院科兩級(jí)績(jī)效考核分配模式在公立醫(yī)院護(hù)理績(jī)效管理中的應(yīng)用

相 俊，許方蕾，沈 蕾，吳 珩，謝詠月，邵啟蕙

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

護(hù)理人員績(jī)效是指在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)理人員做出的成績(jī)及貢獻(xiàn)。因護(hù)理工作相對(duì)瑣碎,且具有合作性和系統(tǒng)性等特點(diǎn)，使護(hù)理績(jī)效評(píng)估和考核工作變得相當(dāng)復(fù)雜[1]。護(hù)理人員的績(jī)效管理是醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的重要組成部分,如何科學(xué)合理地評(píng)估護(hù)理人員的工作績(jī)效，進(jìn)而指導(dǎo)公平、合理的績(jī)效分配，是眾多醫(yī)院護(hù)理管理者面臨的難題。由于國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式不盡相同[2-4]，各醫(yī)院實(shí)施的護(hù)理人員績(jī)效管理體系也并不一致。而以往僅側(cè)重學(xué)歷、工齡、職稱等的護(hù)士晉升和管理體系也暴露出諸多弊端，影響了年輕護(hù)士職業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性較差[5]。因此，鑒于醫(yī)院護(hù)理人員隊(duì)伍的低齡狀態(tài)及高流動(dòng)性，護(hù)理管理者需要通過績(jī)效分配這個(gè)關(guān)鍵抓手有效推動(dòng)臨床護(hù)理質(zhì)量提升、促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定。因此，探討有效的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，以調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性、提高其工作效率和工作滿意度已迫在眉睫[6]。

1 公立醫(yī)院護(hù)理人員績(jī)效分配管理現(xiàn)狀及護(hù)理人員績(jī)效管理難點(diǎn)

1.1公立醫(yī)院護(hù)理人員績(jī)效分配管理現(xiàn)狀現(xiàn)階段，護(hù)理績(jī)效管理主要包括護(hù)理部垂直管理、科主任管理，以及護(hù)理部與科主任聯(lián)合管理3種模式[7]。而各級(jí)公立醫(yī)院的護(hù)理人員績(jī)效分配模式多采用以下兩種：一是由所在科室進(jìn)行分配，即科室創(chuàng)造的獎(jiǎng)金由醫(yī)護(hù)統(tǒng)一分配。二是由護(hù)理部垂直管理和分配，即依據(jù)直線管理原則，以主管院長(zhǎng)—護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)為主線進(jìn)行的垂直管理，可將人、財(cái)、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一，形成外部橫向與內(nèi)部縱向、獨(dú)立而不孤立的管理構(gòu)架[8]。我院以往一直采用科室分配模式。此模式雖然簡(jiǎn)單易行，但護(hù)理團(tuán)隊(duì)的績(jī)效僅與所在科室的醫(yī)生績(jī)效水平密切相關(guān)，而與護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作強(qiáng)度、工作數(shù)量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等關(guān)聯(lián)性不高。同時(shí)，這種護(hù)士獎(jiǎng)金分配制度采取科主任負(fù)責(zé)下的二次分配，缺乏客觀的量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致績(jī)效考核主觀化，影響了護(hù)士工作的積極性[9]。實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，此種模式的分配結(jié)果對(duì)全院護(hù)理隊(duì)伍整體而言存在嚴(yán)重不平衡。如：就眼科與老年醫(yī)學(xué)科比較而言，前者護(hù)理人員的工作量遠(yuǎn)低于后者，但收入?yún)s較后者高出不少。長(zhǎng)此以往，部分工作強(qiáng)度大且經(jīng)濟(jì)效益不高的臨床科室護(hù)士的工作積極性將受到嚴(yán)重影響?？?jī)效分配結(jié)果也并未真正體現(xiàn)全面、公平、客觀以及多勞多得。并且對(duì)單個(gè)科室而言，由于護(hù)理人員通常缺乏分配主導(dǎo)權(quán)，受到醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主觀影響也較大。個(gè)別科室由于績(jī)效分配導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)矛盾始終存在。而護(hù)理部垂直分配模式則改變了獎(jiǎng)金分配中崗位技術(shù)含量、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)及勞動(dòng)強(qiáng)度與獎(jiǎng)金收入不成正比的狀況,提高了臨床一線護(hù)士的待遇。然而，此模式雖然部分解決了公平、公正的矛盾，但由于護(hù)理人員的績(jī)效分配完全與科室獎(jiǎng)金脫鉤，也帶來了臨床學(xué)科管理執(zhí)行力變?nèi)醯碾[患。

