手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)在醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理中的應(yīng)用探討

呂璐瑤，王躍勝，應(yīng)爭(zhēng)先，厲劍鋒，程劍真

(東陽市人民醫(yī)院，浙江省東陽市 322100)

醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、評(píng)估興起于美國(guó)。1972年美國(guó)通過了《技術(shù)評(píng)估條例》，由技術(shù)評(píng)估辦公室負(fù)責(zé)對(duì)包括醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)在內(nèi)的各類新技術(shù)進(jìn)行評(píng)估管理[1]。2007年起，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)對(duì)準(zhǔn)入和授權(quán)程序再次提出新要求，即建立“持續(xù)性專業(yè)評(píng)估(OPPE)”和“焦點(diǎn)專業(yè)評(píng)估(FPPE)”來考核醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量[2]。國(guó)際上手術(shù)分級(jí)管理類似于醫(yī)療技術(shù)管理，國(guó)外各國(guó)對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理的工作并不相同[3]。以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的國(guó)家，其技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)主要由政府支持或參與，如英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生與臨床技術(shù)優(yōu)化研究所 (NICE)和加拿大藥物衛(wèi)生技術(shù)局。以非政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的國(guó)家，大多建立了第三方技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)，如美國(guó)81%的技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)是非政府組織，但接受政府部門委托開展衛(wèi)生政策評(píng)估[4]。

我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)準(zhǔn)入管理進(jìn)程始于20世紀(jì)90年代[5]。在簡(jiǎn)政放權(quán)的行政管理原則指導(dǎo)下，2015年我國(guó)取消了醫(yī)療技術(shù)行政準(zhǔn)入審批。2018年11月新《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》正式開始實(shí)行，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立手術(shù)分級(jí)管理目錄并及時(shí)調(diào)整，建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度，并充分利用醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)，加大數(shù)據(jù)信息分析和反饋力度，提高醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量安全[6]。另外，疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)方式的改變提高了對(duì)醫(yī)療技術(shù)的質(zhì)量要求，也為各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展提供了彈性空間。隨著新醫(yī)改政策推進(jìn)，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療技術(shù)視為醫(yī)院發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力，如何推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)精準(zhǔn)準(zhǔn)入，建立醫(yī)生的手術(shù)能力的評(píng)價(jià)及實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)入后的動(dòng)態(tài)管理和周期考核，成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)急于解決的問題。

2015年，我院研發(fā)了初代手術(shù)管理系統(tǒng)，結(jié)合醫(yī)生的年資、手術(shù)量等情況進(jìn)行技術(shù)準(zhǔn)入管理，并通過信息化系統(tǒng)管控技術(shù)準(zhǔn)入，對(duì)未準(zhǔn)入醫(yī)生的權(quán)限在手術(shù)通知系統(tǒng)與登記系統(tǒng)中給予控制。經(jīng)過近2年的運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)這種模式下的手術(shù)準(zhǔn)入缺乏權(quán)威性、指導(dǎo)性，同時(shí)因?yàn)槿鄙傩畔⒒闹危中g(shù)質(zhì)量信息獲取滯后，管理效能不高，容易產(chǎn)生管理盲區(qū)。2017年以來，我院在自行研發(fā)的二代信息軟件基礎(chǔ)之上對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)進(jìn)行優(yōu)化，建立新的手術(shù)權(quán)限系統(tǒng)，同時(shí)與醫(yī)院人力信息系統(tǒng)(HERP)關(guān)聯(lián)，建立醫(yī)生的技術(shù)準(zhǔn)入電子檔案。通過與手麻系統(tǒng)、手術(shù)管理系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)抓取，為醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)測(cè)、監(jiān)控、監(jiān)管進(jìn)行了有益的嘗試，取得了一些效果。

1 具體工作

1.1 建立手術(shù)名稱數(shù)據(jù)庫

我院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要參考《浙江省手術(shù)分級(jí)目錄(2015版)》，在目錄之外的手術(shù)根據(jù)其復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性將手術(shù)進(jìn)行分級(jí)。參考業(yè)內(nèi)主流分級(jí)原則：一級(jí)手術(shù)為技術(shù)難度低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)；二級(jí)手術(shù)為技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)中等的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)為技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)為技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)[7-10]。

