舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與試驗(yàn)序貫分析

夏宇歌， 黃海城， 蔣東麗， 黃帆， 易瑋

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

吞咽障礙是中風(fēng)患者最常見(jiàn)的癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)有30%~65%的腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙，其中，尤以急性期為多，主要表現(xiàn)為吞咽困難、飲水返嗆、構(gòu)音障礙等[1]。研究[2]表明，由于吞咽障礙的長(zhǎng)期存在，肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥的發(fā)病率也會(huì)隨之顯著上升。針對(duì)該病，西醫(yī)尚未有療效確切的治療方案，重癥患者只能通過(guò)鼻飼或靜脈補(bǔ)液等方式來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。近年來(lái)，中醫(yī)針灸因其療效顯著，逐漸成為治療中風(fēng)后吞咽障礙研究的熱點(diǎn)。

舌三針是靳瑞教授總結(jié)中醫(yī)古籍與歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)獨(dú)創(chuàng)的三針療法之一，第一針取穴上廉泉，第二、第三針取穴位于上廉泉旁開(kāi)1寸[3]。上廉泉屬于經(jīng)外奇穴，具有利咽活絡(luò)的功效，主治流涎、咽痛、言謇、音啞、舌強(qiáng)等疾病，而左右?jiàn)A廉泉有增強(qiáng)其疏通經(jīng)氣、調(diào)理氣血、活絡(luò)祛風(fēng)之功效[4]。舌三針深刺亦可刺激舌肌、舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)[5]，促進(jìn)吞咽功能的康復(fù)。研究[6]表明，舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難具有顯著療效，但相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)報(bào)道較少，故本研究采用Meta分析的方法，評(píng)價(jià)舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang）、美國(guó)醫(yī)學(xué)在線（PubMed）、國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書(shū)館（Cochrane Library）、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2020年10月30日，語(yǔ)言僅限中文和英文。中文檢索詞為“舌三針”“靳三針”“吞咽困難”“吞咽障礙”“延髓麻痹”“球麻痹”“飲水反嗆”“飲水嗆咳”。檢索式為：（舌三針OR靳三針）AND（吞咽困難OR吞咽障礙OR延髓麻痹O(shè)R球麻痹O(shè)R飲水反嗆OR飲水嗆咳）。英文檢索詞采用“Tongue Three-Needle”“JinThree-Needle”“Dysphagia”“Deglutition Disorder”“Swallowing Disorder”。英 文 檢 索 式：（（Dysphagia[Title/Abstract]）OR（Deglutition Disorder[Title/Abstract]）OR（Swallowing Disorder[Title/Abstract]））AND（（Tongue Three-Needle[Title/Abstract]）OR（JinThree-needle[Title/Abstract]））。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），必須為公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；②研究對(duì)象：所有符合中風(fēng)后吞咽障礙中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用舌三針或舌三針與其他療法聯(lián)用，對(duì)照組應(yīng)用非舌三針療法的其他對(duì)照干預(yù)措施，如康復(fù)訓(xùn)練、常規(guī)針刺、吞咽治療儀等；④結(jié)局指標(biāo)：總有效率、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)；②無(wú)統(tǒng)計(jì)分析的描述性研究；③數(shù)據(jù)不全、混亂的研究；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

由2位研究者單獨(dú)完成資料的提取，提取信息包括：作者、發(fā)表年限、樣本量、療程、年齡、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。當(dāng)2位研究者意見(jiàn)出現(xiàn)分歧時(shí)，先通過(guò)討論后，若兩者意見(jiàn)仍不能統(tǒng)一，則由第3位研究者進(jìn)行協(xié)助判斷。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究人員根據(jù)Cochrane RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括7項(xiàng)內(nèi)容：（1）生成隨機(jī)序列的方法；（2）分配方案是否隱藏；（3）受試者和實(shí)施者是否采用盲法；（4）評(píng)估者對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)是否采用盲法；（5）結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整；（6）是否存在選擇性報(bào)告對(duì)研究方向有利的結(jié)果；（7）其他偏倚來(lái)源。分別對(duì)以上7項(xiàng)內(nèi)容作出高風(fēng)險(xiǎn)（high risk）、低風(fēng)險(xiǎn)（low risk）、風(fēng)險(xiǎn)不明確（unclear risk）的判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用RevMan 5.4軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間分析；連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%可信區(qū)間分析。采用χ2檢驗(yàn)分析研究結(jié)果間的異質(zhì)性，當(dāng)P＞0.10且I2＜50%時(shí)，表示文獻(xiàn)間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.10和（或）I2≥50%時(shí)，表示文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果P＜0.10，而且異質(zhì)性來(lái)源難以判斷，便不進(jìn)行Meta分析，應(yīng)用描述性分析總結(jié)。Meta分析的結(jié)果以森林圖呈現(xiàn)，當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10項(xiàng)時(shí)，采用漏斗圖評(píng)估研究的發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)264篇，其中，中文文獻(xiàn)261篇，英文文獻(xiàn)3篇。剔除重復(fù)性文獻(xiàn)后得到148篇，閱讀文題與摘要初步篩除91篇，剩余57篇可能納入研究，閱讀全文后剔除36篇，最終納入RCT文獻(xiàn)21篇[8-28]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literatures screening of tongue three-needle therapy for dysphagia after stroke

