實(shí)時(shí)低劑量CT定位引導(dǎo)穿刺和B超引導(dǎo)穿刺在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石中的臨床療效對(duì)比

陳思樺，覃智標(biāo)，雷華，張家宙，畢革文，趙書曉，黃崛倬，王鑫

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530023；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西 南寧 530023)

鹿角形結(jié)石屬于復(fù)雜性腎結(jié)石，傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石需切開腎實(shí)質(zhì)，出血較多，術(shù)后恢復(fù)慢，且對(duì)腎臟功能影響大，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡(PCNL)取石術(shù)已經(jīng)成為鹿角形腎結(jié)石的首選治療方法[1]。如何精確合理安全的選擇穿刺目標(biāo)腎盞建立皮腎鏡工作通道是手術(shù)成功最關(guān)鍵的因素。自2016年12月—2020年12月我們采用在CT室行實(shí)時(shí)低劑量CT定位引導(dǎo)穿刺技術(shù)，成功建立PCNL工作通道后送手術(shù)室行PCNL和B超定位引導(dǎo)下，行PCNL處理鹿角形腎結(jié)石各35例，對(duì)比兩組臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年12月—2020年12月，本院收治經(jīng)腹部平片(KUB)及CT檢查診斷為鹿角形腎結(jié)石患者70例，男性44例，女性26例，年齡35～74歲，平均年齡51.17歲，均為單側(cè)鹿角形結(jié)石。隨機(jī)分為觀察組(35例)和對(duì)照組(35例)，其中觀察組男23例，女12例，年齡(49.43±10.69)歲，結(jié)石直徑(4.24±0.91) cm，左腎結(jié)石20例，右腎結(jié)石15例，患腎無積水12例，患腎輕度積水9例，中度重度積水14例，腎功能不全2例，既往有開放手術(shù)切開取石手術(shù)史1例；對(duì)照組男21例，女14例，年齡(52.91±11.51)歲，結(jié)石直徑(4.55±1.03) cm，左腎結(jié)石12例，右腎結(jié)石23例，患腎無積水8例，患腎輕度積水15例，中度重度積水12例，腎功能不全2例，既往有開放手術(shù)切開取石手術(shù)史3例。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置、積水程度、腎功能不全及既往有開放手術(shù)切開取石手術(shù)史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①已經(jīng)確診為鹿角形腎結(jié)石，保守治療無效，需要接受手術(shù)治療的患者；②結(jié)石直徑≥2.0 cm；③年齡>18歲的成年男性和女性；④患者具有PCNL的手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身出血性疾病未糾正，急性尿路感染或腎積膿未治療的患者；②合并嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，不能耐受手術(shù)的患者；③脊柱嚴(yán)重畸形，不能配合手術(shù)的患者[2-3]。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 在CT室行實(shí)時(shí)低劑量CT定位引導(dǎo)腎穿刺造瘺：所有患者均取俯臥位，穿刺前無需在患側(cè)輸尿管插輸尿管導(dǎo)管行“人工腎積水”，在患側(cè)腰部縱行貼上一根金屬導(dǎo)絲標(biāo)記，采用低劑量雙腎CT平掃，低劑量參數(shù)設(shè)置為：100 kV，50 mA。橫截面掃描后將掃描數(shù)據(jù)傳輸至CT的aw4.3工作站進(jìn)行后續(xù)圖像后處理。由手術(shù)者根據(jù)CT顯示腎結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量、腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的分布及鄰近組織臟器毗鄰關(guān)系，確定擬穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺點(diǎn)的選擇原則是盡量使皮膚與腎臟距離最短，盡可能用最少的通道取出最多的結(jié)石，便于手術(shù)者操作，而且可通過該穿刺通道能達(dá)到各組腎盞，同時(shí)便于碎石術(shù)后輸尿管內(nèi)置雙J管，根據(jù)擬穿刺目標(biāo)腎盞可從CT的橫斷面獲取穿刺點(diǎn)部位，并可測(cè)量出進(jìn)針深度和角度。根據(jù)CT提供的數(shù)據(jù)在皮膚上用劃線筆標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒鋪無菌孔巾，2%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部麻醉，穿刺針按照CT平掃時(shí)提供的穿刺深度、角度進(jìn)針后，由于穿刺過程中受呼吸的影響，穿刺通道與目標(biāo)腎盞可能會(huì)稍有偏離，故需再次行雙腎低劑量CT平掃(低劑量參數(shù)仍設(shè)置為：100 kV，50 mA)，如穿刺針不在目標(biāo)腎盞，一般稍退針微調(diào)角度和深度即可達(dá)到目標(biāo)腎盞，置入頭端呈卷曲導(dǎo)絲，在該導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入14G中心靜脈導(dǎo)管作腎造瘺管，為防止患者由CT室轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，增加造瘺管脫落的可能性，穿刺成功后將導(dǎo)管再次推入3～5 cm，并保留金屬導(dǎo)絲，縫合固定于皮膚，送手術(shù)室在全身麻醉下行PCNL碎石取石術(shù)。氣管插管全身麻醉下，患者取俯臥位，造瘺管及周邊皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，將金屬導(dǎo)絲一邊向腎內(nèi)推送，一邊拔除造瘺管，在原金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，筋膜擴(kuò)張器從F10開始，順次擴(kuò)張通道至F24，改置F24金屬工作鞘，經(jīng)金屬工作鞘置入腎鏡，使用瑞士EMS碎石清石系統(tǒng)，將結(jié)石擊碎并吸出，最后患側(cè)輸尿管在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置雙J管1條，經(jīng)皮腎通道留置18F硅膠管作腎造瘺管，造瘺管縫合固定于皮膚。