1.2護(hù)理人員績(jī)效管理難點(diǎn)績(jī)效分配是一個(gè)敏感話題，關(guān)系到每個(gè)護(hù)士的切身利益[10]。公平合理是每個(gè)人期望得到的待遇，也是產(chǎn)生團(tuán)隊(duì)凝聚力的前提[11]。目前，在各級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員績(jī)效考核及分配實(shí)施過程中，不平衡和平均主義相對(duì)比較普遍。在科室內(nèi)部護(hù)理人員的績(jī)效分配中往往體現(xiàn)不出工作績(jī)效、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度等要素,工作氛圍是干好干壞一個(gè)樣、干多干少一個(gè)樣、技術(shù)高低一個(gè)樣、責(zé)任大小一個(gè)樣。平均主義思想根深蒂固[12]。隨著護(hù)理人員工作年限的增加、在同一個(gè)護(hù)理崗位工作時(shí)間的延長(zhǎng)，“大鍋飯”思維逐步形成、競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新意識(shí)逐漸消失，工作積極性也越來越淡薄。久而久之，護(hù)理隊(duì)伍將很難持續(xù)、健康發(fā)展。因此，隨著公立醫(yī)院公益性的提升、隨著患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求的提高，醫(yī)院管理者需要探索一種更為合理的護(hù)理人員績(jī)效考核及分配模式。

2 院科兩級(jí)績(jī)效考核分配模式在護(hù)理績(jī)效管理中的具體實(shí)施

薪酬是影響護(hù)理人員工作積極性的主要因素，進(jìn)而會(huì)影響護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性[13]。研究表明，護(hù)士的組織分配公平感與工作滿意度呈正相關(guān)[14]。為了更好地以護(hù)理人員績(jī)效考核及分配為抓手推進(jìn)醫(yī)院績(jī)效管理，我院綜合以上幾種通用模式的特點(diǎn)，自2017年起應(yīng)用“院科兩級(jí)績(jī)效考核及分配模式”對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行績(jī)效管理，并取得了良好效果。

2.1科級(jí)層面：護(hù)理人員月度績(jī)效分配額度由所在科室工作績(jī)效決定科室護(hù)理單元每月產(chǎn)生的護(hù)理績(jī)效及醫(yī)生績(jī)效的分配，統(tǒng)一按我院“分級(jí)手術(shù)＋分類項(xiàng)目＋KPI”的考核辦法計(jì)算出科室月度可分配總額度。該考核辦法在我院臨床科室已應(yīng)用多年，即把科室所有的臨床工作凝練成4個(gè)手術(shù)級(jí)別、4個(gè)項(xiàng)目類別以及多個(gè)醫(yī)院關(guān)注的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（key performance indicator，KPI）指標(biāo)，并對(duì)每個(gè)欄目單價(jià)進(jìn)行賦值，最終計(jì)算出當(dāng)月科室可分配總額度。

2.2院科兩級(jí)層面對(duì)接：將護(hù)理單元績(jī)效分配額度從科室額度中分出基于歷年數(shù)據(jù)的回顧分析以及調(diào)研結(jié)果制訂出臨床科室各類人員的分配系數(shù)：本院醫(yī)師為1，護(hù)士為0.6，規(guī)培醫(yī)師為0.3。并結(jié)合當(dāng)月具體科室在編在崗的各類人員情況，根據(jù)公式計(jì)算出該科室護(hù)理人員的額度。（當(dāng)月護(hù)士在崗人數(shù)×0.6）÷（當(dāng)月護(hù)士在崗人數(shù)×0.6＋當(dāng)月本院醫(yī)師在崗人數(shù)×1＋當(dāng)月規(guī)培醫(yī)師在崗人數(shù)×0.3）×月度科室可分配總額度。各護(hù)理單元績(jī)效分配額度劃分后匯總至院護(hù)理部。

2.3院級(jí)層面：護(hù)理部進(jìn)行二次考核分配護(hù)理部垂直管理有利于對(duì)全院護(hù)理全盤掌握，便于護(hù)理制度、流程及改革的執(zhí)行，可增加護(hù)理管理的執(zhí)行力[15]。各科室護(hù)理單元的總額度匯總到護(hù)理部后，由護(hù)理部進(jìn)行二次考核分配。二次考核分配時(shí)將各科室護(hù)理人員的總額度再次劃分為兩部分，70%作為“直接分配”部分回?fù)芙o科室護(hù)理單元。即將科室產(chǎn)生的護(hù)理人員額度的大部分仍作為該科室護(hù)理人員的可分配額度回?fù)?，以確保公平性。30%額度作為“間接分配”部分在全院臨床科室護(hù)理人員范圍內(nèi)進(jìn)行再次考核分配，考核分配以各類護(hù)理項(xiàng)目的工作量、工作質(zhì)量以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理等作為標(biāo)準(zhǔn)。“間接分配”部分更加注重質(zhì)量和效率，分配結(jié)果納入各科室護(hù)理單元可分配總額度。

3 院科兩級(jí)績(jī)效考核分配模式的實(shí)施效果

3.1護(hù)理人員離職情況我院該分配模式已應(yīng)用2年多，并通過多種形式對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行了初步評(píng)價(jià)。2020年1月的回顧性數(shù)據(jù)分析顯示，護(hù)理人員離職人數(shù)從方案實(shí)施前1年的90名下降到2019年的55名，護(hù)士離職率從11.2%下降到6.9%。同時(shí)，通過個(gè)別訪談了解到，由于薪酬滿意度導(dǎo)致的離職從前期的58.8%（53/90）下降到32.7%（18/55）。2019年護(hù)士離職的其他原因包括：家庭原因47.3%（26名）、工作環(huán)境10.9%（6名）以及個(gè)人意愿9.1%（5名）。

