自我效能感和自我管理能力在農(nóng)村老年冠心病患者家庭關(guān)懷度與生活質(zhì)量間的中介作用

張宏晨，王艷紅，唐楠，梁雪萍，王芳，閆蘭蘭，楊彥偉

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì) 衛(wèi)生應(yīng)急辦公室，甘肅 蘭州 730030；3.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第940醫(yī)院 口腔科，甘肅 蘭州 730050)

冠心病是嚴(yán)重危害農(nóng)村老年人身心健康最常見的心血管疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]，農(nóng)村老年冠心病患者的生活質(zhì)量更要引起關(guān)注[2-3]。筆者前期研究[4]顯示，家庭關(guān)懷度越高，冠心病患者的生活質(zhì)量越高，但對(duì)可能存在的中介變量尚未論證。Willis等[5]研究表明，自我效能感是影響個(gè)體對(duì)疾病的態(tài)度、信心和行為的主要因素，對(duì)老年冠心病患者生活質(zhì)量的改善意義重大；同時(shí)，自我管理能力的高低將直接影響患者預(yù)后、再住院率和軀體功能[6-7]。本研究旨在調(diào)查農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關(guān)懷度、自我效能感、自我管理能力及生活質(zhì)量現(xiàn)狀，建立結(jié)構(gòu)方程模型以明晰家庭關(guān)懷度影響生活質(zhì)量的中介變量及相互效應(yīng)，以期為該群體生活質(zhì)量的改善提供理論依據(jù)和政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究現(xiàn)場(chǎng)選取全國(guó)農(nóng)村社區(qū)建設(shè)實(shí)驗(yàn)縣的蘭州市皋蘭縣，從中隨機(jī)抽取了某自然村作為具體研究地點(diǎn)，2020年7-11月深入該農(nóng)村社區(qū)，便利抽樣該村530名老年冠心病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：本地常住人口；年齡≥65歲；符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)診斷為冠心病的患者；無嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知功能障礙；知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)個(gè)人基本情況調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、文化程度、居住狀況、婚姻狀況、家庭人均月收入等。(2)家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷：由華盛頓大學(xué)Smilkstein[8]設(shè)計(jì)，包含家庭適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度等5個(gè)條目，便于老年群體施測(cè)，采用3級(jí)評(píng)分法，“0”代表幾乎很少，“1”代表有時(shí)這樣，“2”代表經(jīng)常這樣，總分為10分。7～10表示家庭關(guān)懷度良好，4～6表示家庭關(guān)懷度中度障礙，0～3表示家庭關(guān)懷度嚴(yán)重障礙。該量表重測(cè)信度為0.802～0.830。(3)冠心病自我效能感量表(cardiac self-efficacy scale，CSES)：由Sullivan[9]編制。主要測(cè)量冠心病患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，包括功能維持和癥狀維持2個(gè)維度,共16個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，總分越高表示自我效能感越強(qiáng)。該問卷的Cronbach’ s α系數(shù)為0.820，專家內(nèi)容效度CVI為1，信效度良好。(4)冠心病自我管理行為量表(coronary artery disease self-management scale，CSMS)：由任洪艷[10]設(shè)計(jì)，包括不良生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認(rèn)知管理等7個(gè)維度27個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，總分27～135，得分越高，自我管理能力水平越高。該量表的總Cronbach’ s α系數(shù)為0.913、ICC為0.910，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度r=0.271～0.573。(5)健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey，SF-36):用于測(cè)量冠心病患者的生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8個(gè)維度，分值65.2～72.0、72.1～116.6和116.7～141.4分別代表生活質(zhì)量較差、中等和良好[11]。本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.83，生理健康總分和心理健康總分的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.79、0.85。

1.2.2 調(diào)查方法 由于研究對(duì)象均為文化程度偏低的老年農(nóng)村患者，對(duì)問卷?xiàng)l目充分理解尚有難度，課題組在調(diào)查前對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)重點(diǎn)是溝通技巧的掌握，對(duì)問卷?xiàng)l目測(cè)量?jī)?nèi)涵的統(tǒng)一性理解以及通俗性表達(dá)。采用一對(duì)一的問答訪談方式，向患者解釋研究目的和內(nèi)容，并逐條詢問、解釋。共發(fā)放問卷530份，回收有效問卷530份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 本組530名研究對(duì)象中男267例(50.4%)，女263例(49.6%)；年齡65～87(70.21±8.13)歲；已婚362例(68.3%)，離異/喪偶168例(31.7%)；文化程度小學(xué)及以下445例(84.0%)、初中及以上85例(16.0%)；家庭人均月收入1000元以下125例(23.6%)、1000～3000元255例(48.1%)，3000元以上150例(28.3%)。