1.3.2 對(duì)照組 采用B超定位引導(dǎo)行PCNL：氣管插管全身麻醉下患者先取截石位，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管置入 F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，制造人工腎積水后改俯臥位，用B超引導(dǎo)定位對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，擴(kuò)張穿刺通道至F24后采用與觀察組同樣的碎石工具進(jìn)行碎石取石術(shù)。

1.3.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄收集兩組的目標(biāo)腎盞穿刺成功率、手術(shù)碎石時(shí)間、術(shù)中出血量、一期結(jié)石清除率。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者均能順利建立經(jīng)皮腎工作通道，CT定位組35例患者中24例采用單通道取石，有6例患者采用雙通道取石，有5例患者采用三通道取石，一期結(jié)石清除率為94.29%(33/35)。B超定位組35例患者中有18例患者采用單通道取石，有8例患者采用雙通道取石，有9例患者采用三通道取石，一期結(jié)石清除率為74.29%(26/35)。

2.1 兩組手術(shù)碎石時(shí)間、術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)碎石時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.001)，觀察組術(shù)中出血量少于觀察組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組手術(shù)碎石時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組目標(biāo)腎盞穿刺成功率、一期結(jié)石清除率比較 觀察組目標(biāo)腎盞穿刺成功率、一期結(jié)石清除率均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組目標(biāo)腎盞穿刺成功率、一期結(jié)石清除率比較

