經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)結(jié)合茵連化濁解毒湯治療膽總管結(jié)石臨床研究

李 猛

（河南省夏邑縣人民醫(yī)院普外科，河南 夏邑 476700）

膽總管結(jié)石包括原發(fā)性與繼發(fā)性，多發(fā)生于膽總管下段，臨床多表現(xiàn)為上腹部絞痛、黃疸、對(duì)穿式背痛等，膽總管結(jié)石可引起膽總管梗阻、急性化膿性膽管炎等，若不及時(shí)治療會(huì)因膽汁淤積、肝功能受損等造成感染情況加重，對(duì)患者的生命健康造成威脅。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽總管結(jié)石的重要方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用可快速緩解膽道梗阻情況，但患者術(shù)后肝功能、黃疸恢復(fù)等仍需較長(zhǎng)時(shí)間，且有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來(lái)中藥應(yīng)用于手術(shù)康復(fù)治療中的效果得到肯定，茵連化濁解毒湯有化濁解毒的作用［2］，本研究用ERCP聯(lián)合茵連化濁解毒湯治療膽總管結(jié)石效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共102例，均為2019年1月至2020年8月本院治療患者。用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各51例。對(duì)照組男30例，女21例；年齡30～71歲，平均（52.41±6.58）歲；病程4～6個(gè)月，平均（4.89±0.56）個(gè)月；結(jié)石數(shù)量2～4枚，平均（2.42±0.36）枚；膽總管內(nèi)徑小于1.5cm23例，≥1.5cm28例。實(shí)驗(yàn)組男29例，女22例；年齡29～70歲，平均（52.27±6.63）歲；病程4～7個(gè)月，平均（4.93±0.59）個(gè)月；結(jié)石數(shù)量2～3枚，平均（2.39±0.31）枚；膽總管內(nèi)徑小于1.5cm21例，≥1.5cm30例。兩組性別、年齡、病程、結(jié)石數(shù)量、膽總管內(nèi)徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·病癥部分》［3］和《黃家駟外科學(xué)》［4］中膽總管結(jié)石中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②接受ERCP治療；③年齡18歲以上；④耐受本研究所用藥物；⑤患者及其家屬了解研究?jī)?nèi)容，自愿加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他肝膽疾病、腫瘤、出凝血功能異常、精神疾病等；②膽道狹窄；③前1個(gè)月接受過(guò)相關(guān)治療；④有腹腔手術(shù)史；⑤妊娠、哺乳期女性。

2 治療方法

兩組均接受ERCP。通過(guò)造影明確膽總管結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，在內(nèi)鏡下切開(kāi)十二指腸乳頭括約肌，借助網(wǎng)籃將結(jié)石取出，對(duì)于較大的結(jié)石先用離子沖擊波擊碎，再取出，之后用生理鹽水對(duì)膽道進(jìn)行反復(fù)沖洗，并再次造影觀察膽道情況，確認(rèn)沒(méi)有充盈、缺損情況后置管引流。術(shù)后接受常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括胃腸減壓、抗感染、保肝護(hù)膽等。

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后加用茵連化濁解毒湯。蒲公英、茯苓、白花蛇舌草各15g，白術(shù)10g，黃芩、豆蔻、半枝蓮各9g，黃連、砂仁各6g。肝郁氣滯加柴胡12g、枳殼15g，肝膽濕熱加苦參、茵陳各10g，瘀血阻滯加莪術(shù)、三棱各10g，肝陰不足加玄參、麥冬各20g。日1劑，冷水煎至300mL，早晚溫服，連續(xù)治療7天。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》證候積分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)價(jià)治療前（術(shù)前）后（術(shù)后7d）右脅脹滿疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的嚴(yán)重程度，分?jǐn)?shù)計(jì)為0～3分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

膽汁引流量：手術(shù)后1、3、5、7天的膽汁引流量。

肝功能：治療前后取兩組患者空腹靜脈血3mL，分離血清，應(yīng)用速率法檢測(cè)其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的水平。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 右脅脹滿疼痛 t P 寒戰(zhàn)發(fā)熱 t P 黃疸 t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 51 2.72±0.18 1.29±0.16 42.404 0.000 2.07±0.38 1.15±0.14 16.224 0.000 2.20±0.24 1.19±0.26 20.385 0.000實(shí)驗(yàn)組 51 2.74±0.20 0.97±0.14 51.777 0.000 2.05±0.41 0.70±0.08 23.079 0.000 2.19±0.27 0.56±0.09 40.901 0.000 t 0.531 10.749 0.255 19.930 P 0.597 0.000 0.799 0.000

