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    地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床觀察

    2021-07-19 09:15:02李瑞華聶素珍
    關(guān)鍵詞:患眼黃斑字母

    李瑞華,張 靜,聶素珍

    (西山煤電集團職工總醫(yī)院眼科,山西 太原030053)

    視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是指視網(wǎng)膜中央靜脈和分支靜脈內(nèi)的急性血流梗阻,是臨床最常見的視網(wǎng)膜血管疾患之一,多發(fā)生于合并心血管疾病的中老年人群。產(chǎn)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞的因素較為復(fù)雜,常為多種因素綜合形成。視力預(yù)后與RVO類型、阻塞部位及病情程度有關(guān),如黃斑受損,特別是引起黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)則預(yù)后不良[1]。歷版《中醫(yī)眼科學(xué)》教材將本病歸入“暴盲”中[2]。中醫(yī)病因病機多因勞倦竭視,陰血暗耗,心血不足,無以化氣,致脾氣虛弱,血失統(tǒng)攝,血溢脈外;或肝腎陰虧,水不涵木,肝陽上亢,血不循經(jīng)而外溢;或情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),肝失調(diào)達,氣機失調(diào),氣滯化瘀,郁久化火,迫血妄行;或過食肥甘厚味,痰濕內(nèi)生,痰凝氣滯,血脈瘀阻;或血行不暢,瘀滯脈內(nèi),久瘀傷絡(luò)而出血[3]。

    在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫中應(yīng)用抗血管內(nèi)皮因子(vascular endothelial growth facto,VEGF)治療部分患者取得較好效果,已屢見報道[4-5]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫的患者進行抗VEGF治療需每月給藥,如患者有重大心腦血管病史則不適合抗VEGF治療[6-7]。近年來國內(nèi)外有多項地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑治療RVO的報道,均取得良好效果。地塞米松玻璃體植入劑(商品名傲迪適,Ozurdzx)可抑制炎性因子的釋放及VEGF等促血管生成因子的表達,近年來已作為治療RVO合并黃斑水腫的主要方法[8]。我們對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者采用玻璃體腔注射Ozurdex治療取得了良好效果,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    1.1.1 一般資料 選擇2019年2月—2019年12月在我院眼科就診,經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)和熒光素眼底血管造影(FFA)檢查確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的患者36例36眼納入研究。其中,男性22例22眼,女性14例14眼,均為單眼;年齡42~78歲,平均(58.0±10.3)歲,病程2 d~36 d。所有患者檢測最佳矯正視力(BCVA),采用糖尿病早期治療研究視力表(EDTRS)行視力檢查及90D前置鏡眼底檢查、眼壓測量、FFA、OCT等檢查。FFA檢查設(shè)備為德國蔡司公司VISUCAM 524,OCT檢查設(shè)備為德國蔡司Cirrus HD-OCT,眼壓測量采用日本拓普康非接觸眼壓計。

    1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《眼科學(xué)》(第8版)[9]制定。具體如下:①中心視力下降或視物變形;②眼底表現(xiàn)黃斑中心反射彌漫或消失,水腫區(qū)反光增強,90D前置鏡檢查可見蜂窩狀或囊狀外觀;③FFA表現(xiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張及滲漏,形成強熒光區(qū),呈囊樣或花瓣樣外觀[10];④OCT表現(xiàn)黃斑中心凹扁平或隆起,神經(jīng)上皮明顯增厚,各層間可見囊樣暗區(qū),可見多個小囊腫或大囊腫[11]。

    1.1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)關(guān)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的中醫(yī)診療方案均無規(guī)范化意見出臺,因此參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[12]《中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)》[3]并結(jié)合臨床經(jīng)驗制定,癥見外眼端好,視物模糊或視白如赤,或眼前黑影,顴赤唇紅,失眠多夢,舌紅少苔,脈弦或弦細(xì)等,屬氣滯血瘀證。

    1.1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。患眼治療前BCVA 0.1~0.5,EDTRS視力表可看到字母數(shù)(42.36±18.22)個,黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CRT)(520.23±152.38)μm。本研究經(jīng)作者所在單位倫理委員會審核同意。遵循自愿原則和《赫爾辛基宣言》,患者簽署知情同意書。

