五級電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)在醫(yī)政管理中的作用

陳冬群

（江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院信息科 江蘇 溧陽 213300）

1 引言

對于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展來說，其必然要求是實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)管理的信息化，同時也是深化醫(yī)療改革的必要方式，因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加快推進(jìn)信息化建設(shè)工作?，F(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，促使傳統(tǒng)病歷管理方式難以適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院對于發(fā)展的實際需求，導(dǎo)致醫(yī)院管理工作出現(xiàn)一系列問題，如工作效率低下等，進(jìn)而對醫(yī)院未來發(fā)展產(chǎn)生不利影響[1]。著眼于可持續(xù)發(fā)展視角，醫(yī)院為實現(xiàn)現(xiàn)代化改革，必須對病歷管理工作進(jìn)行調(diào)整，創(chuàng)新病歷管理方式，并將其應(yīng)用于醫(yī)政管理工作中，以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2 醫(yī)院信息化建設(shè)意義

為規(guī)范全國醫(yī)院的信息化建設(shè)工作，國家衛(wèi)健委在2018年4月發(fā)布了相關(guān)文件，由此標(biāo)志著我國醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)步入智能時代。從本質(zhì)上來說，醫(yī)院建設(shè)信息化的過程是一個不斷發(fā)展和創(chuàng)新的過程，多數(shù)醫(yī)院已基本建成電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)和信息系統(tǒng)等，各個系統(tǒng)建設(shè)工作的完善，對醫(yī)院發(fā)展提供了技術(shù)支撐，可為醫(yī)院帶來直接收益。相關(guān)調(diào)查顯示，2012—2018年，我國醫(yī)院的信息化建設(shè)水平顯著提高，突出體現(xiàn)在自助醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和臨床信息系統(tǒng)，以上兩種系統(tǒng)建設(shè)均以電子病歷作為關(guān)鍵組成[2]。對于醫(yī)院來說，無論是升級信息管理平臺，還是建設(shè)自助服務(wù)平臺，均是在信息系統(tǒng)的技術(shù)支持基礎(chǔ)上進(jìn)行，不僅能確保醫(yī)院所有醫(yī)療行為、患者就醫(yī)流程的規(guī)范性，實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)政的閉環(huán)管理，還能減少風(fēng)險事件，達(dá)到提高醫(yī)政管理水平的目的，最終促進(jìn)患者滿意度的提高。

3 衛(wèi)生信息工作的實施

醫(yī)院信息工作組織架構(gòu)見圖1，信息工作設(shè)立1名分管副院長、下設(shè)1名科長，此外還有17名科員，負(fù)責(zé)對全院病歷進(jìn)行應(yīng)用、管理和維護(hù)工作。對于各崗位職能認(rèn)定來說，信息科負(fù)責(zé)制定醫(yī)院的信息化建設(shè)工作。病案管理科負(fù)責(zé)對病案進(jìn)行收集、建檔、整理和管理；全院數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)；日常維護(hù)自助信息機(jī)器；中心機(jī)房建設(shè)、管理及維護(hù)；五級電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用；確保醫(yī)院信息系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行；指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員正確使用醫(yī)院信息系統(tǒng)；為領(lǐng)導(dǎo)層決策提供科學(xué)依據(jù)等。信息科是現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的重要組成部分，在醫(yī)院發(fā)展過程中起到了重要作用，不僅能提高醫(yī)院工作效率，還能提高工作質(zhì)量。利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行完善和更新，可促進(jìn)醫(yī)院建成數(shù)字化應(yīng)用系統(tǒng)，促使醫(yī)院提高自身管理水平，而醫(yī)院信息化程度也是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[3]。

圖1 信息工作組織架構(gòu)

4 五級電子病歷建設(shè)工作

五級電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)的重要組成部分，通過在各個系統(tǒng)如護(hù)士工作站（NIS）、醫(yī)生工作站（CIS）及電子病歷系統(tǒng)（EMR）等收集、分析數(shù)據(jù)，并在網(wǎng)絡(luò)層面上與其他單位實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。趨于衛(wèi)生信息網(wǎng)建設(shè)以電子健康檔案作為核心，電子病歷作為關(guān)鍵內(nèi)容，可促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通，以便實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動生成模式。首先，必須對醫(yī)院目前正在使用的各個系統(tǒng)進(jìn)行改造和升級，以建設(shè)起臨床數(shù)據(jù)中心。其次，需開發(fā)出無線應(yīng)用，并將信息化建設(shè)轉(zhuǎn)向為APP和微信應(yīng)用等方向[4]。此外，對醫(yī)院各個信息系統(tǒng)所含資料進(jìn)行整合，以促使醫(yī)院建成統(tǒng)一應(yīng)用平臺。對于電子病歷來說，其屬于一種新型的病歷記錄形式，可實現(xiàn)對醫(yī)療記錄的傳輸、管理和存儲，同時可將患者的醫(yī)療信息轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮臃绞竭M(jìn)行保存，在這一過程中，涉及到收集患者信息等環(huán)節(jié)，同時需對患者信息進(jìn)行處理，將電子病歷作為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要信息源之一，與紙張病歷比較，電子病歷所給醫(yī)院帶來的價值更高。從評估衛(wèi)生部角色開始，可映射至多維度評估，如應(yīng)用系統(tǒng)、應(yīng)用功能等，以此維持評價指標(biāo)的合理性，進(jìn)而提高各項評價方法的可操作性。在對這些信息進(jìn)行評估的基礎(chǔ)上，可及時發(fā)現(xiàn)所存不足之處，以明確醫(yī)院未來建設(shè)信息化的重要內(nèi)容和發(fā)展方向。此外，五級電子病歷建設(shè)工作所需實現(xiàn)的組織變革包括以下幾個方面：（1）人性化服務(wù)：著手于“以患者為中心”觀念，對各項業(yè)務(wù)流程如預(yù)約、登記、掛號等進(jìn)行優(yōu)化，建設(shè)起統(tǒng)一的服務(wù)窗口，將醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)樾畔⒒缱稍?、投訴等，以突破傳統(tǒng)管理模式的局限，進(jìn)一步提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[5]。（2）科學(xué)化管理：電子化處理醫(yī)院的各項管理業(yè)務(wù)流程，建立起管理知識庫，并收集、整理和分析信息化數(shù)據(jù)，建立起輔助決策支持、診療數(shù)據(jù)倉庫和綜合績效評價系統(tǒng)等。（3）智能化診療：醫(yī)囑的醫(yī)院實施診療的核心，通過建立起完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)，可最大限度減少或避免醫(yī)療錯誤事件，以降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，促進(jìn)現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)院的建成。

