我院門診處方前置審核系統(tǒng)的開發(fā)及應(yīng)用

王 鑫，李 燁，馬盈盈

（山東省立第三醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)部，山東 濟(jì)南 250031）

在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展、藥品種類與日俱增的當(dāng)今時(shí)代，不合理用藥事件已逐步成為引發(fā)藥源性疾病和嚴(yán)重藥害事件的關(guān)鍵因素。世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球30%的死亡病例并非源于自然疾病本身，而是由臨床不合理用藥導(dǎo)致[1]。合理用藥涉及臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)和藥學(xué)等諸多范疇，既是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量和藥物治療效果的重要工作，也是降低藥源性疾病發(fā)生率和用藥不良反應(yīng)的有效舉措[2]。因此，保障患者用藥安全問題儼然已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)內(nèi)容之一。醫(yī)院藥學(xué)信息化建設(shè)是打造智慧藥學(xué)和數(shù)字藥學(xué)發(fā)展的重要方向，也是更好地為患者提供有效、經(jīng)濟(jì)、安全的臨床藥學(xué)服務(wù)的重要途徑之一。為進(jìn)一步提高臨床合理用藥水平，最大限度地減少藥物不良事件和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，我院根據(jù)臨床合理用藥要求，運(yùn)用信息化技術(shù)構(gòu)建臨床用藥的“防火墻”——處方前置審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑監(jiān)測(cè)和藥物基本信息查詢功能，為我院開展臨床合理用藥管控工作提供了行之有效的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)手段，既降低了藥物不良事件的發(fā)生率，又提高了臨床合理用藥工作規(guī)范化水平。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)及實(shí)現(xiàn)

1.1 系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)理念 當(dāng)門診醫(yī)師在HIS 工作站中錄入用藥處方時(shí)，處方前置審核系統(tǒng)能夠全面、快速地對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和事前審查，在發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及實(shí)地提醒和警示，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)生能夠正確地篩選藥物和確定處方，從源頭上減少不合理用藥行為。同時(shí)，醫(yī)生和藥師根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際需求自定義審查的項(xiàng)目與級(jí)別、所采納審核規(guī)則資料的來源與范圍等信息，也可以通過該系統(tǒng)內(nèi)置的用藥審核搜索引擎全方位地查詢、檢索藥物說明書和各類指南文獻(xiàn)[3]。

1.2 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)方法 處方前置審核系統(tǒng)采用瀏覽器/服務(wù)器（B/S）結(jié)構(gòu)、Web 服務(wù)接口以及動(dòng)態(tài)鏈接庫(kù)（DLL）函數(shù)等技術(shù)嵌入至我院現(xiàn)行HIS 系統(tǒng)的醫(yī)生與藥師工作站中[4]。其中，主要以標(biāo)準(zhǔn)接口方式提供處方審查功能和藥物信息查詢功能，醫(yī)生無需切換界面直接在開具處方界面便可查看審查信息，進(jìn)而做出相應(yīng)判斷。具體接口函數(shù)的調(diào)用流程見圖1。

令：“今”天努力一“點(diǎn)”，明天才有資格指揮別人。騙：一旦被人看穿，“馬”上就會(huì)被人看“扁”。 舒：“舍”得給“予”他人，自己才能舒心。伴：意味著那“人”是你身體的另一“半”。值：站得“直”，“人”的身價(jià)才高。起：人生的每一次提升，都是自“己”“走”出來的。

圖1 接口函數(shù)調(diào)用示意圖

1.3 系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)

2.1 處方合格率呈上升趨勢(shì) 通過系統(tǒng)的事前審查功能，在醫(yī)生用藥前分析出患者的用藥情況，及時(shí)地為醫(yī)生提供合理化的用藥建議，警示或限制醫(yī)生的不合理用藥情況，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)生的診療行為，保障患者的用藥安全。隨著系統(tǒng)管理規(guī)則的不斷細(xì)化、完善，我院處方合格率由2019 年6 月的77.81%上升至2020 年12 月的97.88%，處方合格率大幅度提升，進(jìn)一步減少了藥物不良事件的發(fā)生，見圖3。