在手術(shù)分級(jí)基礎(chǔ)上構(gòu)建手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)，參照國(guó)際疾病分類編碼(ICD-9，ICD-10)，通過各業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)質(zhì)量安全指標(biāo)數(shù)據(jù)抓取，在Herp系統(tǒng)中的手術(shù)能力評(píng)價(jià)模塊對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)生權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，并對(duì)手術(shù)過程、終末監(jiān)控等評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行匯總。

1.2 明確技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

為了細(xì)化手術(shù)權(quán)限分級(jí)，必須將手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)權(quán)限對(duì)應(yīng)起來。經(jīng)過帶教下手術(shù)并在科室技術(shù)考核小組完成考核后才能繼續(xù)準(zhǔn)入。腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)在完成技能培訓(xùn)中心干性培訓(xùn)后，經(jīng)考核合格才能進(jìn)入臨床操作。技術(shù)準(zhǔn)入的流程嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)健委的技術(shù)管理規(guī)定進(jìn)行準(zhǔn)入管理。由科室主任主導(dǎo)的科室技術(shù)管理小組和醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審批后才給以相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。通過審批設(shè)定每位臨床醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限，將手術(shù)權(quán)限模塊與手術(shù)管理系統(tǒng)、手麻系統(tǒng)等相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，對(duì)醫(yī)生開立手術(shù)審批書、手術(shù)申請(qǐng)單等進(jìn)行監(jiān)管。為避免出現(xiàn)手術(shù)通知醫(yī)生和實(shí)際手術(shù)醫(yī)生不一致的情況，在Time-out環(huán)節(jié)中經(jīng)系統(tǒng)二次確認(rèn)。通過關(guān)聯(lián)的手術(shù)權(quán)限系統(tǒng)對(duì)實(shí)際手術(shù)醫(yī)生識(shí)別權(quán)限，拒絕無權(quán)或越權(quán)手術(shù)醫(yī)生完成Time-out。

1.3 構(gòu)建手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)

手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)既包含了每位醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限、HIS中獲取病人的基本信息、手麻系統(tǒng)中獲取手術(shù)當(dāng)中的基本信息、電子病歷系統(tǒng)中獲取治療效果的信息，也涵蓋了手術(shù)質(zhì)量安全相關(guān)信息數(shù)據(jù)抓取。另外，各業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的手術(shù)量、手術(shù)時(shí)間、非計(jì)劃再次手術(shù)率、手術(shù)切口感染率、越級(jí)手術(shù)率、非預(yù)期死亡率、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等相關(guān)手術(shù)質(zhì)量安全指標(biāo)也自動(dòng)匯總到手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)中，所有的數(shù)據(jù)綜合手術(shù)難度系數(shù)、手術(shù)的時(shí)效性、手術(shù)的品質(zhì)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)構(gòu)建手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并成為醫(yī)生技術(shù)檔案資料的重要內(nèi)容，為手術(shù)醫(yī)生定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)提供依據(jù)。

1.4 手術(shù)能力評(píng)價(jià)的應(yīng)用、維護(hù)與更新

結(jié)合醫(yī)師手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)具體指標(biāo)應(yīng)用結(jié)果：

1.4.1 明確手術(shù)能力評(píng)估流程。新授權(quán)的手術(shù)在授權(quán)后半年進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)授權(quán)后半年內(nèi)手術(shù)開展情況、安全指標(biāo)。常規(guī)開展的手術(shù)每年定期評(píng)估一次。醫(yī)師統(tǒng)計(jì)近兩年常規(guī)開展的手術(shù)名稱、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)(手術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)、手術(shù)后非預(yù)期死亡等)，科室技術(shù)管理小組進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)，簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)部審核。

1.4.2 進(jìn)行再授權(quán)或中止授權(quán)。(1)醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)估的審核，如果2年內(nèi)某一手術(shù)量超過5例，未出現(xiàn)中止權(quán)限規(guī)定情形的，予再授權(quán)；(2)如果2年內(nèi)某一手術(shù)量未達(dá)到5例，未出現(xiàn)中止權(quán)限規(guī)定情形的，要求科室技術(shù)管理小組逐個(gè)說明理由再予授權(quán)；(3)2年內(nèi)未開展的手術(shù)，科室技術(shù)管理小組評(píng)估曾開展過該手術(shù)病人的情況，說明理由后給予再授權(quán)；(4)如評(píng)估發(fā)現(xiàn)有非計(jì)劃再次手術(shù)或手術(shù)后非預(yù)期死亡，但還未達(dá)到中止權(quán)限規(guī)定情形的，醫(yī)務(wù)部要找相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行面談，面談后再出現(xiàn)的予暫停該手術(shù)權(quán)限，如果直接達(dá)到中止權(quán)限規(guī)定情形的，暫停該手術(shù)權(quán)限的同時(shí)報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)中止該手術(shù)權(quán)限；(5)醫(yī)務(wù)部將審核結(jié)果報(bào)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)批準(zhǔn)，予手術(shù)醫(yī)師再授權(quán)或中止授權(quán)。醫(yī)務(wù)部將醫(yī)療技術(shù)臨床管理委員會(huì)的審批結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公布后納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案。

