第一跖趾關(guān)節(jié)超聲檢查對(duì)痛風(fēng)的診斷價(jià)值

李建鋒，林家東，盧志娟，林鳴琴，林馥純，周秀麗，王 鈺 （廣東省東莞市中醫(yī)院，廣東東莞 523000）

痛風(fēng)屬代謝性疾病，由于尿酸鹽結(jié)晶沉積，容易致關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)和損傷，其中第一跖趾關(guān)節(jié)(MTP1)往往是痛風(fēng)癥狀的首發(fā)關(guān)節(jié)[1]。超聲檢查能清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，能早期發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)骨關(guān)節(jié)損害[2]。本研究通過對(duì)痛風(fēng)患者M(jìn)TP1 進(jìn)行超聲檢查，分析其關(guān)節(jié)的超聲改變，探討MTP1 超聲檢查對(duì)痛風(fēng)的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2019 年7 月至2020 年7 月在我院住院或門診治療、符合2015 美國/歐洲抗類風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR/EULAR)痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、病程＜3 a 的痛風(fēng)患者50 例(痛風(fēng)組)為研究對(duì)象，其中男45 例，女5 例，年齡25～65 歲，平均(41.6±18.9)歲。另選擇同期40 例無癥狀高尿酸血癥（AH）患者為AH 組，患者就診前2周血尿酸≥417 μmol/L，無關(guān)節(jié)不適感，既往無其他關(guān)節(jié)病史，其中男34 例，女6 例，年齡27～71 歲，平均(43.8±10.1)歲。非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組40 例，血尿酸＜417 μmol/L，排除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎24 例，骨性關(guān)節(jié)炎11 例，銀屑病性關(guān)節(jié)炎3 例，強(qiáng)直性脊柱炎2 例，病程＜3 a；其中男15 例，女25 例，年齡22～64 歲，平均(46.8±10.5)歲。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用Toshiba Aplio300 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率5.0～12.0 MHz，配備螢火蟲成像技術(shù)，選擇肌骨條件進(jìn)行檢查。按照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》，仔細(xì)檢查雙側(cè)第1～5 跖趾關(guān)節(jié)(背面、內(nèi)外側(cè)面和足底面)，超聲檢查均由1名具有5a以上肌骨超聲經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察3 組患者雙側(cè)MTP1 的結(jié)晶、雙邊征、痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨質(zhì)侵蝕等超聲表現(xiàn)，對(duì)比3 組患者關(guān)節(jié)病變的檢出率。分析痛風(fēng)組第1～5 跖趾關(guān)節(jié)的超聲結(jié)果，以及痛風(fēng)組MTP1 超聲檢查聯(lián)合螢火蟲技術(shù)檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 痛風(fēng)組第1～5跖趾關(guān)節(jié)特異性超聲表現(xiàn)

痛風(fēng)組50例100個(gè)MTPI中，超聲發(fā)現(xiàn)共有93 個(gè)MTP1 出現(xiàn)異常，超聲檢出率為93.0%，高于第2～5跖趾關(guān)節(jié)的檢出率(42.0%、31.0%、26.0%、14.0%)(P＜0.01)。

2.2 3組患者的MTP1超聲表現(xiàn)

痛風(fēng)組患者的MTP1 結(jié)晶、雙邊征和痛風(fēng)石的超聲檢出率明顯高于AH 組和非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組(P＜0.01)；AH 組患者的MTP1 結(jié)晶和雙邊征的超聲檢出率也明顯高于非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組(P＜0.01)。見表1。

表1 3組患者第一跖趾關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)比較 例(%)

2.3 常規(guī)超聲和和螢火蟲技術(shù)

痛風(fēng)組MTP1 常規(guī)超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)微結(jié)晶的檢出率為68.0% (68/100)，明顯高于單純常規(guī)超聲的45.0%(45/100)(P＜0.01)。

3 討論

痛風(fēng)的早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢出尿酸鹽結(jié)晶，由于屬有創(chuàng)性檢查，臨床甚少采用。多種影像學(xué)檢查均能反映關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，由于超聲具有便利、無創(chuàng)、無輻射、分辨率高的優(yōu)越性，目前最常用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷[2]。但事實(shí)上，相當(dāng)一部分初次關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作的痛風(fēng)患者，對(duì)疼痛關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查常常未能檢出痛風(fēng)石、尿酸鹽結(jié)晶、雙邊征等特異性聲像，使得臨床診斷很困惑。