2.2 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關(guān)懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的得分 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關(guān)懷度得分為(4.25±1.05)分，其中：家庭關(guān)懷度良好者148例(27.9%)，中度障礙者283例(53.4%)，重度障礙者99例(18.7%)；單因素分析結(jié)果顯示，不同婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入的患者家庭關(guān)懷度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。生活質(zhì)量得分為(55.38±10.65)分，其中：生活質(zhì)量良好者16例(3.01%)，中等者83例(15.7%)，較差者431例(81.3%)。自我效能感得分為(32.15±11.28)分，自我管理能力得分為(54.64±15.08)分。

2.3 不同特征農(nóng)村老年冠心病患者生活質(zhì)量的單因素分析 不同年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭人均月收入的農(nóng)村老年冠心病患者的 SF-36總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具體見表1。

表1 不同特征農(nóng)村老年冠心病患者生活質(zhì)量的單因素分析(n=530)

2.4 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關(guān)懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的相關(guān)性 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關(guān)懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量間兩兩呈正相關(guān)(均P<0.01，見表2)，適宜進(jìn)行后續(xù)的中介效應(yīng)分析。

表2 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關(guān)懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r,n=530)

均P<0.01

2.5 自我效能感和自我管理能力在家庭關(guān)懷和生活質(zhì)量之間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)分析 采用結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)自我效能感和自我管理能力在家庭關(guān)懷度對(duì)生活質(zhì)量影響中的鏈?zhǔn)街薪樽饔?。模型各擬合指數(shù)為χ2/df=3.57<5，P<0.001，近似誤差均方根=0.064<0.08，比較擬合指數(shù)=0.918>0.9，相似擬合指數(shù)=0.935>0.9，規(guī)范擬合指數(shù)=0.909>0.9，提示模型擬合良好，說明了觀測(cè)變量在各潛變量上的標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)荷及各變量間的路徑系數(shù)，所有系數(shù)均達(dá)到顯著水平(P<0.05)。用Mplus 7.4進(jìn)行中介效應(yīng)模型的間接效應(yīng)分析，并使用偏差校正Bootstrap方法抽取2000次得到95%CI對(duì)效應(yīng)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

表3 中介模型效應(yīng)檢驗(yàn)(n=530)

3 討論

3.1 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關(guān)懷度狀況 農(nóng)村老年冠心病患者家庭功能良好者僅占27.9%，明顯低于城市老年冠心病患者的家庭關(guān)懷度水平[12]。本研究中84.0%的研究對(duì)象文化程度為小學(xué)及以下，89.2%的患者經(jīng)濟(jì)收入途徑為自己勞作或子女供養(yǎng)，收入結(jié)構(gòu)單一，收入水平遠(yuǎn)低于城市老年人。隨著農(nóng)村低齡人口外流，老年人逐漸成為農(nóng)村留守人口主體，農(nóng)村老年人的家庭照護(hù)功能弱化、社會(huì)支持缺乏等問題逐步顯露[13]。上述農(nóng)村普遍的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題均直接影響了該群體的家庭關(guān)懷度狀況。

3.2 農(nóng)村老年冠心病患者的生活質(zhì)量狀況 研究對(duì)象中生活質(zhì)量較差者占81.3%，各維度得分均低于城市老年冠心病患者和一般老年人群[14]；且年齡越大、離異/喪偶及文化程度、經(jīng)濟(jì)收入較低的患者的生活質(zhì)量較差，與相關(guān)研究結(jié)果[10]一致。農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題在老年冠心病群體中的凸顯是影響其生活質(zhì)量的關(guān)鍵。研究[15]顯示，62.8%的農(nóng)村老年人家庭經(jīng)濟(jì)支出用于冠心病診療，文化程度又限制了該群體的健康素養(yǎng)，健康知識(shí)、信念和行為的具備率僅為3.5%～21.2%，3.48～15.9%，5.2%～16.1%，疾病拖延、不及時(shí)診治情況多見，健康管理效果不佳[16]。同時(shí),農(nóng)村老年冠心病患者空巢家庭居多，無法獲得及時(shí)、有效的情感和信息支持[17]。綜上，導(dǎo)致其生活質(zhì)量的嚴(yán)峻現(xiàn)狀。

