原發(fā)性痛經(jīng)的肌肉骨骼因素及中醫(yī)非藥物治療述評(píng)

王宣尹， 鄺梓君， 袁爍， 陳浩然， 葉麗妮， 曾誠(chéng)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）是指在沒(méi)有盆腔器質(zhì)性病變下，經(jīng)期及行經(jīng)前后出現(xiàn)周期性的下腹或腰骶部疼痛，通常疼痛的部位比較模糊，疼痛大多持續(xù)幾個(gè)小時(shí)至2 d[1]。原發(fā)性痛經(jīng)的疼痛可導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)、工作缺勤，社交、學(xué)術(shù)、體育活動(dòng)受限，睡眠質(zhì)量下降等，影響患者的生活質(zhì)量和身心健康[2]。一項(xiàng)橫斷面研究表明，我國(guó)女大學(xué)生的原發(fā)性痛經(jīng)患病率高達(dá)41.7%[3]，但大多數(shù)的患者得不到有效的治療。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制有機(jī)械因素、內(nèi)分泌因素和情緒等其他因素。其中最主要的發(fā)病機(jī)制與月經(jīng)期前列腺素（prostaglandins，PGs）過(guò)度分泌有關(guān)。前列腺素的過(guò)度分泌可使局部血管收縮，子宮肌層缺血、收縮，同時(shí)神經(jīng)末梢敏感性提高，痛覺閾值降低[2]。非甾體抗炎藥和口服避孕藥為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性痛經(jīng)的一線治療藥物，但口服西藥存在一定禁忌癥，且長(zhǎng)期服用副作用較多。中藥內(nèi)服調(diào)理較有效，但周期較長(zhǎng)，故不少患者開始尋求補(bǔ)充和替代療法。

近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道子宮與骨盆周圍特定的骨骼肌肉因素與原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病有關(guān)，中醫(yī)的整脊、推拿、針刺、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物治療方法有明顯改善原發(fā)性痛經(jīng)的治療效果，并且具有較好的遠(yuǎn)期療效。以下基于子宮及骨盆周圍的肌肉骨骼解剖結(jié)構(gòu)及目前研究的原發(fā)性痛經(jīng)肌肉骨骼因素，探討整脊、推拿等中醫(yī)非藥物治療防治原發(fā)性痛經(jīng)的實(shí)踐有效性及可能的肌肉骨骼因素的作用機(jī)理，以期為今后進(jìn)一步拓展和普及原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)非藥物治療手段及提高原發(fā)性痛經(jīng)的遠(yuǎn)期臨床療效提供參考。

1 子宮及骨盆周圍肌肉骨骼因素與原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生

臨床發(fā)現(xiàn)，子宮前位、中位、后位均與原發(fā)性痛經(jīng)疼痛程度有關(guān)，其中重度疼痛者以子宮后位居多[4]。此外，原發(fā)性痛經(jīng)還與子宮宮頸前角過(guò)窄有關(guān)，當(dāng)子宮過(guò)度屈曲而宮頸前角過(guò)窄時(shí)，宮腔內(nèi)的經(jīng)血排出阻力較大，經(jīng)期子宮收縮增強(qiáng)，則可導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)的出現(xiàn)或加劇其癥狀[5]?？梢姡l(fā)性痛經(jīng)與子宮的位置、傾斜角度有關(guān)。子宮維持特定的位置，有賴于附著于骨盆上子宮韌帶的牽拉；支配子宮的神經(jīng)和血管也在骨盆韌帶內(nèi)穿行。理論上，子宮及骨盆周圍肌肉骨骼結(jié)構(gòu)的微小改變都有可能會(huì)影響子宮的位置結(jié)構(gòu)、神經(jīng)的感覺功能和血運(yùn)供給。

