(shí)07:00排便訓(xùn)練1次(訓(xùn)練前取針),每次15~20 min,7 d一個(gè)療程,連續(xù)2個(gè)療程。

    1.4.2.4 注意事項(xiàng) ①即使在固定的排便時(shí)間內(nèi)病人無(wú)便意,仍需如廁嘗試排便練習(xí)5~10 min,但避免過(guò)度用力,針對(duì)臥床病人指導(dǎo)陪護(hù)進(jìn)行床上排便練習(xí);②排便環(huán)境:排便環(huán)境宜安全,注意保護(hù)好病人的隱私,對(duì)于生活不能自理的病人應(yīng)有專人看護(hù),廁所內(nèi)設(shè)有護(hù)欄及報(bào)警裝置;③排便姿勢(shì):能下床病人取蹲位,不能下床病人由護(hù)士協(xié)助其取坐位姿勢(shì),臥床病人取右側(cè)臥位;④心理護(hù)理及便前準(zhǔn)備:排便訓(xùn)練時(shí)與病人進(jìn)行有效溝通,指導(dǎo)病人正確的深呼吸放松法,播放舒緩音樂(lè),幫助病人消除焦慮情緒;⑤最初做縮肛練習(xí)時(shí),為了病人能正確領(lǐng)悟動(dòng)作,護(hù)士戴手套,將食指插入肛門,指導(dǎo)病人呼氣時(shí)收縮盆底肌和肛門括約肌(即肛門上提),吸氣時(shí)放松,以手指在肛管內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確,經(jīng)過(guò)2次或3次訓(xùn)練,待病人掌握方法后,即可自行縮肛練習(xí);⑥按摩—縮肛抬臀—指力刺激三部曲,按順序進(jìn)行,如果進(jìn)行過(guò)程中,病人已經(jīng)有便意,即可讓病人如廁,如果誘導(dǎo)排便訓(xùn)練結(jié)束,病人仍無(wú)便意,也要進(jìn)行排便練習(xí)1次;⑦排便訓(xùn)練方法在實(shí)施的過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況具體對(duì)待,身體狀況較差的病人可酌情減少次數(shù)和強(qiáng)度,以病人能耐受為度;⑧排便訓(xùn)練和定時(shí)撳針點(diǎn)按穴位是一個(gè)連續(xù)的整體過(guò)程,病人及照顧者的積極配合和病人的主動(dòng)意愿極為重要,整個(gè)實(shí)施過(guò)程中,護(hù)士需要注意溝通技巧,利用提高病人自我效能的策略,幫助病人樹立信心,每天堅(jiān)持配合訓(xùn)練,照顧者進(jìn)行監(jiān)督和輔助。

    1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    1.5.1 便秘臨床癥狀積分 根據(jù)南京大學(xué)出版社《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7],對(duì)病人便秘相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)分,包括主癥:首次排便時(shí)間、排便所需時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便難度、大便的性狀、便意共6項(xiàng),每項(xiàng)0~4分(輕度=0分,中度=2分,重度=4分);另外兼癥腹痛、腹脹、乏力、氣短、自汗出、肛裂便血、食欲缺乏,一個(gè)兼癥計(jì)0.5分,沒(méi)有不計(jì)分,積分越高,便秘癥狀越嚴(yán)重。

    1.5.2 便秘病人生存質(zhì)量評(píng)分[8]中文版便秘病人生存質(zhì)量評(píng)分量表(PAC-QOL)共 28個(gè)題目,包括身體狀態(tài)、心理狀態(tài)、焦慮及滿意度4個(gè)維度,評(píng)價(jià)過(guò)去2周病人相應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度,每個(gè)題目按照“沒(méi)有”“有一點(diǎn)”“一般”“比較嚴(yán)重”和“非常嚴(yán)重”分別計(jì)為0~4分,得分越高便秘病人生存質(zhì)量越差。

    1.5.3 評(píng)價(jià)時(shí)機(jī) 兩項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別在干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)療程后(即2周后)對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)價(jià)。

    1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評(píng)定療效。

    治愈:治療后積分減少85%以上,便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)、解時(shí)通暢,伴隨癥狀消失;顯效:治療后積分減少50%~85%,便質(zhì)轉(zhuǎn)潤(rùn)、排便欠通暢,伴隨癥狀緩解;有效:治療后積分減少30%~50%,便質(zhì)先干后軟,排便欠通暢,伴隨癥狀緩解;無(wú)效:治療后積分減少20%以下,癥狀無(wú)明顯改善。有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    表2 兩組病人干預(yù)前后便秘臨床癥狀積分比較 單位:分