3.3 農(nóng)村老年冠心病患者家庭關(guān)懷度、自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量的關(guān)系 農(nóng)村老年冠心病患者的家庭關(guān)懷度與自我效能感、自我管理能力和生活質(zhì)量?jī)蓛上嗷ラg均呈顯著正相關(guān)。家庭關(guān)懷度對(duì)生活質(zhì)量的直接效應(yīng)值為0.319，效果量為36.33%。家庭關(guān)懷使患者獲得關(guān)心、愛護(hù)、理解、照顧，家庭提供的經(jīng)濟(jì)、信息和情感支持可以增強(qiáng)其自尊、自信，提高其自我效能感，進(jìn)而促使患者社會(huì)交往增多，正性情感豐富，應(yīng)激反應(yīng)較少[13]，能有效激勵(lì)患者采取積極的自我管理態(tài)度，秉持正確的健康信念和行為，不斷提高自我管理能力，從而維持更好的帶病生存狀態(tài)。

3.4 自我效能感和自我管理能力在家庭關(guān)懷度對(duì)生活質(zhì)量影響中的中介效應(yīng)

3.4.1 自我效能感在家庭關(guān)懷度對(duì)生活質(zhì)量影響中的中介效應(yīng) 自我效能感是家庭關(guān)懷度與生活質(zhì)量之間的中介變量，效應(yīng)值為0.168，效果量為19.13%。家庭關(guān)懷度高能正向促進(jìn)患者獲得較高水平的溫暖與支持，更易使患者形成積極的心理品質(zhì)，促進(jìn)自我效能感的提升[9]。而自我效能高的人比自我效能低的人更具有克服困難的能力和堅(jiān)持自律，普遍能以積極樂觀的心態(tài)應(yīng)對(duì)不適，減少負(fù)性情緒，持有信心戰(zhàn)勝疾病，生活信念感、幸福感和滿足感得以提升[18]。

3.4.2 自我管理能力在家庭關(guān)懷度對(duì)生活質(zhì)量影響中的中介效應(yīng) 自我管理能力是家庭關(guān)懷度影響生活質(zhì)量的重要中介變量。家庭關(guān)懷度高的家庭，家庭成員能為患者提供疾病知識(shí)等信息支持，教會(huì)患者也激勵(lì)、督促其長(zhǎng)期、有效采取并保持自我管理行為，提高治療依從性[12]。而冠心病作為行為相關(guān)性疾病，其生活質(zhì)量改善的關(guān)鍵在于健康生活方式的建立。健康生活方式有助于促進(jìn)患者身體、心理、社會(huì)各方面的良好生活適應(yīng)狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[19]。

3.4.3 自我效能感和自我管理能力在家庭關(guān)懷度對(duì)生活質(zhì)量影響中的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng) 研究顯示，家庭關(guān)懷度還可以通過自我效能感和自我管理能力的鏈?zhǔn)街薪樽饔糜绊懮钯|(zhì)量，間接效應(yīng)值為0.150，效果量為17.08%。良好有效的自我管理行為的建立，知識(shí)、技能是前提，而患者對(duì)自身采取健康行為能力的信心是重要保證。自我效能感強(qiáng)的患者從事健康活動(dòng)的驅(qū)動(dòng)力較大，更容易被成功經(jīng)驗(yàn)所激勵(lì)，自我管理能力較高，有助于達(dá)到其健康期望和生活目標(biāo)，改善生活體驗(yàn)和生活質(zhì)量。

3.5 研究的局限與展望 本研究探討了家庭關(guān)懷度對(duì)農(nóng)村老年冠心病患者生活質(zhì)量的影響，揭示了自我效能感和自我管理行為的鏈?zhǔn)街薪樽饔茫卣沽思彝リP(guān)懷度影響生活質(zhì)量的模型。建議農(nóng)村社區(qū)應(yīng)從家庭入手，增強(qiáng)患者的家庭關(guān)懷，調(diào)動(dòng)自我效能感，提高自我管理，并構(gòu)建相應(yīng)干預(yù)模式以改善其生活質(zhì)量。由于本研究為單中心橫斷面研究，存在一定的選擇偏倚，未來可擴(kuò)大人群進(jìn)一步探明家庭關(guān)懷度對(duì)生活質(zhì)量影響的潛在機(jī)理。