師：時(shí)間有限，我們不可能把大家編寫的問題都羅列出來解決，就讓我們先來解決這幾個(gè)問題吧．(接著，教師帶領(lǐng)學(xué)生一同分析解決上述問題)

圖2 處方前置審核系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

1.3.2 統(tǒng)計(jì)分析功能 在處方監(jiān)測(cè)過程中，處方前置審核系統(tǒng)自動(dòng)采集和保存不合理用藥的監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)存儲(chǔ)至系統(tǒng)服務(wù)器，藥師和管理用戶能夠以藥品、時(shí)間、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和警示級(jí)別等多種關(guān)鍵字對(duì)用藥處方發(fā)生的情況、類型、分布科室及嚴(yán)重程度進(jìn)行全方位的統(tǒng)計(jì)和分析，同時(shí)支持各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表的生成和導(dǎo)出，為醫(yī)院藥學(xué)管理者提供全院各科室用藥處方的統(tǒng)計(jì)分析功能。通過數(shù)據(jù)交互集成，真正做到用藥安全的“事前”、“事中”直接干預(yù)，“事后”全流程統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)避免潛在的用藥錯(cuò)誤和醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的用藥管理水平和醫(yī)療安全質(zhì)量。

2 應(yīng)用效果

呂坤的《實(shí)政錄》也收錄了公犢資料。卷二《養(yǎng)民之道》“小民生計(jì)”子目附有“山東勸栽種語(yǔ)”，“積貯倉(cāng)庾”子目附有“救命會(huì)勸語(yǔ)”。這是呂坤施政時(shí)所發(fā)布的公文告示，附于書中。魏丕信稱呂坤的《實(shí)政錄》“可能是公犢這種形式的創(chuàng)始者”[27]。王世茂的《新刻精纂詳注仕途懸鏡》同樣含有告示、文移、判語(yǔ)等公犢[32](P133)。晚明官箴書開創(chuàng)的公犢形式對(duì)清代官箴書的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容都產(chǎn)生了一定的影響。

1.3.1 處方前置審核應(yīng)用流程 處方前置審核系統(tǒng)采用醫(yī)生端自動(dòng)審核和藥師端人工審核相結(jié)合的方式，對(duì)不合理處方實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)和前置審方藥師兩道攔截關(guān)口，為患者用藥安全設(shè)立了“雙保險(xiǎn)”，筑起了一道臨床安全用藥的“防火墻”。①系統(tǒng)自動(dòng)初審：醫(yī)生根據(jù)患者病情為其開具新處方或修改處方后，由處方前置審核系統(tǒng)通過預(yù)先設(shè)定的用藥規(guī)則自動(dòng)初審處方中潛在的不合理用藥問題，同時(shí)按照不合理用藥的嚴(yán)重程度分別給予黑（禁忌）、紅（不推薦）、橙（慎用）三級(jí)預(yù)警提示燈，醫(yī)生根據(jù)預(yù)警結(jié)果提示可返回修改或提示藥師審核。若無不合理用藥問題或者問題嚴(yán)重程度較低的處方則無需藥師人工復(fù)審，可直接進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。其中，系統(tǒng)審查主要包括劑量范圍、藥物相互作用、藥物禁忌證、不良反應(yīng)、給藥途徑和重復(fù)用藥等項(xiàng)目。②藥師人工審查：在系統(tǒng)審方界面，藥師可通過屏幕和聲音提示查看待審查處方，根據(jù)患者歷史處方、檢查檢驗(yàn)、電子病歷等信息復(fù)審系統(tǒng)未通過的疑似問題處方，采用院內(nèi)即時(shí)通訊平臺(tái)與醫(yī)師實(shí)時(shí)溝通，并在此基礎(chǔ)上標(biāo)注不合格原因及相關(guān)信息返回至醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)藥師反饋結(jié)果確定是否修改處方。若醫(yī)生不修改，則可直接提請(qǐng)藥師審核。當(dāng)藥師在線時(shí)，審方藥師分析和評(píng)判預(yù)警提示，同時(shí)調(diào)閱病歷、檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)，根據(jù)患者具體病情判斷是否或攔截。當(dāng)藥師不在線且系統(tǒng)開啟自動(dòng)干預(yù)功能時(shí)，醫(yī)生填寫用藥理由進(jìn)行雙簽通過；當(dāng)藥師不在線且未開啟自動(dòng)干預(yù)功能時(shí)，HIS 醫(yī)生工作站則對(duì)不合理問題黑/紅預(yù)警燈情況進(jìn)行攔截。藥師根據(jù)對(duì)應(yīng)審查任務(wù)中醫(yī)生的修改情況及雙簽內(nèi)容，最終通過該任務(wù)。只有通過“兩審”確認(rèn)合格的處方才能進(jìn)入收費(fèi)、處方調(diào)配、患者取藥環(huán)節(jié)，真正實(shí)現(xiàn)審方閉環(huán)管理。處方前置審核系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程見圖2。

