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    重復(fù)使用硅膠假體進(jìn)行乳房重建1例

    2021-07-20 14:31:14陳宇霞申美瑩鄧杏艷吳宗源徐宇航張遠(yuǎn)起茂名市人民醫(yī)院乳腺科廣東茂名525000廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科廣東湛江524000
    關(guān)鍵詞:右乳葉狀假體

    陳宇霞,申美瑩,鄧杏艷,吳宗源,徐宇航,張遠(yuǎn)起 (.茂名市人民醫(yī)院乳腺科,廣東茂名 525000;2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科,廣東湛江 524000)

    對于乳腺葉狀腫瘤局部反復(fù)發(fā)作,行保留乳頭乳暈復(fù)合體(NAC)的乳房切除術(shù)(NSM)聯(lián)合人工乳房硅膠假體行乳房重建是最優(yōu)的手術(shù)方案,但目前乳房假體屬于自費耗材,涉及短期間內(nèi)重復(fù)手術(shù)不更換乳房假體雖存在爭議,但從節(jié)約經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的角度出發(fā)極具有優(yōu)勢。2019 年11 月,茂名市人民醫(yī)院收治1 例32歲女性患者,因右側(cè)乳腺葉狀腫瘤反復(fù)發(fā)作,先后行兩次乳房重建手術(shù),不更換乳房假體,術(shù)后早期效果較好,現(xiàn)報道如下。

    1 病例資料

    1.1 病例

    患者女,32 歲,2019 年11 月27 日收治于茂名市人民醫(yī)院。首次入院因右乳觸及一圓形可推動腫塊約10 cm×11 cm,右乳外觀較左乳大2 倍(圖1A)。術(shù)前乳腺彩超、鉬靶結(jié)果示:右側(cè)乳房腫物BI-RADS 4A。首次手術(shù)行右乳腫塊切除術(shù)聯(lián)合擴(kuò)大乳腺切除術(shù)+雙側(cè)乳房假體植入術(shù)+NAC 整形術(shù)。術(shù)后3 個月門診復(fù)查,發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房內(nèi)下象限捫及活動、界清的腫物,大小約3.5 cm×2.0 cm。于2020 年2 月21 日在全麻下行NSM+上腹部真皮筋膜脂肪瓣聯(lián)合假體植入乳房再造術(shù)(雙平面)手術(shù)。兩次入院腫瘤病理相同,頭部、胸部、腹部CT均未見可疑轉(zhuǎn)移灶。

    1.2 手術(shù)治療

    首次手術(shù)時間為2019 年11 月29 日,采取全麻、仰臥位,常規(guī)消毒后,采用右側(cè)乳房下皺襞切口,完整切除腫瘤(體積約10 cm×10.5 cm×3 cm,包膜完整),送快速冰凍病理檢查示:右側(cè)乳房交界性葉狀腫瘤,遂擴(kuò)切瘤周正常乳腺組織,切緣≥1.5 cm。患者術(shù)前有雙側(cè)乳房整形意愿,術(shù)后右乳體積缺損達(dá)2/3,外形損毀嚴(yán)重,于一期胸大肌前(乳房淺筋下)植入低錐光面硅膠假體200 mL,保留右乳乳房外上及內(nèi)下、外下部分少量正常乳腺組織以達(dá)到更為理想的術(shù)后效果。同時,術(shù)中糾正患者左乳欠豐滿的缺陷,左側(cè)乳房使用環(huán)乳暈下緣入路腺體下胸大肌上植入低錐光面硅膠假體180 mL。術(shù)后患者傷口愈合好、雙乳對稱,患者對乳房外形滿意(圖1B)。腫瘤切除3 個月后再次復(fù)發(fā),于2020 年2 月21 日全麻下行二次手術(shù),使用尖刀沿著右乳原切口切開皮膚及皮下組織,直達(dá)乳房假體,發(fā)現(xiàn)乳房假體周圍未見包膜形成。手術(shù)步驟1:小心分離避免損壞乳房假體,將乳房假體完整取出,使用生理鹽水中清洗干凈后置入200 mL 高效碘溶液中浸泡備用;步驟2:使用電刀(功率35 W)在乳房內(nèi)下象限剝離皮下所有的乳腺組織(包括腫瘤),大小約5 cm×5 cm×3 cm,送快速冰凍病理檢查示:右側(cè)乳腺交界性葉狀腫瘤。此次手術(shù)切除右乳所有殘留腺體,同時擴(kuò)切瘤周正常脂肪組織約1~2 cm,右乳內(nèi)下象限僅保留全層皮膚組織。在腹直肌肌鞘前壁上部及胸骨處,離斷胸大肌附著點,分離胸大肌和胸小肌間的腔隙,面積約13 cm×15 cm,制作假體囊袋,以備假體植入使用。以上腹部劍突側(cè)為蒂,沿乳房下皺襞弧度設(shè)計(長約5 cm,寬約3.5 cm,厚1.5 cm)的上腹部舌狀皮膚脂肪筋膜瓣,區(qū)域內(nèi)皮膚去表皮后,制作胸腹部真皮筋膜脂肪瓣,向上內(nèi)方旋轉(zhuǎn),與離斷胸大肌下緣縫合,在填充右乳內(nèi)下象限缺損的同時,也覆蓋假體下方提供向上的支撐作用,減少假體向下移位及外露的可能。充分止血、多次沖洗干凈術(shù)區(qū)后,于胸大肌后方重新植入第1 次手術(shù)中曾使用過硅膠假體200 mL,在假體內(nèi)側(cè)留置殘腔引流管一條(圖2)。