    表3 兩組病人治療前后便秘病人生存質(zhì)量評(píng)分比較 單位:分

    表4 兩組病人臨床療效比較

    3 討論

    便秘是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一。腦卒中病人由于中樞神經(jīng)受損,加上飲食習(xí)慣改變、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少,導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱而發(fā)生便秘,病人常有腹脹、腹痛、食欲減退、大便干結(jié)、排便困難、甚至易怒、焦慮和抑郁等癥狀。不但增加了病人的痛苦,影響生活質(zhì)量,而且可能在原有疾病基礎(chǔ)上加重病情或并發(fā)新的疾病[10]。中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中病人多有氣虛血瘀、氣機(jī)郁滯不暢[11]。氣虛則胃腑大腸傳導(dǎo)無(wú)能,血虛津枯則腸道失潤(rùn),氣機(jī)郁滯則腑氣不通,氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,瘀血停滯,腸絡(luò)瘀阻,邪阻中焦,中焦升清降濁失常而導(dǎo)致便秘。且腦卒中后偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙,限制了病人運(yùn)動(dòng)范圍,致使協(xié)助排便的胸腹盆底肌肉無(wú)力,加上腸管失去重力,病人飲水飲食過(guò)于精細(xì),腸道內(nèi)容物不足,無(wú)法誘發(fā)排便反射,進(jìn)一步使糞便在腸道內(nèi)吸收,水分重吸收,加重便秘。解決腦卒中后便秘的問(wèn)題是影響卒中康復(fù)的重要舉措。文獻(xiàn)報(bào)告,多種方法如腹針、頭針、溫針、耳針等,進(jìn)行穴位刺激能雙向調(diào)節(jié)胃腸道,緩解便秘癥狀,同時(shí)還對(duì)腦卒中病人神經(jīng)功能的修復(fù)和肢體康復(fù)方面起到一定的改善作用[1]。

    皮內(nèi)針是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運(yùn)用,十二皮部是十二經(jīng)脈在皮膚上的投影,與經(jīng)絡(luò)氣血相通,與內(nèi)在臟腑相連,既是機(jī)體衛(wèi)外的屏障,也是針灸治療的場(chǎng)所[12]?,F(xiàn)代研究表明,人類保存著不同程度的節(jié)段性支配特征,神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)臟之間,保持這原始的節(jié)段性聯(lián)系,因此,它們之間的生理、病理信息是相互傳遞的,皮內(nèi)針的機(jī)制是以點(diǎn)及面,刺激穴位,針尖刺入穴位皮下組織后,可刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生興奮,通過(guò)神經(jīng)節(jié)段的傳導(dǎo)作用,到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而激活神經(jīng)調(diào)控,達(dá)到致病防病的作用[13]。皮內(nèi)針在各種痛癥及內(nèi)科疾病治療中有較好的療效[12-16]。

    本研究中,運(yùn)用皮內(nèi)針加定時(shí)點(diǎn)按穴位能持續(xù)而柔和的刺激穴位,可激發(fā)正氣,調(diào)節(jié)臟腑功能,同時(shí)刺激自主神經(jīng),改善內(nèi)臟血液循環(huán),提高胃腸平滑肌張力,促進(jìn)胃腸動(dòng)力及大腸分泌液的排除,使腸道潤(rùn)滑,緩解便秘癥狀。選取天樞穴為大腸之募穴,為臟腑之氣匯聚之處,現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[17],天樞穴區(qū)與腸神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)密切,所受的神經(jīng)支配與胃腸神經(jīng)節(jié)相一致,可調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂;中脘為胃之募穴且為八會(huì)穴腑會(huì),能夠理氣和中,促進(jìn)空腸動(dòng)力,難經(jīng)記載,腑會(huì)中脘,腑病治此,與便秘治療密切相關(guān)[18];腹結(jié)穴為足太陰脾經(jīng)的穴位,為脾經(jīng)氣血的集結(jié)處,位于人體下腹部,結(jié)腸附近,刺激此穴,能健脾氣行津液,兼清大腸燥熱,促進(jìn)局部腸道蠕動(dòng),改善腸道平滑肌的生理電活動(dòng),促進(jìn)排便行為[19];大橫穴為足太陰脾經(jīng)和陰維脈交會(huì)穴,也是便秘要穴[20];諸穴配合能調(diào)理氣機(jī)升降,通條臟腑,升清降濁,共同達(dá)到調(diào)理脾胃腸腑功能,緩解便秘癥狀。

    排便控制是一個(gè)非常復(fù)雜的生理過(guò)程,需要神經(jīng)系統(tǒng)、排便感受器以及多組肌肉的共同參與、互相協(xié)調(diào)才能完成[21-22]。排便訓(xùn)練是調(diào)整神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)活動(dòng)的生理過(guò)程,長(zhǎng)期訓(xùn)練有利于強(qiáng)化高級(jí)中樞對(duì)脊髓低級(jí)反射中樞的調(diào)節(jié),幫助病人建立定時(shí)規(guī)律排便的習(xí)慣[23-24]。選擇卯時(shí)排便訓(xùn)練是根據(jù)子午流注理論,“卯時(shí)大腸蠕,排毒渣滓出”,氣血于卯時(shí)(05∶00~07∶00)流注大腸經(jīng),這時(shí)正值大腸經(jīng)活躍當(dāng)令,在經(jīng)絡(luò)氣血最盛時(shí)辰按時(shí)循經(jīng)治療可達(dá)到事半功倍的效果,乘氣血灌注之機(jī),因勢(shì)利導(dǎo),調(diào)理胃腸氣機(jī),促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[23]。

    而在排便訓(xùn)練的過(guò)程中,護(hù)士可以加強(qiáng)與病人的互動(dòng)交流,進(jìn)行有效的健康教育,鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與訓(xùn)練,幫助病人做好自我管理,消除焦慮和抑郁等不良情緒,減少不良情緒對(duì)胃腸功能的影響。

    本研究結(jié)果顯示,皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練可明顯改善病人的便秘癥狀,提高病人的生存質(zhì)量,臨床療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù),而且此方法操作簡(jiǎn)單,安全性和病人依從性好。本研究觀察期限較短,沒(méi)有隨訪觀察,對(duì)皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練的長(zhǎng)期療效未做探討,未來(lái)將優(yōu)化干預(yù)方案,擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)觀察期限,更好地探索此方法的臨床有效性和實(shí)用性。

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