1.4.3 建立整理手術(shù)能力評(píng)級(jí)系統(tǒng)中的負(fù)面清單。當(dāng)出現(xiàn)下列情形之一者，由醫(yī)務(wù)部提交技術(shù)管理委員會(huì)討論是否取消其相關(guān)手術(shù)操作權(quán)限：(1)對(duì)操作者的實(shí)際完成手術(shù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，認(rèn)定其質(zhì)量水平達(dá)不到相應(yīng)要求的，如同一術(shù)者同一類型的手術(shù)在一個(gè)年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)兩次醫(yī)源性非計(jì)劃再次手術(shù)、手術(shù)后非預(yù)期死亡的；(2)在操作過程中明顯違反操作規(guī)程的；(3)因技術(shù)原因引起患者非預(yù)期死亡的；(4)期間發(fā)生2次醫(yī)療過錯(cuò)或1次負(fù)有主要責(zé)任的醫(yī)療事故的。

1.5 人工監(jiān)管和信息化結(jié)合

由科室醫(yī)療技術(shù)管理小組制定本科室醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入范圍、授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)，具體負(fù)責(zé)本科室手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)，提交授權(quán)、再授權(quán)意見，并報(bào)醫(yī)務(wù)部審核以及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)審批。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)實(shí)施具體工作。信息支撐是高效人工監(jiān)管的基礎(chǔ)。手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)既可以管控到人，也可以管控到單個(gè)手術(shù)，實(shí)現(xiàn)過程追溯。醫(yī)務(wù)部根據(jù)醫(yī)生手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)我院手術(shù)情況進(jìn)行分析，將出現(xiàn)不安全因素較多的手術(shù)納入季度重點(diǎn)工作，并對(duì)進(jìn)入“負(fù)面清單”的醫(yī)生進(jìn)行回溯性分析和持續(xù)追蹤。

2 效果討論

2.1 手術(shù)管理規(guī)范化

手術(shù)授權(quán)的管控涉及醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科、院感科、病案室等多個(gè)職能部門，通過制度規(guī)范手術(shù)分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)的流程，使各分項(xiàng)工作開展有明確依據(jù)，并由統(tǒng)一的信息平臺(tái)提供相關(guān)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)。我院將手術(shù)錄入選取范圍限于手術(shù)名稱數(shù)據(jù)庫，手術(shù)級(jí)別根據(jù)關(guān)聯(lián)的手術(shù)自動(dòng)生成，有效避免了手術(shù)名稱錄入的隨意性。我院2019年外科出院病人手術(shù)名稱錄入正確率98.42%，同比提升4.37%。手術(shù)名稱的準(zhǔn)確錄入為手術(shù)質(zhì)量安全數(shù)據(jù)精確統(tǒng)計(jì)提供基礎(chǔ)，為手術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)管，手術(shù)權(quán)限的再授權(quán)工作的高效開展提供保障。

2.2 實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格資質(zhì)管控

通過系統(tǒng)管控將事前監(jiān)控落到實(shí)處。在手術(shù)通知階段，自動(dòng)判斷該醫(yī)生是否具備手術(shù)資格；在術(shù)前Time-out環(huán)節(jié)系統(tǒng)復(fù)核手術(shù)權(quán)限，禁止超范圍手術(shù)和越級(jí)手術(shù)手術(shù)。2019年，我院無權(quán)或越權(quán)手術(shù)3人次，其中因急診手術(shù)上級(jí)醫(yī)生無法及時(shí)趕到向醫(yī)務(wù)部報(bào)批后開展手術(shù)2人次。信息化手段優(yōu)化了處理流程，規(guī)范了手術(shù)醫(yī)生醫(yī)療行為，保障了手術(shù)患者安全。

