貴州省2015—2018年新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用分析

廖貴曲，張湘燕,張程

(1.貴州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，貴陽市 550025；2.貴州省人民醫(yī)院，貴陽市 550002)

“看病貴”問題一直深受大眾關(guān)注，針對不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，各地采取一系列措施，取得了一定成效[1]。但是該問題仍然突出，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍然存在[2]，尤其在農(nóng)村[3]。一方面，農(nóng)村居民健康意識薄弱，“小病拖，大病抗”，通常在病情嚴(yán)重情況下才就醫(yī)[4]。另一方面，很多慢性疾病如惡性腫瘤治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用高，患者負(fù)擔(dān)重[5]。研究表明醫(yī)療費(fèi)用的影響因素眾多，作用途徑復(fù)雜[6]。本研究以貴州省新農(nóng)合肺癌患者為研究對象，通過分析其醫(yī)療費(fèi)用及影響因素，提出相應(yīng)建議控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少和遏制“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

按照國家疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)，收集貴州省某三甲醫(yī)院2015—2018年所有新農(nóng)合肺癌出院患者病案首頁信息。包括患者人口學(xué)特征，臨床診治情況和醫(yī)療費(fèi)用信息等。所有病例均符合肺癌的影像學(xué)、血液學(xué)、病理學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，用SQL Server 2017對數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯檢驗(yàn)，剔除主要信息不全或缺失、住院天數(shù)或住院醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)極端值的患者，研究共納入1 801例有效病例，整理形成樣本庫。

1.2 費(fèi)用調(diào)整

為消除物價(jià)因素影響及相關(guān)政策變動(dòng)干擾，使不同年度費(fèi)用均衡可比，參照貴州省醫(yī)療保健類居民價(jià)格消費(fèi)指數(shù)(Consumer Price Index，CPI)，以2018年為基期，對其他年度的醫(yī)療費(fèi)用及各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行調(diào)整。

1.3 研究方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

納入研究的1 801例肺癌患者中，2015年235例(13.05%)，2016年395例(21.93%)，2017年513例(28.48%)，2018年658例(36.54%)。其中，男性1 217例(67.57%)，女性584例(32.43%)?；颊咂骄挲g為(58.37±11.06)歲。

2.2 新農(nóng)合肺癌患者的醫(yī)療費(fèi)用情況

肺癌患者人均醫(yī)療費(fèi)用29 537.13元(中位數(shù)為13 946.89元)。2015—2018年，貴州省新農(nóng)合肺癌患者的醫(yī)療費(fèi)用、統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用和自付金額均呈上升趨勢，統(tǒng)籌報(bào)銷比例在56%上下浮動(dòng)。研究從性別、年齡分組、民族、婚姻狀況、入院途徑、入院情況、是否手術(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、臨床路徑完成情況、是否再次入院、住院天數(shù)分組和出院時(shí)間對新農(nóng)合肺癌患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析。單因素分析結(jié)果顯示，除性別、民族和婚姻狀況外，其他組別間的醫(yī)療費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 新農(nóng)合肺癌患者的醫(yī)療費(fèi)用情況

2.3 新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況

根據(jù)最新版病案首頁費(fèi)用項(xiàng)目分類和研究實(shí)際將醫(yī)療費(fèi)用分為六大類：綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、藥品類(包括西藥類和中藥類)、耗材類和其他(包括中醫(yī)類、康復(fù)類、血液和血液制品類、其他類)。醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成中，藥品類占比最高，為33.21%，其次是耗材類和診斷類，分別為20.98%和17.68%，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的綜合醫(yī)療服務(wù)類和治療類占比分別為17.13%和10.91%。2015—2018年，綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、治療類、耗材類費(fèi)用均呈上升趨勢，其中耗材類漲幅最大(見表2)。

表2 2015—2018年新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成情況(元)

2.4 醫(yī)療費(fèi)用影響因素的通徑分析

2.4.1 醫(yī)療費(fèi)用影響因素通徑模型的擬合。醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)原始數(shù)據(jù)均呈偏態(tài)分布，經(jīng)自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后近似正態(tài)分布。故令Y1=Ln(醫(yī)療費(fèi)用)和Y2=Ln(住院天數(shù))作為內(nèi)生變量。經(jīng)查文獻(xiàn)[7-8]，結(jié)合單因素分析結(jié)果，將性別、年齡、入院情況、入院途徑、是否手術(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、藥占比、臨床路徑完成情況、出院時(shí)間、是否再次入院作為外生變量。具體賦值情況見表3，其中無序多分類變量以啞變量形式納入。各外生變量間的容差均大于0.1，方差膨脹因子(VIF)均小于10，數(shù)據(jù)不存在多重共線性，滿足多元回歸分析的假設(shè)條件。

