岑福蘭,朱炯亮,謝霖潔,林正豪
(廣東省深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 深圳 518000)
在臨床治療終末期肝病中,肝移植手術(shù)應(yīng)用效果較好,但所需技術(shù)難度大、操作較復(fù)雜,且存在引發(fā)術(shù)中大量出血的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步增加并發(fā)癥發(fā)生率[1]。既往臨床研究[2]指出,肝移植患者在術(shù)后康復(fù)治療階段需臥床休息,且術(shù)后1周內(nèi)可取半臥位,但上身抬高幅度不宜過(guò)大,待術(shù)后7~10 d方可開(kāi)展下床活動(dòng)等康復(fù)鍛煉,以保證患者安全。但也有研究[3]指出,肝移植患者術(shù)后采取科學(xué)合理的早期下床活動(dòng)干預(yù)有助于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。因此,對(duì)行肝移植術(shù)治療患者術(shù)后何時(shí)開(kāi)展下床活動(dòng),醫(yī)學(xué)界尚未形成統(tǒng)一定論?;诖?,本研究選取76例行肝移植術(shù)治療患者作為研究對(duì)象,明確早期下床活動(dòng)在肝移植術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年1—12月30例行肝移植術(shù)后第5天下床活動(dòng)患者作為對(duì)照組,其中男27例,女3例;年齡23~66歲,平均年齡(49.22±6.38)歲;原發(fā)病類(lèi)型:原發(fā)性肝癌10例,終末期肝硬化17例,重癥肝炎3例。選取2019年1—12月46例行肝移植術(shù)后第2天下床活動(dòng)患者作為觀察組,其中男36例,女10例;年齡24~67歲,平均年齡(49.81±6.19)歲;原發(fā)病類(lèi)型:原發(fā)性肝癌26例,終末期肝硬化12例,重癥肝炎5例,布加綜合征3例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn);均為首次接受肝移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):心肺功能不全;肢體癱瘓;認(rèn)知障礙。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法 觀察組:①術(shù)后第1天,患者取半臥位,其上身抬高30°~45°,在保持腹部傷口疼痛不加劇的情況上可逐漸增加至60°,同時(shí)指導(dǎo)患者自主開(kāi)展聳肩、握拳、踝泵等康復(fù)活動(dòng),每天2次,每次5~10 min,活動(dòng)間隔3~4 h。②術(shù)后第2天,輔助患者于床上進(jìn)行坐起鍛煉,每天坐起2~3次,每次10~15 min;同時(shí)進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括肩外展、肘屈曲、腕背伸、髖屈曲、膝伸展、踝背屈,每天2次,每次3組,每組15個(gè),每?jī)纱伍g隔3~4 h。③術(shù)后第3天,患者在醫(yī)護(hù)人員幫助下患者離床站立,每天2次,每次5~10 min;同時(shí)在床上開(kāi)展四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次10~15 min,每?jī)纱伍g隔1~2 h。④術(shù)后第4天,患者在助行架和醫(yī)護(hù)人員輔助下離床行走,每天2次,每次3~10 min。在上述過(guò)程中,需考慮患者自身的活動(dòng)量,以《Borg勞累評(píng)估量表》評(píng)分≥13分為運(yùn)動(dòng)暫停標(biāo)準(zhǔn),以免造成患者疲勞過(guò)度,同時(shí)密切觀察患者綜合情況,預(yù)防不良反應(yīng)。對(duì)照組:①術(shù)后1~5 d,患者取半臥位,且上身抬高角度<45°,同時(shí)自主進(jìn)行聳肩、握拳、踝泵、床上坐起等康復(fù)活動(dòng),活動(dòng)時(shí)間、頻率同觀察組。②術(shù)后1周,輔助患者于床旁站立,每天2次,每次3~10 min。同時(shí)需考慮患者可承擔(dān)的活動(dòng)量,避免過(guò)度疲勞,并密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、尿管與胃管留置時(shí)間。②比較兩組并發(fā)癥情況,包括肺部感染、胸腔積液、腹腔出血、下肢靜脈血栓。腹腔內(nèi)出血:患者因腹腔引流液性狀、腹部體征等指標(biāo)改變,體內(nèi)血紅蛋白持續(xù)下降,并短期引出鮮紅色液體。