骨盆四周為相互協(xié)同作用并相互拮抗的肌肉筋膜單元，這些肌肉筋膜單元相互影響。當(dāng)新的行為條件（如長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)）發(fā)生時(shí)，相關(guān)肌肉筋膜結(jié)構(gòu)進(jìn)入代償與失代償，并通過(guò)力的作用引起骨盆環(huán)及相鄰肌肉骨骼的改變。如長(zhǎng)時(shí)間屈髖位坐或臥等姿勢(shì)會(huì)導(dǎo)致髂腰肌短縮變粗，腹肌、臀肌無(wú)力或被拉長(zhǎng)，誘發(fā)腰椎過(guò)度前凸、骨盆前傾[6]。腰肌痙攣也會(huì)導(dǎo)致骨盆結(jié)構(gòu)及腰椎位置出現(xiàn)改變[7]等。一旦骨盆結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變后，則可引起附著于骨盆的韌帶發(fā)生改變。通過(guò)韌帶的協(xié)調(diào)和拮抗功能，骨盆腔內(nèi)（小骨盆）的盆腔器官如膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸、肛門等的結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生調(diào)整和變化[8]。此外，骨盆及腰椎的位置改變，會(huì)導(dǎo)致韌帶、肌腱、肌肉等軟組織張力增加[9]，子宮周圍血管收縮以及周圍神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)受阻[10]，痛覺過(guò)敏和感覺異常，從而引起或加重原發(fā)性痛經(jīng)。

目前，已有學(xué)者通過(guò)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的骨骼-肌肉因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹部肌肉不穩(wěn)定和腹部肌肉活動(dòng)與原發(fā)性痛經(jīng)有關(guān)。研究顯示原發(fā)性痛經(jīng)組與正常組比較，其腰盆排列和腹部肌肉厚度存在顯著性差異[9]。在原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生前可檢測(cè)到腹部肌肉活動(dòng)，而服用非甾體抗炎藥萘普生后的原發(fā)性痛經(jīng)患者腹部肌肉活動(dòng)消失[11]。曾榮等[12]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)患者常存在腰背部肌肉緊張的情況，部分伴有胸腰椎和骨盆關(guān)節(jié)錯(cuò)位的體征。另有學(xué)者認(rèn)為，痛經(jīng)患者疼痛主要在骨盆處，疼痛的出現(xiàn)與周邊肌肉中的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger points，MTrPs）[13]有關(guān)，MTrPs可影響鄰近器官的功能，致使出現(xiàn)局部的神經(jīng)肌肉疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)期的疼痛與頸部、腰部和臀部/大腿的疼痛有顯著的正相關(guān)關(guān)系[13]。對(duì)此，有學(xué)者解釋為肌肉骨骼系統(tǒng)也會(huì)受到月經(jīng)期荷爾蒙波動(dòng)的影響[7]，因而產(chǎn)生與月經(jīng)周期性相關(guān)的疼痛，在骨盆周圍的肌肉疼痛則表現(xiàn)為原發(fā)性痛經(jīng)。

綜上，肌肉骨骼系統(tǒng)在原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生中扮演著重要角色，可能通過(guò)影響子宮位置、血供、神經(jīng)、微環(huán)境等引起原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生，但其確切機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

2 中醫(yī)非藥物療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究概況

近年來(lái)，與肌肉骨骼相關(guān)的中醫(yī)非藥物治療方法如整脊、推拿、局部針刺、肌肉拉伸、運(yùn)動(dòng)療法等已被證實(shí)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)具有較好的療效。

整脊方面，李建勇、譚維選、林忠華等[14-16]分別采用腰椎斜扳法結(jié)合推拿、振腹治療、“蛙式四步”整脊等療法治療原發(fā)性痛經(jīng)，臨床總有效率均超過(guò)90%。曾榮等[12]運(yùn)用脊椎與骨盆矯正的方法治療原發(fā)性痛經(jīng)的效果及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于雙氯芬酸鈉藥物組。國(guó)外Abaraogu U O等[7]通過(guò)對(duì)整脊手法治療原發(fā)性痛經(jīng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明整脊手法在緩解原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛方面具有確切療效。

推拿方面，國(guó)內(nèi)外運(yùn)用推拿治療原發(fā)性痛經(jīng)的研究并非個(gè)案。如王得志等[17]對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外采用推拿療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示推拿療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的療效優(yōu)于藥物療法。此外，有學(xué)者指導(dǎo)原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行自我推拿[18]，或采用腹部按摩配合臟腑推拿手法治療原發(fā)性痛經(jīng)[19]，均能改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛癥狀。

