體位限制對(duì)后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效及復(fù)發(fā)率的影響

蔣敏 羅倫

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，俗稱“耳石癥”，是臨床常見的頭暈或眩暈疾病[1]。本疾病在某一特定頭位時(shí)，可以激發(fā)伴有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈。BPPV為周圍性眩暈的常見疾患，患者大多數(shù)首次以眩暈入院耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科。在BPPV中后半規(guī)管型良性陣發(fā)性位置性眩暈(posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV)最為常見，約占80%～90%[2]。PC-BPPV最有效的治療方法為Epley法復(fù)位。PC-BPPV復(fù)位治療后，Epley推薦進(jìn)行體位限制[3]。但是，目前關(guān)于復(fù)位后是否需要體位限制說法不一。體位限制可提高復(fù)位成功率，縮短康復(fù)進(jìn)程[4]；也可以提高復(fù)位有效率[5]。但是，有些學(xué)者認(rèn)為手法復(fù)位后不需要體位限制[6]。PC-BPPV在復(fù)位治療后是否需要體位限制是國內(nèi)相關(guān)從業(yè)人員爭議的地方；同時(shí)體位限制是否對(duì)復(fù)位后成功率有影響，值得深入研究。為了驗(yàn)證體位限制對(duì)PC-BPPV手法復(fù)位后有效率及復(fù)發(fā)率的影響，本研究對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院康復(fù)科2015年4月～2018年3月PCBPPV住院患者52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①床上翻身、坐起、躺下時(shí)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1 min)。②Dix—Hallpike試驗(yàn)或側(cè)臥試驗(yàn)(side—lying test）陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均做頭顱MRI或CT未見明顯異常，排除其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、耳科疾病等，無嚴(yán)重心臟病及其他疾病[7]。按照入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組26例，其中女18例，男8例，年齡平均48.62±7.36歲，平均病程9.34±5.82天；對(duì)照組26例，其中女17例，男9例，年齡平均49.13±8.18歲，平均病程8.92±5.78天，兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)康復(fù)治療（常規(guī)藥物治療、針灸和理療）基礎(chǔ)上增加Epley法復(fù)位及復(fù)位后體位限制：①患者正坐于檢查床上，檢查者位于床旁，雙手把持患者頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，保持上述頭位不變，同時(shí)囑患者迅速仰臥，頭向后懸垂于床平面下30°；②將頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)90°；③將患者頭和身體一起轉(zhuǎn)向健側(cè)，使患者側(cè)臥，頭部與水平面呈135°；④保持患者最后頭位坐起，收頜，頭前傾20°；每個(gè)體位保持1 min，或眩暈和眼震消失。操作完成后進(jìn)行評(píng)估，若患者癥狀仍存在則再做一次。每次復(fù)位后建議患者睡覺時(shí)前兩日保持半臥位，隨后5天保持頭下兩個(gè)枕頭，避免朝患側(cè)臥位，盡量保持直立位[8，9]。常規(guī)治療1次/天，7天為1個(gè)療程；Epley法復(fù)位法治療1次/周，一次治療無效者，間隔7天重復(fù)治療。

1.2.2 對(duì)照組：在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加Epley法復(fù)位。常規(guī)治療1次/天，7天為1個(gè)療程；Epley法復(fù)位法治療1次/周，一次治療無效者，間隔7天重復(fù)治療。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

兩組治療1周、2周、1個(gè)月后，采用眩暈癥狀和眼震情況進(jìn)行評(píng)定。所有評(píng)定過程均由專人負(fù)責(zé)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[10]，本研究療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；(2)改善：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；(3)無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的耳石癥?？傆行?(痊愈例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥的發(fā)生率=（頸肩部不適例數(shù)+入睡困難例數(shù)）/總例數(shù)×100%。(5)復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間、組內(nèi)治療1、2周、1個(gè)月后有效率采用廣義線性模型分析。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療1周、2周、1個(gè)月后，每組患者不同時(shí)間點(diǎn)有效率比較無差異顯著（Wald=0.321，P=0.571），兩組患者相同時(shí)間點(diǎn)有效率也無顯著差異（Wald=3.049，P=0.218），分組因素與時(shí)間因素間不存在交互效應(yīng)（Wald=0.160，P=0.923）見表1。實(shí)驗(yàn)組在1個(gè)月內(nèi)有效率呈持續(xù)性增長，對(duì)照組有效率呈前低后高性增長，但在1個(gè)月后與實(shí)驗(yàn)組持平，后期可能超過實(shí)驗(yàn)組，兩組患者治療后有效率變化趨勢(shì)圖見圖1。實(shí)驗(yàn)組26例患者中有3例出現(xiàn)頸肩部不適癥狀，5例患者出現(xiàn)不同程度的入睡困難，兩組間體位限制后出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），兩組治療后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率見表2。復(fù)位后1年內(nèi)對(duì)照組無1例復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)組有1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.8%，兩組復(fù)發(fā)率無顯著差異（P>0.05），兩組間一年內(nèi)復(fù)發(fā)率見表3。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)治療有效率比較