3.2護(hù)理人員對(duì)績(jī)效分配方案及薪酬滿意度情況護(hù)理部針對(duì)性設(shè)計(jì)了相關(guān)調(diào)查問卷，調(diào)查內(nèi)容包括績(jī)效方案認(rèn)可度和薪酬滿意度2個(gè)維度，均包含10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即極不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意分別計(jì)為1～5分，維度總分10～50分。各維度得分=[回收有效評(píng)分表實(shí)際該維度總得分/（回收有效評(píng)分表份數(shù)×該維度條目數(shù)×5）]×100。并采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新的績(jī)效分配方案實(shí)施前后分別對(duì)臨床護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，分別收回有效評(píng)分表386份和422份。結(jié)果顯示，采用新的績(jī)效考核分配方案后，護(hù)士對(duì)分配方案的認(rèn)可度、對(duì)薪酬的滿意度均較之前有顯著提升（P＜0.001），詳見表1。

表1 績(jī)效分配模式改進(jìn)前后護(hù)理人員滿意度比較（分，±s）

表1 績(jī)效分配模式改進(jìn)前后護(hù)理人員滿意度比較（分，±s）

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4 討論

護(hù)理績(jī)效分配涉及護(hù)士的切身利益，是醫(yī)院護(hù)士關(guān)注的焦點(diǎn)[16]。護(hù)理績(jī)效分配管理應(yīng)以調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的自主性、積極性和創(chuàng)造性為根本[17]。在醫(yī)院績(jī)效考核分配中，將醫(yī)療與護(hù)理獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效分開核算已成為醫(yī)院管理者的共識(shí)[18]。探索以人為本、富有實(shí)效、充分量化、操作可行的績(jī)效管理方案是護(hù)理管理者面臨的新挑戰(zhàn)。

4.1院科兩級(jí)績(jī)效考核分配模式的優(yōu)勢(shì)首先，護(hù)理人員的績(jī)效分配與所在科室的工作績(jī)效掛鉤可促使護(hù)理單元全力配合醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成醫(yī)療工作，提升整體臨床學(xué)科的制度執(zhí)行力。其次，按各類人員比例進(jìn)行績(jī)效劃分，既體現(xiàn)了醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的勞動(dòng)價(jià)值，也符合護(hù)理團(tuán)隊(duì)的期望值；同時(shí)又為護(hù)理團(tuán)隊(duì)爭(zhēng)取到了分配主導(dǎo)權(quán)，使護(hù)理單元的分配額度不再受到醫(yī)師團(tuán)隊(duì)單方面的制約，具有較強(qiáng)的可操作性。另外，由護(hù)理部將30%的額度進(jìn)行二次考核分配的做法兼顧了各科室護(hù)理工作，調(diào)動(dòng)了部分工作強(qiáng)度大但科室整體經(jīng)濟(jì)效益不高的護(hù)理崗位護(hù)士的工作積極性，真正體現(xiàn)了全面、公平、客觀和多勞多得。有研究[19-21]顯示，組織公平感能明顯影響護(hù)士的工作投入。我院施行的院科兩級(jí)護(hù)理人員績(jī)效考核分配模式，不僅可規(guī)范科室內(nèi)部醫(yī)護(hù)之間的分配方式、明確各科室臨床一線護(hù)理人員“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的服務(wù)理念，而且保證了不同學(xué)科之間護(hù)理人員績(jī)效分配的平衡性；既增加了護(hù)理人員的組織公平感，也在一定程度上確保了科室的執(zhí)行力和團(tuán)隊(duì)整體性，護(hù)理士的滿意度以及護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性亦有所提高。

4.2院科兩級(jí)績(jī)效考核分配模式實(shí)施過程中可能遇到的問題及解決策略院科兩級(jí)績(jī)效考核分配模式雖然較好地平衡了臨床醫(yī)療工作中的醫(yī)護(hù)權(quán)益，但在具體實(shí)施過程中依然會(huì)遇到一些問題。最可能出現(xiàn)的問題是?？谱o(hù)理人員的職業(yè)倦怠以及信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不到位。對(duì)于前者，建議醫(yī)院護(hù)理管理部門可以在一定范圍內(nèi)實(shí)施護(hù)理人員的流動(dòng)從業(yè)，以進(jìn)一步提高其工作積極性。至于后者，由于工作量和工作質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)是績(jī)效考核及分配的基礎(chǔ)，因此需要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員信息錄入的宣教與培訓(xùn)，同時(shí)也需要醫(yī)院信息系統(tǒng)及相關(guān)部門的有效支撐。

5 小結(jié)

在醫(yī)院護(hù)理績(jī)效分配中采用院科兩級(jí)績(jī)效考核分配模式，通過科室績(jī)效回?fù)芘c護(hù)理部二次分配相結(jié)合的方案，可確保薪酬分配的公平、公正性，進(jìn)而可有效提升護(hù)士的滿意度及護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性。