3 討論

鹿角形腎結(jié)石因結(jié)石體積相對(duì)較大且分布于多個(gè)腎盞，手術(shù)取凈結(jié)石治療難度大，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和普及，PCNL碎石取石術(shù)已成為鹿角形腎結(jié)石的主要治療手段，鹿角形腎結(jié)石形態(tài)不規(guī)則、分布范圍廣，采用單通道PCNL術(shù)后結(jié)石殘留率相對(duì)較高，如何提高PCNL手術(shù)的療效和安全性以及盡可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，一直是泌尿外科醫(yī)師亟待解決的難題[4]。PCNL治療成功最關(guān)鍵是經(jīng)皮腎通道的建立，最為理想的通道是以最少的通道，能最大限度地取凈結(jié)石，傳統(tǒng)X線輔助定位，定位技術(shù)簡(jiǎn)單，可全程監(jiān)控，適時(shí)了解穿刺通道、擴(kuò)張等過程，避免憑手感擴(kuò)張、導(dǎo)絲外逸、擴(kuò)張過深或過淺、假道形成。但其缺點(diǎn)是設(shè)備較大，操作不方便，對(duì)X線陰性結(jié)石存在盲區(qū)，X線透視所獲得為二維平面圖像，受重疊成像干擾，對(duì)腎集合系統(tǒng)和結(jié)石缺乏空間立體信息，造成腎臟前后盞重疊成像，使得術(shù)者無法對(duì)腎盂及腎臟各盞進(jìn)行精確穿刺[5]。相對(duì)X線引導(dǎo)定位，超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)勢(shì)在于無放射性暴露，無需昂貴設(shè)備，可簡(jiǎn)單實(shí)現(xiàn)多切面、多角度掃描、多數(shù)情況可良好顯示目標(biāo)腎盞穹窿，可了解穿刺的角度、方向和深度，顯示腎臟周圍組織器官、實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器、腎臟和腎周血管，顯示腎實(shí)質(zhì)厚度、腎內(nèi)囊腫等信息，可顯示X線陰性結(jié)石，同時(shí)適用于孕婦、小兒、腎功能不全、造影劑過敏者。但超聲定位的不足是學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，圖像較為抽象，難以實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)絲和擴(kuò)張器的深度和位置，干擾因素多，如滲血、滲液，建立多通道時(shí)超聲容易受影響，從而影響了目標(biāo)腎盞穿刺精準(zhǔn)性。由于以上兩種引導(dǎo)定位穿刺方法存在著不足之處，早在20世紀(jì)70年代國(guó)外有些學(xué)者開始運(yùn)用CT定位引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，但由于當(dāng)時(shí)費(fèi)用較高，在CT操作不方便，且接受更高的射線輻射。另外，患者在CT室穿刺成功轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室途中會(huì)增加造瘺脫落的風(fēng)險(xiǎn)，從而難以實(shí)時(shí)穿刺定位，所以，目前CT檢查在PCNL碎石的運(yùn)用主要用于術(shù)前的評(píng)估及參考[6-8]。為提高PCNL手術(shù)的療效，我們采用低劑量CT實(shí)時(shí)定位穿刺法建立經(jīng)皮腎通道來處理鹿角形腎結(jié)石。體會(huì)到低劑量CT引導(dǎo)定位具有如下優(yōu)點(diǎn)：能顯示在KUB上不顯影的X線陰性結(jié)石和B超難以發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，利用三維重建，可提供腎盞及結(jié)石的形狀、大小和分枝情況，清楚地顯示腎盂及各腎盞的空間位置及周圍臟器情況，選擇最佳穿刺點(diǎn)，指導(dǎo)手術(shù)或碎石治療均具有重要的作用。同時(shí)由于我們采用低劑量掃描參數(shù)為：100 kV，50 mA，而常規(guī)掃描參數(shù)為：100 kV，250 mA，放射劑量指標(biāo)則由CT機(jī)上自動(dòng)記錄采集，低劑量CT掃描放射劑量指標(biāo)CTDIVOI平均為1.05 mGy，與常規(guī)劑量CT掃描5.27 Gy比較減少了80.08%放射劑量，從而能夠大大地降低了患者接受的輻射劑量，有效地防止放射性損傷，安全性更高。為解決CT定位引導(dǎo)穿刺成功后從CT室轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室途中造瘺管脫落，我們的做法是：穿刺成功后將導(dǎo)管再次推送3～5 cm，同時(shí)留置金屬導(dǎo)絲縫合固定。從本研究結(jié)果證實(shí)，實(shí)時(shí)低劑量CT定位穿刺較傳統(tǒng)B超引導(dǎo)定位穿刺，可以提高目標(biāo)腎盞穿刺成功率，縮短手術(shù)碎石時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高鹿角形腎結(jié)石一期碎石清石率等優(yōu)勢(shì)，是對(duì)傳統(tǒng)定位穿刺方法的有效補(bǔ)充。