醫(yī)療救助制度現(xiàn)狀及若干問題的思考

朱楠楠

高唐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 山東 聊城 252800

一、醫(yī)療救助制度概述

醫(yī)療救助做為一項(xiàng)國家基本制度安排,是解決貧困人群“看病難、看病貴”的重要途徑。2014年2月,國務(wù)院公布《社會救助暫行辦法》,醫(yī)療救助成為社會救助八項(xiàng)制度之一。國家立法層面上規(guī)定了“國家建立健全醫(yī)療救助制度,保障醫(yī)療救助對象獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后,個(gè)人及其家庭難以承擔(dān)的符合規(guī)定的基本醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用,給予救助?！庇纱丝梢?醫(yī)療救助是一項(xiàng)具有兜底功能、可持續(xù),與基本醫(yī)療保障制度相銜接的制度。醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋人群不同,醫(yī)療救助對象是低保對象、特困人員、建檔立卡貧困戶等貧困人群,它是我國脫貧攻堅(jiān)“兩不愁、三保障”的重要組成部分。

二、醫(yī)療救助制度的作用

(一)切實(shí)減輕貧困人群就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2020年筆者所在縣,救助對象政策享受情況:一是參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)享受定額或全額個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼。該縣救助對象16000余人,僅2020年醫(yī)療救助金支出159.9萬元。二是該縣規(guī)定住院、門診慢性病享受醫(yī)療救助報(bào)銷,政策范圍內(nèi)救助比例為70%,每人每年醫(yī)療救助金額累計(jì)不超過15000元。三是貧困人口因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,“三重”、“五重”保障報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較重的,達(dá)到起付線可享受再救助。2020年享受醫(yī)療救助、再救助報(bào)銷18019人次,醫(yī)療救助金支出1259萬元,醫(yī)療救助對象政策范圍內(nèi)自負(fù)比例僅為7.47%。通過這些數(shù)據(jù)可以看出,醫(yī)療救助實(shí)施后,大大減輕了救助對象醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(二)增強(qiáng)了城鄉(xiāng)居民參保意識。參保是享受各項(xiàng)醫(yī)保待遇的前提。在集中參保繳費(fèi)期間,該縣將醫(yī)療救助對象作為重點(diǎn),加大政策宣傳,逐人逐戶落實(shí)參保,確保貧困人群參保全覆蓋。通過享受醫(yī)療救助人員的現(xiàn)身說法、口口相傳,以及各級政府通過網(wǎng)絡(luò)、媒體、村村廣播等多樣化政策宣傳,增強(qiáng)了全體城鄉(xiāng)居民參保意識,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保。

(三)助力脫貧攻堅(jiān)。因病致貧、因病返貧,是脫貧攻堅(jiān)中一塊難啃的“硬骨頭”。筆者所在地區(qū)將建檔立卡和即時(shí)幫扶貧困戶全面納入醫(yī)療保障覆蓋范圍,做到“應(yīng)保盡保”,享受各種醫(yī)保扶貧待遇;實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保個(gè)人參保補(bǔ)貼“應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)”,減輕貧困戶個(gè)人參保壓力;保證貧困戶醫(yī)保扶貧待遇“應(yīng)享盡享”,全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免、商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)“五重”保障,確保各項(xiàng)醫(yī)保扶貧政策實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)全覆蓋。

三、醫(yī)療救助體系建設(shè)亟待解決的問題和建議

(一)制定完善的醫(yī)療救助資金測算、籌資體系 。2019年各地醫(yī)保局成立以來,從救助對象、救助范圍、救助結(jié)算方式等方面對醫(yī)療救助都進(jìn)行了調(diào)整、升級。救助對象增加建檔立卡貧困人口和即時(shí)幫扶人員,救助范圍包括救助對象產(chǎn)生的所有住院和門診慢性病費(fèi)用,救助結(jié)算方式由原來的依申請、審核后救助升級為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式結(jié)算。隨著各級扶貧及醫(yī)療救助政策的宣傳,醫(yī)療救助金支出較2019年前大大增加。各地在應(yīng)對資金短缺方面,要加強(qiáng)測算,優(yōu)化資金籌集渠道。

一是要對醫(yī)療救助金進(jìn)行合理測算。測算時(shí)應(yīng)綜合考慮以下幾方面因素:醫(yī)療救助對象的動(dòng)態(tài)增減、上級政策對封頂線及其他救助范圍的調(diào)整、居民人均醫(yī)療就診費(fèi)用的逐年增加、基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例的調(diào)整,根據(jù)合理測算確定醫(yī)療救助金的預(yù)算金額。

二是要優(yōu)化資金籌資渠道。醫(yī)療救助金來源包括中央、省、市各級財(cái)政預(yù)算撥款、專項(xiàng)彩票公益金、社會(個(gè)人)捐助,醫(yī)療救助金不足部分由縣級財(cái)政兜底。2019年前,因各項(xiàng)救助水平和范圍不高,醫(yī)療救助資金可以維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。劃歸醫(yī)保局后,缺少了彩票公益金及社會(個(gè)人)捐助,只剩下各級財(cái)政支付這個(gè)單一渠道,在中央、省、市各級財(cái)政預(yù)算撥款不增加的情況下,縣級財(cái)政支出就會大大增加,缺少資金的可持續(xù)性。

今后我們應(yīng)在資金籌集方面進(jìn)行積極探索。在合理測算的前提下,完善資金籌措渠道,增加中央、省、市級財(cái)政預(yù)算撥款,減少縣級財(cái)政兜底壓力。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道,由政府牽頭,強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng),充分融合醫(yī)療救助、慈善救助、社會捐贈等資金。制定完善的籌資體制,統(tǒng)一管理、使用醫(yī)療救助項(xiàng)目的全部資金,確?；鸬谋Ｖ岛驮鲋?推動(dòng)醫(yī)療救助可持續(xù)發(fā)展。