圖3 處方合格率變化情況

2.2 不合理處方類別呈下降趨勢(shì) 處方前置審核系統(tǒng)為醫(yī)師提供了完整的醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)知識(shí)，醫(yī)務(wù)人員能夠隨時(shí)查詢臨床指南、藥物說明書等信息，不僅能夠加強(qiáng)醫(yī)師在藥物診療過程中的用藥規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化，還能有效地杜絕給藥不適宜或過量引起用藥錯(cuò)誤，從而保證患者的用藥安全。通過對(duì)比不同時(shí)間段內(nèi)藥師干預(yù)的處方類型和數(shù)量，我院的超劑量用藥、用法不當(dāng)、相互作用等處方數(shù)均呈明顯下降趨勢(shì)，見圖4。

圖4 采用系統(tǒng)前后不合理處方類別對(duì)比情況

2.3 藥師干預(yù)處方量呈下降趨勢(shì) 藥師采用處方前置審核系統(tǒng)對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，將傳統(tǒng)的事后全處方點(diǎn)評(píng)工作轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑叭幏綄徍四Ｊ?。在事前審核過程中，系統(tǒng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題處方，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的攔截和干預(yù)，審方醫(yī)師與開方醫(yī)師實(shí)時(shí)溝通用以規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，進(jìn)而在處方執(zhí)行前有效地降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，大幅度提升提高了藥師事后處方點(diǎn)評(píng)的工作效率。

3 總結(jié)

處方前置審方系統(tǒng)采取“專業(yè)軟件初審+專業(yè)藥師復(fù)審”的“兩審”模式將處方審查工作前移，可實(shí)時(shí)審方、及時(shí)溝通，精準(zhǔn)預(yù)防。該系統(tǒng)不僅能夠有效地發(fā)現(xiàn)臨床藥物治療過程中潛在的不合理用藥情況，而且還能為臨床醫(yī)師、藥師等其他臨床專業(yè)人員提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析和信息支持。

與此同時(shí)，隨著臨床藥師對(duì)醫(yī)院千余種藥品的用藥規(guī)則和信息不斷完善，我院于2020 年11 月中旬在省內(nèi)率先開通了處方“適應(yīng)證”審核功能，實(shí)現(xiàn)了所開具處方適應(yīng)癥與患者診斷的精準(zhǔn)匹配審核。該功能的實(shí)現(xiàn)標(biāo)志著我院真正實(shí)現(xiàn)了“事前審核、事中監(jiān)督、事后評(píng)估”的閉環(huán)式藥事管理模式，充分發(fā)揮了利用信息技術(shù)改善醫(yī)療藥事服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，是提高臨床合理用藥水平、規(guī)范醫(yī)療診療行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)有效舉措，為患者的用藥安全提供了堅(jiān)強(qiáng)的保障。