連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療ICU 膿毒癥患者的效果觀察

馬 亮

（佳木斯市中心醫(yī)院ICU，黑龍江 佳木斯 154002）

膿毒癥（sepsis）是因感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣促、脈速、神志改變等癥狀[1]。該病好發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?、急性彌漫性腹膜炎患者，同時(shí)，糖尿病、尿毒癥、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素等機(jī)體免疫力低下患者也是膿毒癥的易發(fā)人群[2]。全球每年膿毒癥患者超1800 萬例，若未及時(shí)采取有效治療，隨著病情的發(fā)展，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克甚至死亡，病情兇險(xiǎn)，病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)、免疫功能障礙、凝血功能障礙、基因的多態(tài)性及組織損傷均與膿毒癥的發(fā)生息息相關(guān)[4]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療具有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，清除血液內(nèi)過度釋放的炎性介質(zhì)，平衡內(nèi)穩(wěn)態(tài)，其在膿毒癥治療中的應(yīng)用價(jià)值和效果已得到廣泛證實(shí)；但是，該法對于一些大分子溶質(zhì)清除效果不佳[5]。近年來，血液灌流在膿毒癥的治療中取得了一定療效[6]，在一定程度上彌補(bǔ)了連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的不足。為此，本文選取44 例膿毒癥患者給予連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療，觀察其治療效果，以期為臨床治療膿毒癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年2 月～2019 年8 月黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院收治的87 例膿毒癥患者作為研究對象。其中男女患者比例為47∶40；年齡29～76 歲，平均年齡（45.26±13.47）歲；主要感染部位：腹部感染17 例，泌尿道感染13 例，血源性感染16 例，肺部感染27 例，多部位感染患者14 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成對照組（43 例）和觀察組（44例）。對照組男女比為24∶19，年齡31～76 歲，平均年齡（45.12±13.77）歲，主要感染部位：腹部感染9 例、泌尿道感染6 例、血源性感染8 例、肺部感染13 例，多部位感染患者7 例。觀察組男女比為23∶21，年齡29～75 歲，平均年齡（45.38±13.25）歲，主要感染部位：腹部感染8 例、泌尿道感染7 例、血源性感染8例、肺部感染14 例，多部位感染患者7 例。兩組性別、年齡、感染部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院倫理委員會(huì)的審批，患者及家屬知曉本次研究并愿意配合。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南[7]中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜16 歲，在入院前已經(jīng)進(jìn)行血液凈化治療的患者。

1.3 方法 兩組患者均給予液體復(fù)蘇、抗微生物治療、感染源控制及其他的輔助治療等常規(guī)治療。對照組患者采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，行頸內(nèi)靜脈或右股靜脈置管，建立血管通路。儀器選用德國貝朗血液濾過機(jī)，費(fèi)森尤斯AV600 聚砜膜血濾器，將血流量設(shè)定為200 ml/min，置換液流量設(shè)定為2～4 L/h。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上采用血液灌流治療，儀器選用珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA330 型血液吸附灌流器，前2 h 治療中，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過和血液灌流同時(shí)進(jìn)行，采用低分子肝素抗凝，部分凝血功能障礙患者采用局部枸櫞酸抗凝；2 h 后以空氣法回血取下灌流器，繼續(xù)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療24 h。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血乳酸（LAC）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）]及尿量，炎性因子水平[白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子（TNF-α）]，ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間及死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及尿量比較 治療后兩組WBC、Hb、BUN、Scr、LAC、hs-CRP 均較治療前降低，尿量較治療前升高，所有指標(biāo)水平均得到改善，且觀察組的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及尿量比較（）

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及尿量比較（）

注：a 表示與同組治療前比較，P＜0.05；b 表示與觀察組比較，P＜0.05

2.2 兩組炎性因子水平比較 治療后兩組IL-6、IL-8、TNF-α 水平較治療前均有所降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較（）

表2 兩組炎性因子水平比較（）

注：a 表示與同組治療前比較，P＜0.05；b 表示與觀察組比較，P＜0.05

2.3 兩組ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間及死亡率比較觀察組ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間較對照組短，其死亡率較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間及死亡率比較[，n（%）]