痛風(fēng)以第一跖趾關(guān)節(jié)炎發(fā)作為首要癥狀者超過50%，在漫長的痛風(fēng)病程中，幾乎所有痛風(fēng)病變均可累及第一跖趾關(guān)節(jié)[3-5]。本組痛風(fēng)患者病程較短，雖僅有56%的患者曾出現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)病變檢出率高達(dá)93%。跖趾關(guān)節(jié)屬于肢體末端小關(guān)節(jié)，血液循環(huán)緩慢，易引起尿酸鹽結(jié)晶沉積，而MTP1 日常步行壓力最大，容易勞損，更容易引起痛風(fēng)疼痛發(fā)作。本文結(jié)果顯示，MTP1 痛風(fēng)石、雙邊征、結(jié)晶等特異性聲像的檢出率明顯高于第2～5 跖趾關(guān)節(jié)，因此以MTP1 為觀察關(guān)節(jié)對(duì)象更具有代表價(jià)值。國外學(xué)者Peiteado 等[6]研究也顯示，93%痛風(fēng)患者的MTP1 上至少顯示有一項(xiàng)異常超聲表現(xiàn)，6 min 檢查法能使97%的痛風(fēng)患者得到確診。

本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)組患者的MTP1 結(jié)晶、雙邊征和痛風(fēng)石的檢出率明顯高于AH 組和非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組(P＜0.01)。姜巖等[7]研究發(fā)現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)特異性聲像檢出率也明顯高于其他關(guān)節(jié)，但本研究痛風(fēng)組的特異性聲像檢出率低于姜巖等[7]的檢出率，可能是由于本研究痛風(fēng)組患者病程尚短，尿素鹽結(jié)晶沉積和痛風(fēng)石形成較少。

AH 患者長期處于高尿酸狀態(tài)，超過10%的患者可發(fā)展為痛風(fēng)，有學(xué)者認(rèn)為AH 患者的MTP1 陽性檢出率明顯高于其他外周關(guān)節(jié)，因此MTP1 應(yīng)作為AH患者篩查關(guān)節(jié)病變時(shí)的重點(diǎn)檢查部位[8-9]。本組AH組患者的關(guān)節(jié)病變主要表現(xiàn)為滑膜增厚（22.5%）、雙邊征（15.0%）和結(jié)晶（18.8%），少部分可檢查出關(guān)節(jié)積液、痛風(fēng)石和骨質(zhì)侵蝕表現(xiàn)。而且，AH 組患者的MTP1 結(jié)晶和雙邊征的超聲檢出率也明顯高于非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組(P＜0.01)。隨著病程的延長，AH 患者關(guān)節(jié)內(nèi)單尿酸鈉結(jié)晶不斷沉積，可造成AH 患者的痛風(fēng)發(fā)作。

痛風(fēng)石、結(jié)晶、雙邊征被認(rèn)為是超聲診斷痛風(fēng)的特異性聲像，提高上述超聲聲像的檢出率是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷的關(guān)鍵。螢火蟲成像技術(shù)利用高端圖像處理技術(shù)，使以往超聲儀器設(shè)備檢測(cè)到但卻未能被顯示出來的細(xì)微組織信號(hào)—微結(jié)晶凸現(xiàn)出來[9]。我們通過研究發(fā)現(xiàn)灰階超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)，能明顯提高痛風(fēng)患者尿酸鹽結(jié)晶的檢出率，本研究MTP1 常規(guī)超聲聯(lián)合螢火蟲技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)微結(jié)晶的檢出率為68.0%，明顯高于單純常規(guī)超聲的45.0%(P＜0.01)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8-9]。

綜上，跖趾關(guān)節(jié)超聲檢查能為痛風(fēng)診斷提供痛風(fēng)石、結(jié)晶、雙邊征等重要的影像學(xué)信息，其中第一跖趾關(guān)節(jié)可做為首選檢查關(guān)節(jié)，對(duì)痛風(fēng)的早期診斷及治療有重要的臨床價(jià)值。