5 實施變革所開展活動

5.1 信息化作用

與醫(yī)院以往所用的三級電子病歷和四級電子病歷比較，五級電子病歷的維度更多，保留系統(tǒng)功能應(yīng)用范圍、系統(tǒng)功能覆蓋情況和系統(tǒng)信息質(zhì)量水平等。醫(yī)院必須定期組織醫(yī)務(wù)人員外出參與培訓(xùn)，也可邀請專家來醫(yī)院進(jìn)行授課，各病區(qū)與信息人員實行對點負(fù)責(zé)制，并每周召開1次專題會議，以落實各項工作。

5.2 醫(yī)院現(xiàn)有問題解決

對于我國各醫(yī)院來說，信息系統(tǒng)建設(shè)工作已基本完成，各項業(yè)務(wù)也均獲覆蓋。若醫(yī)院的信息系統(tǒng)工作負(fù)責(zé)對電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)進(jìn)行研發(fā)，那么就必須確保其余醫(yī)院現(xiàn)用的系統(tǒng)具備協(xié)同功能。若由其他公司負(fù)責(zé)研發(fā)系統(tǒng)，就更應(yīng)明確并存模式和運(yùn)行環(huán)境的一致性。在模式并存基礎(chǔ)上，可將原有系統(tǒng)架構(gòu)作為前提，醫(yī)囑書寫功能作為插件，信息系統(tǒng)架構(gòu)可調(diào)用以上功能，以保障系統(tǒng)運(yùn)行和管理的獨立性[6]。在并存模式當(dāng)中，電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)也可作為資源整合架構(gòu)，采用相應(yīng)接口可調(diào)用其他系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)和報告，這種模式可促進(jìn)醫(yī)院各系統(tǒng)的獨立性和協(xié)調(diào)性，不僅能節(jié)約費(fèi)用支出，還能降低系統(tǒng)維護(hù)工作量，有利于實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

5.3 建立績效考核體系

為促進(jìn)五級電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)全面建設(shè)和實施，必須形成較為科學(xué)的醫(yī)院管理、運(yùn)行、監(jiān)管和補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)行醫(yī)方式的改變。同時，醫(yī)院必須加大對五級電子病歷系統(tǒng)實際應(yīng)用能力的考核力度，將其納入到醫(yī)護(hù)人員績效考核內(nèi)容中，作為一個必要指標(biāo)，有效推動醫(yī)護(hù)人員了解和應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)。在績效考核體系的實施過程中，必須將醫(yī)務(wù)科作為核心組成，由信息科配合工作，開展項目匹配、需求調(diào)研和操作培訓(xùn)等。由于電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)與醫(yī)務(wù)人員存在著密切關(guān)系，醫(yī)務(wù)科在開展相關(guān)工作前必須了解醫(yī)務(wù)工作的需求與流程，之后再實施工作，在這一過程中，信息科也需參與，這樣就能保證工作進(jìn)度推進(jìn)[7]。

5.4 提高服務(wù)質(zhì)量

充分利用各種信息化技術(shù)，提供移動支付、床旁結(jié)算、檢驗結(jié)果查詢和診間結(jié)算等服務(wù)，可為患者就醫(yī)提供便利，以促使就醫(yī)效率的提高。同時，發(fā)揮出各種信息技術(shù)的實際作用，如大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)和人工智能等，確保醫(yī)院間信息通道的通暢，并實現(xiàn)診療信息與就診卡的信息共享，為患者提供一體化醫(yī)療服務(wù)，以促進(jìn)患者滿意度的提高。

6 結(jié)語

為建成國家五級電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)醫(yī)療單位，醫(yī)院必須加快信息化建設(shè)進(jìn)程，動態(tài)追蹤信息化發(fā)展趨勢，并加強(qiáng)對信息系統(tǒng)的實際應(yīng)用，同時完善系統(tǒng)建設(shè)工作，最大限度優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)院信息統(tǒng)一應(yīng)用平臺。