表3 醫(yī)療費(fèi)用影響因素通徑模型變量量化及賦值

以Ln(醫(yī)療費(fèi)用)為因變量，Ln(住院天數(shù))和各外生變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，α入=0.05，α出=0.10。去除不顯著的變量后進(jìn)行二次多元逐步回歸分析。得非標(biāo)化系數(shù)R=0.848，R2=0.719，方差分析F=460.663，P<0.001，可知回歸方程①擬合優(yōu)度較高(見表4)。以Ln(住院天數(shù))為因變量，其他外生變量為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，同樣剔除不顯著的變量后進(jìn)行二次擬合。得非標(biāo)化系數(shù)R=0.527，R2=0.273，方差分析F=62.595，P<0.001，可知回歸方程②擬合優(yōu)度亦較高。擬合的通徑模型方程如下：

表4 新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用影響因素的線性回歸分析

Y2=6.660+0.913Y1+0.354X4-0.289X9-1+0.272X3+0.179X10-1+0.147X7+0.141X8-1+0.101X5-0.056X1+0.011X6

①

Y1=1.471+0.397X4+0.313X8-1-0.211X9-1+0.156X3+0.152X5-0.134X10-3+0.13X10-1+0.085X7+0.071X1+0.014X6-0.003X2

②

由模型①可知，新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用的直接因素是：住院天數(shù)、是否手術(shù)、完成臨床路徑、入院情況、治愈、出院時(shí)間、門診、是否再次入院、藥占比和性別。由模型②可知，通過住院天數(shù)間接影響醫(yī)療費(fèi)用的因素有藥占比、是否手術(shù)、門診、完成臨床路徑、出院時(shí)間、入院情況、是否再次入院、治愈、未愈、性別和年齡。模型①的剩余通徑系數(shù)為0.530，僅次于住院天數(shù)的直接影響因素，提示還存在其他對醫(yī)療費(fèi)用作用較大的因素，有待進(jìn)一步研究。

2.4.2 通徑模型的效應(yīng)分解。根據(jù)上述擬合的通徑模型，對新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素效應(yīng)進(jìn)行分解。直接效應(yīng)由模型①得出，間接效應(yīng)由模型②聯(lián)合模型①得出。影響新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用的主要因素從大到小依次是：住院天數(shù)、藥占比、是否手術(shù)、出院時(shí)間、完成臨床路徑、入院情況、門診。各因素效應(yīng)分解詳見表5。根據(jù)各變量的通徑系數(shù)，繪制新農(nóng)合肺癌患者住院醫(yī)療費(fèi)用影響因素的通徑圖(見圖1)。

表5 醫(yī)療費(fèi)用影響因素的效應(yīng)分解

3 討論

3.1 貴州省新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用分析

3.1.1 患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。以家庭可支付能力的40%為災(zāi)難性醫(yī)療支出的界定標(biāo)準(zhǔn)[9]，2015—2018年，貴州省農(nóng)村居民人均可支配收入遠(yuǎn)低于同期醫(yī)療費(fèi)用的增速[10]，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率高，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。統(tǒng)籌報(bào)銷比例在56%左右，與劉春平等[11]的結(jié)果相同，但未達(dá)到貴州省政策要求的80%[12]，這可能與醫(yī)療救助、重大疾病補(bǔ)償?shù)任醇{入研究有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的同時(shí)考慮健康異質(zhì)性可以降低貧困脆弱性。在提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面和保障水平的同時(shí)，考慮患者健康異質(zhì)性，通過累進(jìn)報(bào)銷制度識別醫(yī)療費(fèi)用高的群體[13]，可以減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

注：圖中直接通徑上數(shù)字為直接通徑系數(shù)，間接通徑上數(shù)字為對應(yīng)變量的相關(guān)系數(shù)

3.1.2 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步優(yōu)化。醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部構(gòu)成中，藥品類和耗材類費(fèi)用占比高，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的綜合醫(yī)療服務(wù)類和治療類費(fèi)用占比低。藥品類費(fèi)用從2016年開始下降，說明取消藥品加成對藥品費(fèi)用的控制取得一定成效。但是耗材類費(fèi)用持續(xù)上漲，需要加強(qiáng)對醫(yī)用耗材的監(jiān)管，防止取消藥品加成后帶來的“以耗養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”等問題的出現(xiàn)[14]。通過結(jié)合臨床規(guī)范對耗材和藥物使用進(jìn)行監(jiān)管，提高能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格[15]，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