    圖2 胸大肌聯(lián)合上腹部舌狀真皮筋膜脂肪瓣填充乳房缺損及重新植入原假體

    1.3 結(jié)果

    術(shù)后使用第三代頭孢類抗生素3 d,7 d 后拔除引流管出院,無明顯術(shù)區(qū)感染及積液的表現(xiàn)。雖然術(shù)后2 周行乳房CT 測量提示:右側(cè)乳房體積較左側(cè)乳房少30 mL,但在視覺上患者雙乳大小基本對稱,患者對術(shù)后乳房外形滿意(圖1C)。本例乳房交界性葉狀腫瘤乳房重建術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā),二次手術(shù)中保留原假體聯(lián)合自體皮瓣重建乳房是比較成功,腫瘤至今未見復(fù)發(fā),目前規(guī)律隨訪中。

    圖1 患者術(shù)前后乳房外觀圖

    2 討論

    乳腺葉狀腫瘤(PTB)占所有乳腺腫瘤的0.3%~1.0%,是一類少見的纖維上皮性腫瘤。亞洲女性葉狀腫瘤中位發(fā)病年齡為45 歲[1],但年輕女性發(fā)病率有逐年增高的趨勢。僅以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀,依靠術(shù)后病理學(xué)確診,早期被劃分為良性腫瘤,2003 年世界衛(wèi)生組織(WHO)將PTB 組織學(xué)特征判定為良性、交界性、惡性三類[2]。已有研究證實PTB 發(fā)病原因可能與內(nèi)分泌紊亂,纖維腺瘤史等有關(guān),此類腫瘤通常增長迅速,可短時間內(nèi)增大并累及整個乳房,腫瘤直徑平均在4~5 cm,超過10 cm 則被稱為巨大葉狀腫瘤[3]。葉狀腫瘤以局部復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)時間短為主要特征,其中腫瘤最大徑、肉瘤類異質(zhì)性分化與腫瘤局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)[4]。

    手術(shù)是乳腺葉狀腫瘤的主要治療方式,但易導(dǎo)致過度治療或治療不當(dāng),廣泛腫塊切除術(shù)較局部腫塊切除術(shù)預(yù)后復(fù)發(fā)率低[5]。腫瘤復(fù)發(fā)與手術(shù)后切緣密切相關(guān),除了完整切除腫瘤,廣泛切除足夠的切緣是非常必要[6],PTB 良性者切緣需>1 cm,交界性、惡性者切緣需>2 cm[7]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn),腫瘤巨大并累及整個乳房或腫瘤反復(fù)發(fā)作者,行乳腺組織皮下全切術(shù)對患者預(yù)后更加有利,在患者情況允許的前提下應(yīng)盡量選擇此類手術(shù)方式,但由于乳房外形損毀嚴(yán)重,多數(shù)年輕患者在心理上不能接受,因而更愿意接受較為前瞻性的一種治療方法,即腫瘤擴(kuò)大切除后聯(lián)合術(shù)后放療,但多數(shù)學(xué)者對于此治療方式合理與否存在較大分歧。近年來,乳房即刻重建技術(shù)日趨成熟,能達(dá)到規(guī)避與放療輻射有關(guān)的風(fēng)險,并最大程度降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的治療目的,使乳腺組織皮下全切術(shù)手術(shù)方式在PTB 手術(shù)治療中得到更廣泛推廣。但對于首次發(fā)作的PTB,有研究報道[8]對直徑>5 cm 的乳腺葉狀腫瘤盡早進(jìn)行乳腺組織皮下全切術(shù),但該術(shù)式也存在一定缺陷,包括創(chuàng)傷大,尤其是對于乳房較為豐滿者,部分健康組織可能被過度切除,乳房外觀受影響大。在臨床實踐中,適當(dāng)保留正常乳腺組織更有利于乳房重建手術(shù)的進(jìn)行,因而多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為切緣陰性最為關(guān)鍵,而更加傾向選用廣泛腫塊切除術(shù)以降低損傷[9]。

    目前,對于以假體為基礎(chǔ)的乳房重建手術(shù)占比較多,同時,隨著材料學(xué)的進(jìn)步,越來越多的應(yīng)用人工材料(人工真皮/網(wǎng)片)作為軟組織或肌皮瓣延伸或替代覆蓋假體,無張力覆蓋假體。對于乳房缺損較大者,設(shè)計乳房周圍胸壁軟組織或肌肉制作皮瓣覆蓋假體,不僅有效提高覆蓋假體組織的厚度和支撐強(qiáng)度、降低傷口感染、開裂,同時也減少了假體外露、移位、包膜攣縮等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于近期已經(jīng)使用假體對患側(cè)乳房填充整形者進(jìn)行再次手術(shù),采用更換原乳房假體進(jìn)行重建者較多;然而對于經(jīng)濟(jì)困難者,更換假體的費用已無法負(fù)擔(dān),從而放棄乳房重建術(shù)。此次手術(shù)在概念和設(shè)計上進(jìn)行創(chuàng)新,重新使用原來的乳房假體,設(shè)計上腹部真皮筋膜脂肪瓣進(jìn)行容積易位,代替昂貴耗材網(wǎng)片[10],不僅對假體進(jìn)行更好的包裹,同時對乳房第2 次擴(kuò)切后內(nèi)下象限軟組織缺損進(jìn)行最大程度修補(bǔ),修復(fù)乳房外觀,使重建乳房更為飽滿、自然。術(shù)后患者對乳房外觀滿意,并不存在假體外露、感染的情況,盡管將來需要進(jìn)行更多的研究且更長的隨訪時間,但在一定程度上說明保留原假體行第2 次重建并非絕對不可。

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