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入21項(xiàng)RCT研究[7-27]，共計(jì)1 532例患者，其中，試驗(yàn)組730例，對(duì)照組802例。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。其中，11項(xiàng)研究[10-12，15-17，19，21-22，26-27]采用了隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究[8]采用了就診先后順序隨機(jī)法，1項(xiàng)研究[27]采用了電腦生成隨機(jī)數(shù)法，其余研究使用了隨機(jī)方法但未提及具體方法，1項(xiàng)研究[21]報(bào)告了病例脫落。所有試驗(yàn)均未提及分配隱藏及盲法，無(wú)選擇性報(bào)告偏倚及其他偏倚來(lái)源。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Figure 2 Summary of risk bias of included literatures on tongue-three needle therapy for dysphagia after stroke

表1 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke （±s）

表1 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke （±s）

T：試驗(yàn)組；C：對(duì)照組；NA：未提及。①：總有效率；②：SSA評(píng)分；③：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分

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2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率

納入的21項(xiàng)研究[7-27]均報(bào)道了總有效率為結(jié)局指標(biāo)。納入研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.19，I2=21%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果顯示：?jiǎn)斡蒙嗳樆蚵?lián)合舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），P＜0.05]。結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖3 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率比較的森林圖Figure 3 Comparison of the totaleffective rate of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke

根據(jù)對(duì)照組干預(yù)手段進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，各試驗(yàn)組的總有效率均顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率的亞組分析結(jié)果Table 2 Subgroup analysis of the totaleffective rate of tongue three-needle for the treatment of dysphagia after stroke

2.3.2 洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分

納入的6項(xiàng)研究[12，17-19，23，25]報(bào)道了洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分，共364例患者，納入研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.29，I2=18%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：?jiǎn)斡蒙嗳樆蚵?lián)合舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分的降低顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-1.17，95%CI（-1.29，-1.04），P＜0.05]。結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較的森林圖Figure 4 Forest chart of comparison of Wada drinking water test score for swallowing disorder after stroke treated by tongue three-needle

2.3.3 SSA評(píng)分

納入的5項(xiàng)研究[10，21-22，26-27]報(bào)道了SSA評(píng)分，包括292例患者。納入研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.25，I2=26%），選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：?jiǎn)斡蒙嗳樆蚵?lián)合舌三針治療中風(fēng)后吞咽困難SSA評(píng)分的降低顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.18，95%CI（-3.04，-1.32），P＜0.05]。結(jié)果見(jiàn)圖5。

圖5 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙SSA評(píng)分比較的森林圖Figure 5 Forest chart of comparison of SSA score for swallowing disorder after stroke treated by tongue three-needle

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

以總有效率RR（試驗(yàn)組/對(duì)照組）作為橫坐標(biāo)，以總有效率SE（log[RR]）作為縱坐標(biāo)，繪制漏斗圖。漏斗圖分析結(jié)果顯示，納入的研究不完全對(duì)稱，提示存在發(fā)表性偏倚的可能性較小。結(jié)果見(jiàn)圖6。

圖6 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率的漏斗圖Figure 6 Funnelplot of totaleffective rate of tongue three-needle for dysphagia after stroke

2.5 試驗(yàn)序貫分析（TSA分析）

對(duì)總有效率進(jìn)行TSA分析，設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤概率為α＝0.05，Ⅱ類錯(cuò)誤概率為β＝0.1，相對(duì)危險(xiǎn)度降低RRR為22%，對(duì)照組陽(yáng)性事件發(fā)生率為72.6%，結(jié)果見(jiàn)圖7。累積的Z值穿過(guò)了傳統(tǒng)界值，納入第3個(gè)研究（加上標(biāo)）后又穿過(guò)TSA界線，納入第5個(gè)研究（加上標(biāo)）穿過(guò)RIS，已得到肯定的結(jié)論。