    1.1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患眼接受過抗VEGF藥物治療;患眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)后;有青光眼或高眼壓病史;患有影響視力的其他眼部疾患;合并嚴(yán)重心、腎系統(tǒng)疾病。

    1.2 治療方法

    患眼治療前以0.5%鹽酸莫西沙星滴眼液(北京諾華制藥,批號301451F)點眼,每次1~2滴,4次/d,連續(xù)3 d,預(yù)防感染。手術(shù)當(dāng)日在無菌層流手術(shù)室內(nèi)按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)操作,5%聚維酮碘溶液(上海利康制藥,批號20170824)滴于術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi),以丙美卡因滴眼液(艾爾健制藥,批號18J24CA)行表面麻醉,距角鞏膜緣3.5~4 mm處,使用Ozurdzx(艾爾健制藥,批號E82467)以22G推注器針頭刺入鞏膜內(nèi)1 mm,然后針頭轉(zhuǎn)向眼球中心進入玻璃體腔,按下釋藥按鈕,確認(rèn)藥物進入玻璃體后針頭沿同樣路徑退出。棉簽壓迫注射部位1 min,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素眼膏包蓋。術(shù)后給予0.5%鹽酸莫西沙星點眼液點眼,連續(xù)3 d。術(shù)后第1天復(fù)查,3例眼壓高于正常,給予酒石酸溴莫尼定滴眼液(艾爾健制藥,批號H20120084)治療,3 d后眼壓恢復(fù)正常;球結(jié)膜下出血8例未處理,觀察7 d后消失。

    治療后每4周采用與治療前相同設(shè)備和方法進行相關(guān)檢查。Ozurdex治療后第12周隨訪檢查時,如出現(xiàn)下列情況選擇再次注藥。①視力惡化超過10個字母;②OCT檢查可見黃斑中心凹高度隆起,內(nèi)界膜覆蓋于囊腫表面,CRT超過290μm;③FFA顯示黃斑區(qū)滲漏增加或新病灶出現(xiàn)。

    本組病例在注射Ozurdzx當(dāng)日采用血府逐瘀湯加減治療,組方:柴胡3 g,當(dāng)歸10 g,川芎6 g,生地15 g,黃芪15 g,桂枝6 g,牛膝10 g,郁金10 g,枳實6 g,大薊10 g,蒼術(shù)10 g,石菖蒲10 g,丹參10 g。隨癥加減,濃煎取汁約400 mL,早晚溫服,每日1劑,連續(xù)治療12 d。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

    本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進行描述,采用配對t檢驗,P〈0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    治療前后最佳矯正視力(BCVA)、ETDRS視力表字母數(shù)、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度(CRT)比較,結(jié)果見表1。

    表1 治療前后BCVA、ETDRS視力表字母數(shù)、CRT比較

    Ozurdzx眼內(nèi)注射后8周,患眼BCVA 0.3~0.8,31眼BCVA相對基線改善〉15個字母(86.11%),3眼改善11~15個字母(8.33%),2眼改善0~10個字母(5.56%)。ETDRS視力字母表可看到(54.31±16.56)個字母,與注射前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.023,P〈0.01)。OCT檢查顯示CRT為(196.23±108.23)μm,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.412,P〈0.01)。

    治療16周后隨訪,34眼注射1次,占94.44%;2眼注射2次,占5.56%?;佳跙CVA 0.3~1.0,33眼BCVA相對基線改善〉15個字母(91.67%),2眼改善11~15個字母(5.56%),1眼改善0~10個字母(2.77%)。FFA檢查顯示29眼黃斑滲漏消失,占80.56%;6眼滲漏范圍減少,占16.67%;1眼滲漏無明顯變化或范圍擴大,占2.77%。ETDRS視力表可看到(58.41±17.33)個字母,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-12.518,P〈0.01)。OCT檢查結(jié)果顯示CRT為(186.11±97.46)μm,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=10.982,P〈0.01)。治療后隨訪24周,未發(fā)現(xiàn)與注射及藥物相關(guān)的眼部及全身副作用。