3.2 新農(nóng)合肺癌患者醫(yī)療費(fèi)用的影響因素分析

3.2.1 住院天數(shù)、藥占比和是否手術(shù)是醫(yī)療費(fèi)用的最主要影響因素。住院天數(shù)的總效應(yīng)排第一，住院天數(shù)越長，醫(yī)療費(fèi)用越高，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[16-17]。藥占比的總效應(yīng)位居第二，醫(yī)療費(fèi)用隨藥占比的升高而增加，這與崔鑫宇研究發(fā)現(xiàn)相同[18]。是否手術(shù)直接影響醫(yī)療費(fèi)用，并且通過延長住院天數(shù)間接影響醫(yī)療費(fèi)用，具體表現(xiàn)為手術(shù)患者的醫(yī)療費(fèi)用高于非手術(shù)患者，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。要規(guī)范診療流程，在不影響診療質(zhì)量的前提下有效縮短住院天數(shù)；嚴(yán)格用藥指征，加強(qiáng)處方審核，合理用藥；嚴(yán)格手術(shù)指征。

3.2.2 出院時(shí)間、完成臨床路徑、入院情況和入院途徑是醫(yī)療費(fèi)用的主要影響因素。醫(yī)療費(fèi)用隨出院年份的增加而增長，這與有關(guān)研究結(jié)果一致[20]?？赡芘c患者健康意識增強(qiáng)，追求高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)有關(guān)，也可能與新技術(shù)、新藥物等的出現(xiàn)有關(guān)。完成臨床路徑與醫(yī)療費(fèi)用和住院天數(shù)均呈負(fù)相關(guān)，表明完成臨床路徑有利于降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短住院天數(shù)[21]。納入研究的患者中，臨床路徑完成率低。要探尋未入臨床路徑的原因，不斷完善和細(xì)化臨床路徑，通過戴明循環(huán)法提高臨床路徑入徑率和完成率[22]。入院情況越危急，消耗的衛(wèi)生資源越多，醫(yī)療費(fèi)用也就越高，這與有關(guān)研究一致也與實(shí)際情況相符[23]。入院途徑中，相對于其他入院方式，門診會增加醫(yī)療費(fèi)用，這與韓雪等的研究結(jié)果相同[24]。針對高危人群進(jìn)行健康體檢篩查并納入醫(yī)保范圍，避免“小病拖、大病避”的消極應(yīng)對方式；通過雙向轉(zhuǎn)診制度，促進(jìn)分級診療制度的落實(shí)，將術(shù)前等候的患者和術(shù)后恢復(fù)的患者轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2.3 醫(yī)療費(fèi)用的其他影響因素。轉(zhuǎn)歸情況中，治愈對醫(yī)療費(fèi)用不僅有直接作用，還通過住院天數(shù)間接影響醫(yī)療費(fèi)用，而未愈僅通過住院天數(shù)間接影響醫(yī)療費(fèi)用，表明轉(zhuǎn)歸情況中的啞變量對醫(yī)療費(fèi)用的作用途徑不同，與相關(guān)研究結(jié)果一致[25]。再次入院的患者醫(yī)療費(fèi)用會增加，與穆之文等[26]的研究結(jié)果相同。年齡對住院費(fèi)用的影響表現(xiàn)為隨著患者年齡的增加，其醫(yī)療費(fèi)用會降低，與朱雪雪等[27]的研究結(jié)果相同。老年患者可能迫于經(jīng)濟(jì)壓力和身體狀況，放棄治療，因此醫(yī)療費(fèi)用低。性別對醫(yī)療費(fèi)用影響表現(xiàn)為男性患者的醫(yī)療費(fèi)用高于女性患者，這與有關(guān)研究結(jié)果一致[28]。可能因?yàn)槟行允寝r(nóng)村地區(qū)主要?jiǎng)趧?dòng)力，對轉(zhuǎn)歸情況的要求較高，也可能因?yàn)槟行允欠伟┑闹饕后w(占比為67.57%)。應(yīng)該增強(qiáng)患者的健康管理意識，提倡健康生活方式，從根源上減少肺癌的發(fā)生，從而減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，可以通過進(jìn)一步規(guī)范診療流程，有效縮短住院天數(shù)；降低藥品費(fèi)和耗材費(fèi)，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值項(xiàng)目的價(jià)格，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)；不斷完善和細(xì)化臨床路徑，提高臨床路徑入徑率和完成率；通過雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)落實(shí)分級診療制度；提高農(nóng)村居民健康管理意識，減少肺癌疾病的發(fā)生，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。