除整脊與推拿外，部分學(xué)者嘗試采取其他治療方案。如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的選穴針刺以外，在腹部肌肉的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)（MTrPs）點(diǎn)進(jìn)行針刺[1]，或?qū)TrPs點(diǎn)進(jìn)行針刺并配合腹肌拉伸[20-21]，同樣具有有效緩解原發(fā)性痛經(jīng)腹痛及痙攣癥狀的作用。除此之外，局部的軟組織貼扎、拉伸等也被證實(shí)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)有治療效果。劉瑞等[22]對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者采用軟組織貼扎，在恥骨區(qū)施加垂直應(yīng)力，治療3個(gè)周期后其療效與口服布洛芬組的治療效果相當(dāng)。徐菲等[23]對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者在藥物治療基礎(chǔ)上加以大腿肌肉拉伸的治療，結(jié)果顯示肌肉拉伸治療組在臨床癥狀改善方面優(yōu)于基礎(chǔ)口服布洛芬的藥物對(duì)照組。有研究結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉治療改善原發(fā)性痛經(jīng)疼痛強(qiáng)度與非甾體抗炎藥有相近的效果[24]。運(yùn)動(dòng)療法如瑜伽訓(xùn)練、津巴運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)等的練習(xí)同樣對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)具有顯著改善癥狀的作用，且部分研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)療法與藥物治療比較，運(yùn)動(dòng)療法具有更好的遠(yuǎn)期療效[25-28]。

綜上，整脊、推拿、肌肉拉伸、局部針刺、運(yùn)動(dòng)療法等中醫(yī)非藥物治療的臨床研究顯示，中醫(yī)非藥物治療在改善原發(fā)性痛經(jīng)的疼痛以及其他癥狀方面均具有顯著療效，部分療法具有較好的遠(yuǎn)期療效。根據(jù)醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，整脊、推拿等治療建議選在月經(jīng)間期進(jìn)行，治療時(shí)通過(guò)被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在一定程度上具有調(diào)整腰骶部骨骼位置或拉伸局部肌肉的作用，從而改善微環(huán)境，促進(jìn)血運(yùn)，提高疼痛閾，減輕疼痛。肌肉骨骼相關(guān)的中醫(yī)非藥物治療具有綠色、安全、成本低的優(yōu)勢(shì)，甚至可通過(guò)指導(dǎo)患者自我推拿、適度運(yùn)動(dòng)以減少治療時(shí)間、治療地點(diǎn)的限制，提高患者治療的依從性。中醫(yī)非藥物療法如整脊、推拿、局部針刺、肌肉拉伸、運(yùn)動(dòng)療法等可減輕患者對(duì)藥物和治療的依賴性，提高患者的生活質(zhì)量，有望成為原發(fā)性痛經(jīng)的補(bǔ)充和替代療法。

3 基于改善肌肉骨骼相關(guān)因素的中醫(yī)非藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)的機(jī)制探討

原發(fā)性痛經(jīng)的產(chǎn)生與子宮內(nèi)膜的前列腺素（PGs）的過(guò)度分泌有關(guān)，但導(dǎo)致PGs分泌過(guò)多的原因尚未明確。PGs由機(jī)體的大多數(shù)細(xì)胞形成，其產(chǎn)生可受腎上腺素、肽激素、甾體激素等物質(zhì)的影響，也可與機(jī)械刺激和組織損傷有關(guān)[2]。月經(jīng)期間的細(xì)胞內(nèi)破壞和組織損傷，可刺激PGs的產(chǎn)生。當(dāng)細(xì)胞遭受機(jī)械損傷，或特定的細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子或其他如血小板中的膠原蛋白和二磷酸腺苷（ADP）、內(nèi)皮細(xì)胞中的緩激肽和凝血酶等被激活時(shí)，PGs就會(huì)合成[2]。故子宮周圍的骨骼與肌肉的機(jī)械刺激和組織損傷可能是刺激子宮內(nèi)膜中PGs過(guò)度分泌的因素之一。