肺部感染:患者出現(xiàn)呼吸道疾病病情加重并伴有濃痰,或出現(xiàn)咳痰、咳嗽等情況;發(fā)熱;肺部呈實(shí)變體征或出現(xiàn)干濕性啰音;經(jīng)血常規(guī)檢查,結(jié)果顯示W(wǎng)BC>10×109/L,或伴有核左移;經(jīng)胸部CT、胸片等影像學(xué)檢查,發(fā)現(xiàn)患者肺部發(fā)生間質(zhì)性改變或出現(xiàn)斑片狀、片狀等陰影,部分患者可伴有胸腔積液。在臨床診斷病例中,這一并發(fā)癥描述為上述1~4項(xiàng)中任意一種再加上第5項(xiàng)呈陽(yáng)性,同時(shí)排除肺血管炎、肺栓塞、肺不張、肺水腫、肺結(jié)核、肺感染性肺間質(zhì)疾病等[4]。胸腔積液經(jīng)B超、胸片檢查以確診。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較 觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管和尿管留置時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較(±s,d)
表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較(±s,d)
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2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組腹腔出血、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
在臨床治療終末期肝病時(shí),多采用肝移植手術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷較大,且對(duì)手術(shù)操作要求較高,需科學(xué)合理的術(shù)后康復(fù)治療以鞏固手術(shù)效果[5]。傳統(tǒng)理念認(rèn)為,術(shù)后為避免出現(xiàn)引流管脫出、摔倒、傷口裂開(kāi)等情況,患者需臥床休息,但因此有可能會(huì)增加栓塞、肺部感染等發(fā)生率[6]。基于快速康復(fù)外科理念,醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、下床活動(dòng)等的重要性。有學(xué)者提出[7],在術(shù)后3 d組織患者開(kāi)展下床活動(dòng),如床旁站立、床旁行走等,可加快腸道蠕動(dòng),縮短尿管留置時(shí)間,且符合患者精神需要,能進(jìn)一步增強(qiáng)其康復(fù)信心,促進(jìn)患者更快康復(fù)。
為此,在肝移植手術(shù)后,部分醫(yī)護(hù)人員也引入早期下床活動(dòng)干預(yù),并取得較為滿意的治療效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、胃管和尿管留置時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在術(shù)后第2天進(jìn)行下床活動(dòng),可加快患者早期康復(fù)進(jìn)程。分析出現(xiàn)這一結(jié)果的原因,開(kāi)展早期肢體活動(dòng),可加快血液循環(huán),并改善胃腸道運(yùn)動(dòng),促進(jìn)腸內(nèi)容物排出,增加排尿代償力量,確保尿液順利排出。在患者接受肝移植術(shù)后,實(shí)施早期下床活動(dòng),可有效清除分泌物,并增加通氣/灌注,強(qiáng)化患者呼吸道生理性防御能力,從而預(yù)防肺部感染,確保體力恢復(fù)[8-9]。但部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)存在顧慮,即在肝移植術(shù)后開(kāi)展早期下床活動(dòng),是否會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率,比如腹腔內(nèi)出血、膽漏、腹脹、肺部感染等。針對(duì)這一顧慮,殷秀碧[10]展開(kāi)對(duì)應(yīng)研究,發(fā)現(xiàn)實(shí)施早期活動(dòng),不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,兩組腹腔出血、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在肝移植術(shù)后第2天開(kāi)展早期下床活動(dòng)符合安全性要求,與既往研究[11]結(jié)果基本一致。
綜上所述,在肝移植術(shù)后第2天,組織患者積極參與早期下床活動(dòng),可加快患者膀胱、胃腸道等功能恢復(fù),并縮短肛門(mén)排氣、胃管、尿管留置等時(shí)間,加速患者術(shù)后恢復(fù)的同時(shí)不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率,安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。