表3 兩組間一年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

圖1 兩組患者治療后有效率變化趨勢(shì)圖

表2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

眩暈是因機(jī)體對(duì)空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，它涉及耳鼻喉科、神經(jīng)科、眼科、骨科、康復(fù)科等學(xué)科。據(jù)統(tǒng)計(jì)，眩暈癥在內(nèi)科門診病人中占5%，在耳鼻喉科門診病人中占15%[11]。引起眩暈的疾病很多，不同疾病的原因也不同。按照病變部位的不同，大致可以分為周圍性眩暈和中樞性眩暈兩大類。中樞性眩暈是由腦組織、腦神經(jīng)疾病引起，如聽神經(jīng)瘤、腦血管病變等，約占眩暈病人總數(shù)的30%。周圍性眩暈約占70%，多數(shù)周圍性眩暈與耳部疾病有關(guān)。BPPV是常見的周圍性眩暈，一直以來在康復(fù)科診出率不高，往往以眩暈癥收治，主要以藥物配合針灸、理療處理，治療效果較好但患者平均住院時(shí)間較長。在BPPV中PC-BPPV最為常見，約占4/5。Epley復(fù)位法由Epley在1992年提出，該治療方法簡單、有效，一直延用至今，Epley還建議復(fù)位后對(duì)患者實(shí)行體位限制[3]。我科針對(duì)PC-BPPV患者采用Epley復(fù)位后會(huì)建議患者睡覺時(shí)保持體位限制，復(fù)位后患者有效率高且復(fù)發(fā)率低，平均住院時(shí)間縮短。但是體位限制后一部分患者出現(xiàn)頸肩部不適，同時(shí)部分患者出現(xiàn)不同程度的入睡困難。通過分析發(fā)現(xiàn)患者睡覺時(shí)頭下墊兩個(gè)枕頭，使頸椎長時(shí)間處于過屈位，導(dǎo)致頸部后部肌群，特別是枕后肌群長期牽拉，導(dǎo)致肌群痙攣，進(jìn)一步導(dǎo)致小關(guān)節(jié)紊亂，出現(xiàn)頸肩部僵硬疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。由于復(fù)位后體位限制，固定的睡眠姿勢(shì)打破了患者睡眠姿勢(shì)習(xí)慣，導(dǎo)致部分患者入睡困難，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量。

Epley法復(fù)位原理是利用改變頭部活動(dòng)促使管石在重力作用下重新回到橢圓囊內(nèi)[12]，療效較好。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為，復(fù)位治療后進(jìn)行體位限制，可使管石在橢圓囊內(nèi)更加穩(wěn)定，不易再次脫落，從而提高其復(fù)位成功率，減少復(fù)發(fā)率[13]。洪安輝等[14]對(duì)73位后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈Epley法復(fù)位治療后體位限制時(shí)間對(duì)治療效果的影響研究發(fā)現(xiàn)，Epley手法治療PC-BPPV后體位限制時(shí)間對(duì)臨床療效無明顯影響。國外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)復(fù)位后頭位限制方法并不能明顯改善手法復(fù)位后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效[15，16]，且有增加頸部肌肉僵硬風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用[17]。后半規(guī)管耳石癥眩暈的發(fā)生與長期保持固定睡姿有一定的相關(guān)性[18]，患者經(jīng)常改變睡眠姿勢(shì)可能有助于改善眩暈癥狀和預(yù)防BPPV復(fù)發(fā)[19]。在我國最新良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南中[20]，對(duì)復(fù)位后是否需要體位限制未做明確說明，且對(duì)體位限制對(duì)復(fù)位后的良性陣發(fā)性位置性眩暈的復(fù)發(fā)率影響也未做相關(guān)闡述。本文通過設(shè)計(jì)對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組驗(yàn)證體位限制對(duì)手法復(fù)位后的后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的療效，發(fā)現(xiàn)治療1周、2周、1個(gè)月后，治療組和對(duì)照組不同時(shí)間點(diǎn)治療有效率差異無顯著差異（P>0.05），但是實(shí)驗(yàn)組有3例患者出現(xiàn)頸肩部不適癥狀，5例患者出現(xiàn)不同程度的入睡困難。出院后1年內(nèi)對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組僅有一例復(fù)發(fā)，兩組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率無差異。

綜上所述，體位限制對(duì)改良Epley法復(fù)位治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的復(fù)位有效率無顯著相關(guān)性，而且有增加頸肩部不適及影響睡眠質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，不推薦臨床使用；對(duì)本身伴有頸椎病、老年患者及睡眠障礙患者禁用。但是由于本研究病例數(shù)量有限，觀察時(shí)間較短，雖然兩組不同時(shí)間點(diǎn)有效率無顯著差異，但從兩組患者治療后有效率變化趨勢(shì)圖可以發(fā)現(xiàn)對(duì)照組有效率隨著時(shí)間推移呈跳躍式遞增趨勢(shì)，在后期可能出現(xiàn)對(duì)照組有效率超過試驗(yàn)組，表明變換體位可能有助于增加復(fù)位成功率，目前國內(nèi)尚無此方面研究，值得進(jìn)一步研究。同時(shí)本研究顯示體位限制不會(huì)影響后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的復(fù)發(fā)率，但由于本研究后期隨訪只有1年，體位限制是否對(duì)復(fù)位后中長期復(fù)發(fā)率有影響值得進(jìn)一步研究。