表3 兩組ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間及死亡率比較[，n（%）]

注：a 表示與觀察組比較，P＜0.05

3 討論

膿毒癥的實(shí)質(zhì)為感染引發(fā)的全身過度炎癥反應(yīng)，患者常伴有免疫功能的改變。該病起病急、病情進(jìn)展迅速，好發(fā)于各種化膿性感染及嚴(yán)重創(chuàng)傷后感染，致病菌數(shù)量的多少、毒性的強(qiáng)弱及機(jī)體免疫力的高低均會(huì)影響膿毒癥的嚴(yán)重程度[8，9]。早期復(fù)蘇、抗微生物治療、感染源控制及其他的輔助治療等是臨床治療膿毒癥的常規(guī)方法[10]。膿毒癥患者大多存在低灌注表現(xiàn)，因此，在疾病初期應(yīng)及時(shí)給予液體復(fù)蘇，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)進(jìn)一步確定復(fù)蘇策略。膿毒癥患者存在全身的炎癥反應(yīng)，在疾病確診的1 h 內(nèi)應(yīng)給予靜脈抗生素治療，同時(shí)應(yīng)盡快明確感染原發(fā)灶，控制感染源，清除異物和壞死組織。常規(guī)治療雖可一定程度上緩解臨床癥狀，但是膿毒癥患者病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，單靠常規(guī)治療療效欠佳，死亡率較高。

除了常規(guī)治療外，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過已成為ICU 膿毒癥患者的主要治療手段，通過連續(xù)性緩慢清除水分以及溶質(zhì)治療膿毒癥，可為多器官提供支持治療。與簡單的腎臟替代治療不同，其主要借助對流、吸附以及彌散的形式清除炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，降低感染及多器官功能障礙膿毒血癥患者的病死率[11]。體內(nèi)中、小分子溶質(zhì)主要借助對流的方式清除，大分子溶質(zhì)的清除受濾器膜的吸附能力的影響較大，內(nèi)毒素等大分子溶質(zhì)是膿毒癥重要的促炎因素，但是連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過并不能有效清除內(nèi)毒素[12]。血液灌流是-種通過體外循環(huán)使血液與吸附劑直接接觸的技術(shù)，灌流器吸附劑吸附體內(nèi)毒物，使內(nèi)源性及外源性毒物、藥物及代謝產(chǎn)物得到有效清除，在一定程度上彌補(bǔ)了連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的不足[13]。有研究顯示[14]，在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療膿毒癥可降低患者的炎性因子水平，改善預(yù)后，治療效果較好。

Hb、WBC、BUN、SCr、LAC、hs-CRP 等是評價(jià)膿毒癥治療效果常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，膿毒癥患者中以上指標(biāo)存在不同程度的升高，本研究87 例患者在治療后Hb、WBC、BUN、SCr、LAC、hs-CRP 水平均治療前均有所改善，觀察組的改善效果更好。膿毒癥患者通常伴有腎損傷，患者表現(xiàn)為尿量的減少，因此測定患者尿量在一定程度上也可評價(jià)治療效果，本研究觀察組治療后尿量較治療前升高，且高于對照組。以上結(jié)果均說明連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流可維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，改善患者腎功能。IL-6、IL-8、TNF-α 是膿毒癥發(fā)生發(fā)展中的重要炎性因子，隨著病情的進(jìn)展，其水平明顯升高。本研究顯示，治療后兩組患者的IL-6、IL-8、TNF-α 水平較治療前均有所降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與尤偉艷等[15]研究結(jié)果基本一致。說明連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流可降低體內(nèi)的炎性介質(zhì)，改善患者的感染狀況。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者ICU 住院時(shí)間、總住院時(shí)間較對照組短，死亡率較對照組低，說明連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流能夠更好的改善患者預(yù)后，降低死亡率。

綜上所述，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療膿毒癥，可有效改善患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、尿量，降低炎性因子水平，縮短住院時(shí)間，降低死亡率，效果優(yōu)于連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過單一治療。