    3 討論

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞是各種原因致脈道瘀阻而血溢脈外,導(dǎo)致脈道瘀阻、血不循經(jīng)的因素很多,大多為年老之人,勞倦竭視,肝腎陰虧,虛火上炎,擾于目竅,情志內(nèi)傷,痰濕內(nèi)生,血脈淤滯[3]。本病的關(guān)鍵是靜脈阻塞而致出血,阻塞屬瘀,離經(jīng)之血亦是瘀,總為血瘀證,化瘀通脈需貫穿治療始終。但致瘀有各種原因,亦當(dāng)審因論治;病程有長短,用藥有區(qū)別,水腫、滲出與痰飲水濕有關(guān);后期欲恢復(fù)視功能,當(dāng)配伍補腎明目;有新生血管者,可能與陰虛瘀熱有關(guān)。瘀與郁互相影響,因病致郁、因郁而瘀加重者有之,故血瘀兼理氣解郁之法不可忽視[12]。

    RVO是視網(wǎng)膜靜脈的主干或其屬枝因種種原因而發(fā)生阻塞[7],靜脈血液回流被阻斷,阻塞處遠(yuǎn)端靜脈擴張迂曲,管壁缺氧而滲透性增加,血細(xì)胞和血漿滲出,沿受累靜脈區(qū)域廣泛出血、水腫和滲出,是一種常見的視網(wǎng)膜血管性疾患。RVO的危險因素主要包括:①血管壁的改變:高血壓和視網(wǎng)膜中央動脈硬化造成對視網(wǎng)膜中央靜脈的壓迫,為最常見危險因素,多見于50歲以上患者。其次為視網(wǎng)膜中央靜脈炎癥管壁水腫、內(nèi)膜受損、內(nèi)皮細(xì)胞增殖等使管腔變窄,血流受阻,血管炎癥主要見于45歲以下患者。②血液流變學(xué)改變:一些全身性疾病特別是糖尿病,可以引起血液黏度增加、血小板數(shù)量增多和凝集性增高、血栓素B2含量增高等。③血流動力學(xué)改變:心臟代償功能不全、頸動脈狹窄或阻塞、大動脈炎等均可使視網(wǎng)膜灌注壓過低,或靜脈回流受阻。此外,眼局部因素如高眼壓、視盤玻璃膜疣等的壓迫可使視網(wǎng)膜中央靜脈內(nèi)血液回流受阻。RVO病因復(fù)雜,有些患者找不到明顯的相關(guān)發(fā)病因素[13]。

    視網(wǎng)膜靜脈阻塞后引發(fā)視網(wǎng)膜缺血缺氧,導(dǎo)致細(xì)胞因子釋放,炎癥因子增加;內(nèi)皮緊密連接蛋白調(diào)節(jié)失調(diào);血管通透性增加,IL-1、TNF-α、VEGF等類癥介質(zhì)進一步釋放從而引起黃斑水腫,長期黃斑水腫可以引起光感受器凋亡,視力不可逆性喪失。RVO的預(yù)后最終取決于是否有黃斑水腫,是否有視網(wǎng)膜缺血或視網(wǎng)膜新生血管等,可以通過阻斷VEGF和炎癥因子的通道來治療RVO[14]。

    由于黃斑區(qū)的解剖位置比較特殊,因比,常規(guī)的給藥方法難以在局部達到有效濃度,玻璃體腔注射是最好的給藥途徑。Ozudex是一種白色或類白色棒狀植入劑(含0.7 mg地塞米松),可抑制炎癥反應(yīng)引起的水腫、纖維蛋白沉積、毛細(xì)血管滲漏及炎性細(xì)胞遷移以減輕炎癥。Ozudex采用緩釋技術(shù),注射后初始劑量迅速達到峰值,隨后在玻璃體腔持續(xù)釋放藥物,從而達到長效作用。Ozudex治療起效早,有研究顯示,傲迪適注射7 d后最佳矯正視力(BCVA)即有明顯改善,注射60 d作用達到高峰[15]。越早注射傲迪適,效果越好,且研究顯示50%的患者在1年內(nèi)僅需1~2次Ozudex治療。使用Ozudex作為一線治療的情況包括:患者有重大心腦血管病史不適合抗VEGF治療;患者不愿意或無法每月注射抗VEGF;曾接受過玻璃體切除術(shù);當(dāng)抗VEGF治療無效時,可轉(zhuǎn)化為Ozudex治療。

    總之,RVO繼發(fā)的黃斑水腫是視力下降的主要原因,Ozudex具有明顯改善視力、減輕黃斑水腫等作用,且作用時間長,無全身不良反應(yīng)。

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