有關(guān)中醫(yī)非藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究表明，原發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的瑜伽運(yùn)動(dòng)后，痛經(jīng)癥狀改善，前列腺素F2α（PGF2α）與 前列腺素E2（PGE2）比值降低[29]，子宮動(dòng)脈收縮壓與舒張壓的比值亦下降[30]；經(jīng)肌肉拉伸治療[23]或腹壁拉伸結(jié)合肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)MTrPs的針刺治療[21]后，原發(fā)性痛經(jīng)患者的PGE2升高，PGF2α降低[23]；不同時(shí)長(zhǎng)的振腹推拿手法治療可降低原發(fā)性痛經(jīng)患者機(jī)體血清PGF2α含量[31]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，原發(fā)性痛經(jīng)模型大鼠經(jīng)過(guò)振腹推拿后的扭體癥狀改善，血清及子宮內(nèi)膜的PGF2α含量顯著下降，PGE2含量升高[32]。因此，與肌肉骨骼相關(guān)的中醫(yī)非藥物治療原發(fā)性痛經(jīng)可能通過(guò)調(diào)節(jié)PGs的分泌，從而發(fā)揮緩解疼痛與相關(guān)癥狀的作用。

4 小結(jié)

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與子宮和骨盆解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。子宮本身位置的問(wèn)題，骨盆結(jié)構(gòu)的改變，骨盆周圍肌肉和韌帶組織等的改變，都可能造成子宮及骨盆血液循環(huán)障礙，局部代謝異常，前列腺素分泌增加，子宮收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生。整脊推拿治療、神經(jīng)肌肉療法、運(yùn)動(dòng)療法等物理治療手段對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的療效機(jī)制可能是基于子宮與骨盆的解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)恢復(fù)和改善其結(jié)構(gòu)，使得周圍神經(jīng)、肌肉、韌帶、血管發(fā)生微觀改變而發(fā)揮作用。在分子生物學(xué)機(jī)制方面，可能與調(diào)節(jié)PGs的分泌有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉、韌帶等軟組織屬于中醫(yī)筋骨肌肉、經(jīng)絡(luò)等范疇，筋骨肌肉受損，氣滯血瘀，“不通則痛”。整脊、推拿、局部拉伸、運(yùn)動(dòng)療法等都具有理筋正骨、通經(jīng)活絡(luò)的作用，能夠有效改變?cè)l(fā)性痛經(jīng)患者局部氣滯血瘀的狀態(tài)，促進(jìn)氣血的運(yùn)行，從而改善原發(fā)性痛經(jīng)。整脊推拿治療、神經(jīng)肌肉療法、運(yùn)動(dòng)療法等物理治療手段對(duì)防治原發(fā)性痛經(jīng)展示了良好的應(yīng)用前景。

目前，整脊推拿、神經(jīng)肌肉療法、軟組織貼扎等治療原發(fā)性痛經(jīng)的研究報(bào)道較少，臨床納入樣本量較小，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)質(zhì)量不高。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，公認(rèn)的原發(fā)性痛經(jīng)動(dòng)物模型的復(fù)制采用苯甲酸雌二醇肌肉注射造模，而此類原發(fā)性痛經(jīng)動(dòng)物模型難以體現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮及骨盆結(jié)構(gòu)改變的生理病理特點(diǎn)。有學(xué)者通過(guò)模擬運(yùn)動(dòng)員劇烈運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性痛經(jīng)大鼠的造模[33]，可供借鑒，但基于骨骼與肌肉因素的動(dòng)物造模和干預(yù)機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

今后有關(guān)整脊、推拿等中醫(yī)非藥物療法治療原發(fā)性痛經(jīng)的研究，應(yīng)采用大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，特別需注意起效時(shí)間、療效程度、遠(yuǎn)期療效等的評(píng)價(jià)。治療手法、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)、治療時(shí)間及頻率應(yīng)作為今后研究的結(jié)局指標(biāo)。療效機(jī)制的觀察指標(biāo)亦可相應(yīng)拓展。對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)疼痛程度的評(píng)估除了運(yùn)用量表外，還可借助多種客觀明確的實(shí)驗(yàn)室量化指標(biāo)和影像學(xué)檢查，如測(cè)定干預(yù)前后的痛覺閾值，定量檢測(cè)血中與原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生密切相關(guān)的內(nèi)分泌因子PGE2、PGF2α、縮宮素、雌激素、孕激素等的含量。此外，還可采用多普勒超聲技術(shù)觀察治療前后子宮血流量的改變，采用肌電圖檢查神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)功能等。量化指標(biāo)和圖像檢測(cè)不僅可作為療效評(píng)定的必要參考，而且能為闡明療法的作用機(jī)理、作用部位和靶點(diǎn)提供科學(xué)的依據(jù)。