圖7 舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙總有效率序貫分析圖Figure 7 TSA of totaleffective rate of tongue three-needle in treating dysphagia after stroke

3 討論

中風(fēng)后吞咽障礙與中醫(yī)“舌強(qiáng)言謇”“喉痹”“舌謇”“喑痱”的臨床表現(xiàn)相似，病機(jī)主要為肝腎不足，血?dú)馓澨摱嘛L(fēng)陽(yáng)上擾，痰濁瘀血內(nèi)阻[28]。病位為舌、咽、腦。舌三針中的主穴上廉泉又名舌本，系任脈經(jīng)氣所發(fā)，乃任脈與陰維脈之交會(huì)，與舌體的運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切，《素問(wèn)·刺瘧論》云：“舌下兩脈者，廉泉穴也?！薄夺t(yī)經(jīng)理解》記載：“廉泉，舌根下之兩廉出泉脈也，又曰足少陰舌下各一，則廉泉非一穴也。”靳瑞教授認(rèn)為，上廉泉的兩側(cè)也屬于其組成[29]。因此，舌三針取穴為上廉泉加左右相隔各一寸的兩穴。“舌三針”所取穴位處于西醫(yī)解剖學(xué)舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)以及舌下神經(jīng)所支配的部位，對(duì)這些部位進(jìn)行持續(xù)的刺激，可以增加感覺(jué)輸入，刺激神經(jīng)中樞，促進(jìn)吞咽患者功能的恢復(fù)[5]。本研究通過(guò)Meta分析對(duì)舌三針療法治療中風(fēng)后吞咽困難的臨床療效進(jìn)行評(píng)估。

3.1 臨床療效分析

Meta分析結(jié)果表明，舌三針或舌三針聯(lián)合其他療法治療中風(fēng)后吞咽障礙在總有效率及改善洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分方面明顯高于其他療法。有效率亞組分析方面，舌三針組對(duì)比常規(guī)針刺組與舌三針對(duì)比康復(fù)訓(xùn)練組均無(wú)組內(nèi)異質(zhì)性，表明舌三針療效的顯著性。而單用舌三針組對(duì)比吞咽治療儀組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.13，95%CI[0.99，-1.28]），這可能與納入文獻(xiàn)樣本量較少有關(guān)。舌三針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組、舌三針結(jié)合西藥組、舌三針結(jié)合吞咽治療儀組治療中風(fēng)后吞咽障礙的總有效率優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組、西藥組、吞咽治療儀組，且組內(nèi)同質(zhì)性高。TSA分析的結(jié)果也證明了結(jié)果的可靠性。

3.2 局限性分析

①納入的研究均為RCT，但是，文獻(xiàn)的隨機(jī)方法沒(méi)有具體描述，樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致一定的誤差，影響結(jié)果的可靠性；②所有RCT均未對(duì)中風(fēng)患者的疾病分期進(jìn)行描述，難以對(duì)舌三針治療中風(fēng)后吞咽障礙進(jìn)行更有針對(duì)性的分析；③根據(jù)Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具評(píng)估，納入的研究均未提及分配隱藏，偏于高風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生限制；④對(duì)中風(fēng)后吞咽功能的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，應(yīng)采用更多客觀標(biāo)準(zhǔn)，電視熒光吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）作為評(píng)估吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，所納入的文獻(xiàn)卻未有使用，這些都可能造成一定程度的偏倚；⑤納入的RCT未提及隨訪期研究，因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要評(píng)估舌三針療法的短期療效，缺少其對(duì)中風(fēng)后吞咽困難所致的營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、再入院率、死亡率等情況的影響研究，需要更進(jìn)一步的隨訪試驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)充；⑥安全性研究較少；⑦納入的RCT均未評(píng)價(jià)舌三針療法對(duì)患者生活質(zhì)量的干預(yù)和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)。

綜上所述，舌三針能提高中風(fēng)后吞咽障礙患者的總有效率，改善洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和SSA評(píng)分，不良反應(yīng)較少，值得推廣。但臨床仍需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量、多中心、長(zhǎng)期隨訪的RCT，作為循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)指導(dǎo)臨床治療。