(二)全面推進(jìn)醫(yī)療救助一體化建設(shè)。全面推進(jìn)一體化建設(shè),是在行政管理體制、制度一體化的前提下,經(jīng)辦實(shí)現(xiàn)全面一體化的過程。經(jīng)辦實(shí)現(xiàn)一體化,首先要實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)一體化,其立足點(diǎn)就是通過民政、鄉(xiāng)村振興部門的數(shù)據(jù)資源共享,依據(jù)各部門動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)調(diào)整,及時(shí)、準(zhǔn)確對醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)享受醫(yī)療救助待遇的人員進(jìn)行增減,真正做到“數(shù)據(jù)多跑路,群眾少跑腿”。

在結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)方面,筆者所在地區(qū)依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算平臺,已實(shí)現(xiàn)市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”、“一窗制”、“一單制”即時(shí)結(jié)算,提供了相關(guān)的醫(yī)療便利。醫(yī)療救助對象的身份認(rèn)定仍由民政等部門負(fù)責(zé),目的是充分發(fā)揮相關(guān)部門職能和專業(yè)優(yōu)勢,可以做到劃清職能、精準(zhǔn)認(rèn)定、加強(qiáng)部門間的監(jiān)督。民政等部門定期向醫(yī)保部門提供救助對象數(shù)據(jù),在醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)做一站式待遇享受認(rèn)定仍會有滯后性,建議盡快建立部門間系統(tǒng)相互關(guān)聯(lián)、資源共享平臺,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。在民政等部門認(rèn)定為救助對象后,醫(yī)保系統(tǒng)會同步收到數(shù)據(jù)信息,避免因數(shù)據(jù)滯后影響醫(yī)保待遇享受。與此同時(shí),所有城鄉(xiāng)居民的就診信息還可以同步分享至民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門,部門可以對因病有致貧風(fēng)險(xiǎn)的普通居民進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控,既減少行政審批成本,又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)因病致貧、返貧風(fēng)險(xiǎn)人群,便于將其納入邊緣戶進(jìn)行管理。

醫(yī)療救助金實(shí)行縣級統(tǒng)籌,無論從資金管理分配還是網(wǎng)絡(luò)設(shè)置上,現(xiàn)階段還無法像基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算,今后還應(yīng)借鑒居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地聯(lián)網(wǎng)成功經(jīng)驗(yàn),探索一條適合醫(yī)療救助異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的路子。

(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)管,保障醫(yī)療救助金使用安全。醫(yī)療救助金的管理使用,是醫(yī)療救助制度實(shí)施的重要內(nèi)容,需要建立有效的醫(yī)療救助基金監(jiān)管體系。

一是將醫(yī)療救助金納入財(cái)政資金專戶,實(shí)行專項(xiàng)管理,?？顚Ｓ?任何單位或個(gè)人不得侵占或挪用。

二是強(qiáng)化醫(yī)療救助的內(nèi)部和外部監(jiān)督機(jī)制。內(nèi)部監(jiān)督:要理順和規(guī)范醫(yī)療救助流程,加強(qiáng)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)等管理制度的建設(shè)、做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等相關(guān)工作,還要加強(qiáng)科室之間的內(nèi)控管理。外部監(jiān)督:加強(qiáng)財(cái)政、審計(jì)等部門對醫(yī)療救助基金的監(jiān)督檢查及績效考評,醫(yī)療救助基金列入各地審計(jì)計(jì)劃,予以定期審計(jì)。醫(yī)療救助基金的籌集、管理、使用情況實(shí)行政務(wù)公開制度,定期向社會公布,接受社會和群眾的監(jiān)督。

三是加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有為患者提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)的義務(wù),醫(yī)療救助的監(jiān)管應(yīng)與基本醫(yī)保基金監(jiān)管相結(jié)合,監(jiān)管過程中,基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的違規(guī)基金,醫(yī)療救助同樣應(yīng)予以扣除。同時(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師誘導(dǎo)貧困患者過度檢查、過度治療、過度住院等的監(jiān)管,防止醫(yī)療救助金的流失。

(四)進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療救助管理辦法。在行政管理體制和制度準(zhǔn)確定位的前提下,要對省、市各級醫(yī)療救助管理辦法進(jìn)一步修訂和完善。醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)的初衷是為了幫助缺乏醫(yī)療支付能力的人群獲得必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),它是社會公平在底層群眾中的制度體現(xiàn),與“基本醫(yī)療保險(xiǎn)?；尽钡闹贫仍O(shè)計(jì)存在不同之處。各地在制定救助管理辦法和意見時(shí),應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療救助分配制度。一是充分考慮弱勢群體覆蓋人群的多樣性,針對特困、低保、低收入等不同人群,對醫(yī)療救助金報(bào)銷比例、封頂線等分類制定合理比例設(shè)計(jì),達(dá)到群體收入不同,最終自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用不同的目的。二是可以通過醫(yī)療費(fèi)用額度,形成支付階梯化設(shè)計(jì)?？梢詤⒖即蟛”ｋU(xiǎn)的支付方式,醫(yī)療花費(fèi)分段設(shè)定支付比例,花費(fèi)越高,享受的救助比例越高。這樣可以防止政策“一刀切”帶來的不公平待遇,還可優(yōu)化資金利用率。

醫(yī)療救助管理辦法還應(yīng)在救助范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金籌集、經(jīng)辦管理、相關(guān)法律責(zé)任等方面進(jìn)行完善,建立適應(yīng)鄉(xiāng)村振興新時(shí)期的醫(yī)療救助制度體系。