ESD治療早期結(jié)直腸癌的臨床療效觀察及預(yù)后分析

魏沛，陳麗娟，徐利，劉允允

（1.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 棗莊 277000；2.山東陽光融合醫(yī)院消化中心，山東 濰坊 261000；3.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院消毒供應(yīng)室，山東 棗莊 277000；4.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院內(nèi)鏡室，山東 棗莊 277000）

結(jié)直腸癌是臨床中常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，發(fā)病率位居惡性腫瘤第3位，死亡率位居第4位[1]。由于早期癥狀不明顯、診斷率較低等因素，導致大部分就診治療時病情已發(fā)展至中晚期，且出現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，增加治療難度[2]。結(jié)直腸癌患者發(fā)展至中晚期時會逐漸出現(xiàn)排便習慣改變（如里急后重、排便不盡、便血等）、腹部疼痛擴散至全身疼痛、貧血、體質(zhì)量下降等臨床癥狀。臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，早期的診斷和治療可在一定程度上降低結(jié)直腸癌患者死亡率。目前，臨床治療早期結(jié)直腸癌主要以手術(shù)為主，常用的有內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）等，但EMR在切除較大的病灶時，完全切除率較低，導致術(shù)后復發(fā)率較高。ESD治療原理是通過黏膜下注射分離黏膜層，再切除病變黏膜。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，ESD能縮短早期結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時間，病灶切除率高，且并發(fā)生癥少、復發(fā)率低?；诖?，本研究回顧性分析本院2017年4月至2020年1月收治的98例早期結(jié)直腸癌患者，旨在分析ESD治療早期結(jié)直腸癌的臨床療效及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2017年4月至2020年1月收治的98例早期結(jié)直腸癌患者，根據(jù)治療方法的不同分為兩組，各49例。對照組男26例，女23例；年齡40～85歲，平均年齡（65.14±3.48）歲；病變直徑0.6～3.0 cm，平均病變直徑（2.10±0.31）cm；病變部位：直腸29例，左半結(jié)腸9例，右半結(jié)腸8例，乙狀結(jié)腸3例。觀察組男29例，女20例；年齡41～85歲，平均年齡（65.94±3.23）歲；病變直徑0.7～3.0 cm，平均病變直徑（2.21±0.25）cm；病變部位：直腸27例，左半結(jié)腸9例，右半結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸3例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

診斷標準：直腸指檢發(fā)現(xiàn)有腫塊；電子內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或菜花樣腫物，或表現(xiàn)為深達肌層的潰瘍，且部分合并管腔狹窄；影像學檢查可發(fā)現(xiàn)早期黏膜表淺病變。納入標準：經(jīng)影像學檢查、內(nèi)鏡檢查確診為早期結(jié)直腸癌者；無手術(shù)禁忌證者。排除標準：合并有浸潤性結(jié)直腸癌、嚴重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；伴有急慢性疾病、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙者。

1.2 方法 兩組在術(shù)前均行常規(guī)檢查，包括心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，并采用結(jié)直腸內(nèi)鏡明確病灶位置、大小及與肌層關(guān)系等。

對照患者采用EMR治療，方法：患者取仰臥位，采用全身靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。運用黏膜下注射-切除方式，先用0.9%氯化鈉溶液注入黏膜病灶基底部，抬舉，再使用套圈器切除。若黏膜病變部位較大則可以使用透明帽法切除，即將透明帽套在內(nèi)鏡與病變部位接觸的一端，待到黏膜下的注射完全后，給予其負壓以吸引，同時收緊套圈器輔助切除病變部位。在手術(shù)過程中創(chuàng)面較大或出血量較多時，可采用氬離子束凝固術(shù)（借助氬離子束的電傳導將高頻電能量傳遞至目標組織的一種止血方法）處理創(chuàng)面，或選用鈦夾夾閉止血。觀察組患者采用ESD治療，方法：患者取仰臥位，采用全身靜脈麻醉。經(jīng)染色（靛胭脂）后，在病變部位的邊緣外側(cè)約0.5 cm處用氬離子束凝固術(shù)行電凝標記。給予患者5 mL靛胭脂+5 mL玻璃酸鈉（上海景峰制藥有限公司，國藥準字H20000643，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）+1 mL腎上腺素（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H2020526，規(guī)格：1 mL∶1 mg）+100 mL 0.9%氯化鈉（青島華仁藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H00807029）配備溶液黏膜下注射，若患者僅為直腸部位病變，則可直接注射5mL玻璃酸鈉（上海景峰制藥有限公司，國藥準字H20000643，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）。使用IT手術(shù)刀沿標記點切開黏膜，在確保手術(shù)視野較清晰的狀態(tài)下，剝離黏膜病變處下層，直至完整剝離病灶，在剝離過程中需不斷調(diào)整鏡頭方向，完全暴露病灶。對術(shù)中出現(xiàn)的出血點、創(chuàng)面用氬離子束凝固術(shù)處理，有穿孔處則采用鈦夾夾閉。