兩組手術(shù)后同期膽汁引流量見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)后同期膽汁引流量比較 （mL，±s）

表2 兩組手術(shù)后同期膽汁引流量比較 （mL，±s）

組別 例 手術(shù)后1d 手術(shù)后3d 手術(shù)后5d 手術(shù)后7d對(duì)照組 51 152.37±55.24 212.47±33.46 258.21±76.34 288.25±125.14實(shí)驗(yàn)組 51 181.22±61.72 269.35±46.48 330.42±91.53 393.37±132.26 t 2.487 7.093 4.327 4.123 P 0.015 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后肝功能指標(biāo)見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （U/L，±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 （U/L，±s）

組別 例 ALT t P γ-GT t P AST t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 51 97.84±10.19 48.93±6.18 29.309 0.000 90.03±4.39 39.48±5.23 52.868 0.000 112.27±15.36 59.41±7.24 22.231 0.000實(shí)驗(yàn)組 51 98.12± 9.97 37.76±5.22 38.303 0.000 89.78±9.15 30.89±4.41 41.405 0.000 112.18±14.39 49.02±6.23 28.765 0.000 t 0.140 9.861 0.176 8.967 0.031 7.768 P 0.889 0.000 0.861 0.000 0.976 0.000

5 討 論

ERCP治療膽總管結(jié)石可清除膽結(jié)石，解除膽道梗阻情況，但術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)過(guò)程較長(zhǎng)，期間易出現(xiàn)并發(fā)癥、癥狀加重等情況，因此ERCP術(shù)后促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)對(duì)改善預(yù)后有重要意義［6］。術(shù)后常規(guī)對(duì)癥治療，包括胃腸減壓、抗感染、保肝護(hù)膽等，雖可緩解術(shù)后的不適癥狀，但對(duì)肝膽功能恢復(fù)的促進(jìn)作用欠佳［7］。

膽總管結(jié)石屬中醫(yī)“黃疸”“肋痛”范疇。膽為“中精之腑”，膽總管結(jié)石的發(fā)生由飲食不節(jié)、中焦?jié)駸?、情志不暢等引起的肝膽血瘀氣滯、膽汁郁結(jié)所致。手術(shù)后痰濁余邪未消，加之手術(shù)操作損傷經(jīng)絡(luò)致氣機(jī)失常，故治療應(yīng)以疏肝利膽、行氣降濁、瀉熱解毒為原則［8］。茵連化濁解毒湯中蒲公英清熱平肝，解毒散結(jié)；茯苓健脾滲濕，利水寧心；白花蛇舌草活血解毒，清熱祛瘀；白術(shù)滋陰和中，燥濕健脾；黃芩清熱瀉火，祛濕解毒；豆蔻溫中行氣，消痞化濕；半枝蓮活血解毒，清熱化瘀；黃連瀉火燥濕，清熱解毒；砂仁降濁化濕，開(kāi)胃溫脾。諸藥合用，有除濕行氣、瀉熱降濁、解毒祛瘀之效。與膽總管結(jié)石術(shù)后的治療原則相符［9］。研究表明［10-11］，蒲公英、茯苓、黃芩、黃連治療膽石癥有利于降低膽汁β-葡萄糖醛酸酶的活性和非結(jié)合性膽紅素的水平，增加膽酸、磷脂水平，進(jìn)而抑制膽結(jié)石再生。同時(shí)可促進(jìn)膽囊收縮，降低膽汁黏度，促進(jìn)膽汁排出。研究表明［12］，蒲公英水煎湯可通過(guò)提高肝臟中單磷酸活化蛋白激酶、琥珀酸脫氫酶的活性和糖原含量，對(duì)肝細(xì)胞起到保護(hù)作用，同時(shí)白花蛇舌草應(yīng)用于肝內(nèi)膽汁淤積模型大鼠，可通過(guò)誘導(dǎo)膽鹽輸出泵和多藥耐藥相關(guān)蛋白2的表達(dá)促進(jìn)膽汁分泌，減輕肝臟炎性反應(yīng)，保護(hù)肝功能。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組血清ALT、γ-GT、AST水平顯著低于對(duì)照組，表明茵連化濁解毒湯與ERCP聯(lián)合治療膽總管結(jié)石可改善患者的肝功能。

ERCP結(jié)合茵連化濁解毒湯治療膽總管結(jié)石可改善臨床癥狀和肝功能，促進(jìn)術(shù)后膽汁排出。