1.4 觀察指標 ①比較兩組手術(shù)時間。②比較兩組病灶完全切除率，即完全切除術(shù)中被證實的病灶，可見肌層基底部，且病灶部位邊緣活檢呈陰性。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)中出血、穿孔、吻合口瘺。④比較兩組病灶復發(fā)率，術(shù)后1年對患者進行復查（組織病理活檢），若發(fā)現(xiàn)患者有出現(xiàn)與術(shù)前相同病理的病變細胞，則表示有出現(xiàn)繼發(fā)性的病灶。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 術(shù)后，觀察組病灶直徑＞2.0 cm和病灶直徑＜2.0 cm的手術(shù)時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間比較（±s，min）Table 1 Comparison of operation time between the two groups(±s,min)

表1 兩組手術(shù)時間比較（±s，min）Table 1 Comparison of operation time between the two groups(±s,min)

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2.2 兩組病灶完全切除率比較 對照組病灶直徑＞2.0 cm 19例、病灶直徑＜2.0 cm 30例；其病灶直徑＞2.0 cm完全切除8例（42.11%），病灶直徑＜2.0 cm完全切除24例（80.00%）。觀察組病灶直徑＞2.0 cm 16例、病灶直徑＜2.0 cm 33例；其病灶直徑＞2.0 cm完全切除14例（87.50%），病灶直徑＜2.0 cm完全切除32例（96.97%）。觀察組病灶直徑＞2.0 cm完全切除率高于對照組（χ2=4.58，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.08%）低于對照組（18.37%），復發(fā)率（0.00%）低于對照組（8.16%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較[n（%）]Table 2 Comparison of complication rate and recurrence rate between the two groups[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床中較常見的一種惡性腫瘤疾病，其發(fā)病機制尚未明確，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌是由多種因素間接參與的病理過程。目前，臨床治療早期結(jié)直腸癌首選外科手術(shù)，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，導致患者預(yù)后較差。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、恢復快等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，治療早期結(jié)直腸癌患者效果顯著[6]。然而，EMR在切除較大的病灶時，其完全切除率較低，導致術(shù)后復發(fā)率較高。

EMR通過直接切除已病變的黏膜預(yù)防病灶組織發(fā)生轉(zhuǎn)移或擴大，同時對切除組織標本進行病理檢查，利于臨床進一步確定患者病變的范圍及深度，但EMR對直徑＞2.0 cm的病變部位完全切除效果不佳，易造成病灶切除不良或殘留[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組病灶直徑＞2.0 cm和病灶直徑＜2.0 cm的手術(shù)時間均短于對照組（P＜0.05）；表明，ESD能縮短早期結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時間。ESD是通過黏膜下注射分離黏膜層，再切除病變黏膜，其可采用IT刀完整切除病灶，能一次性切除黏膜，從而縮短手術(shù)時間[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病灶完全切除率高于對照組（P＜0.05）；表明，ESD能提高早期結(jié)直腸癌患者的病灶完全切除率。EMR在治療直徑＞2.0 cm的結(jié)腸癌病灶時，無法順利地整塊剝離黏膜，而需分塊切除，易造成癌癥病灶切除不完全。ESD具有更廣、更深的切除范圍，其可以通過IT刀完整切除病灶，并能一次性剝離癌癥病變黏膜，從而減少出現(xiàn)癌癥病灶殘留[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.08%）低于對照組（18.37%），復發(fā)率（0.00%）低于對照組（8.16%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明ESD能減少早期結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低病情復發(fā)率。吻合口瘺是結(jié)直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，也是造成術(shù)后患者死亡的因素之一。吻合口瘺通常是由于局部感染、供血不足及張力過大等因素引起的。EMR對直徑＞2.0 cm病灶完整切除效果較差，導致患者切口吻合時張力過大，從而造成吻合口瘺的發(fā)生[10]。ESD對病灶的完整切除效果較好，因此，并發(fā)癥發(fā)生率較低、病情復發(fā)率也較低。

綜上所述，EMR、ESD均可有效地治療早期結(jié)直腸癌患者，而對病灶直徑＞2.0 cm的結(jié)直腸癌患者，ESD的治療效果更顯著，且具有手術(shù)時間較短、并發(fā)癥少、復發(fā)率低等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。