對(duì)手術(shù)醫(yī)生個(gè)人來說，手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以激發(fā)其自我管理的主觀能動(dòng)性[11]。一方面，醫(yī)生清楚了解自己準(zhǔn)入的手術(shù)，避免其超越自身手術(shù)能力開展手術(shù)；另一方面，效果不好、失誤率相對(duì)較高的手術(shù)必然導(dǎo)致醫(yī)生平均手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)波動(dòng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生起到了提醒和警示作用。

2.3 與績(jī)效考評(píng)相結(jié)合

手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)使得不同級(jí)別、不同年資的醫(yī)生手術(shù)能力具備可比較性。手術(shù)醫(yī)生通過查看自己和同科室、同組的其他醫(yī)生手術(shù)開展的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)個(gè)人手術(shù)能力和水平有較為客觀的認(rèn)知，增加危機(jī)意識(shí)，促進(jìn)良性競(jìng)爭(zhēng)。

我院將醫(yī)生手術(shù)能力評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容列入績(jī)效工資發(fā)放、職稱晉升、年終考核等相關(guān)考核之中，不僅可以對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)的“質(zhì)”與“量”進(jìn)行全面考察，還可以通過獎(jiǎng)勵(lì)進(jìn)行正向引導(dǎo)，鼓勵(lì)醫(yī)生不斷提升技術(shù)水平。2019年我院因技術(shù)不達(dá)標(biāo)原因延聘中級(jí)職稱5人次，占同類晉升人員的27.78%；延聘高級(jí)職稱2人次，占同類晉升人員的15.38%。以上延聘人員均于半年內(nèi)通過了技術(shù)二次評(píng)估。

此外，手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)較為直觀地反映了醫(yī)師、診療組、科室乃至醫(yī)院的手術(shù)能力水平，可以激勵(lì)科室開展復(fù)雜技術(shù)和新技術(shù)，同時(shí)也是院級(jí)層面技術(shù)發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)療資源配置的重要參考[12]。

2.4 提升手術(shù)質(zhì)量，維護(hù)患者安全

對(duì)于系統(tǒng)提示進(jìn)入“負(fù)面清單”的醫(yī)生，醫(yī)務(wù)部對(duì)其開展手術(shù)的非計(jì)劃再次手術(shù)、醫(yī)療糾紛、非預(yù)期死亡、低風(fēng)險(xiǎn)死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥等情況進(jìn)行核查，對(duì)該類醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管。2018年我院進(jìn)入“負(fù)面清單”醫(yī)生共5人次，其中1人經(jīng)院級(jí)討論決定暫停手術(shù)資格3個(gè)月；2019年我院進(jìn)入“負(fù)面清單”醫(yī)生共3人次，經(jīng)一季度的跟蹤管理均退出了“負(fù)面清單”。

表1 2018—2019年我院手術(shù)情況[例(%)]

表2 2018—2019年我院投訴糾紛情況[例(%)]

手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)應(yīng)用以來，有效減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隱患，在防范醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療安全質(zhì)量方面發(fā)揮了顯著效能。2019年我院手術(shù)量34 422例，同期增長(zhǎng)9.15%。非計(jì)劃再次手術(shù)56例，同期下降9.68%；因技術(shù)原因引起的非計(jì)劃再次手術(shù)31例，占非計(jì)劃再次手術(shù)的55.32%，同期下降22.5%。2019年我院非預(yù)期死亡8例，占全院手術(shù)量的0.02%，同期下降20%。此外，2019年我院投訴糾紛例數(shù)128例，同期下降4.48%；因技術(shù)原因引起的糾紛賠款占比0.12%，同期下降10.48%；因技術(shù)原因引起的醫(yī)療糾紛投訴40例，占比0.05%，同期下降5%。由于醫(yī)療安全重點(diǎn)指標(biāo)一直是我院重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)，手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)應(yīng)用以來的數(shù)據(jù)指標(biāo)改善情況尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需要繼續(xù)追蹤。

3 小結(jié)及展望

手術(shù)分級(jí)管理是將醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和人員資質(zhì)準(zhǔn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段[12]。醫(yī)生手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)建立在手術(shù)分級(jí)準(zhǔn)入基礎(chǔ)之上，為手術(shù)醫(yī)生的精確授權(quán)和動(dòng)態(tài)評(píng)估提供了信息化依據(jù)，推進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的預(yù)防性管控，實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)評(píng)估，有效保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。

實(shí)現(xiàn)手術(shù)信息化管理還有很大的發(fā)展空間。目前，我國(guó)手術(shù)分級(jí)和績(jī)效考核在臨床和管理工作中尚缺乏科學(xué)依據(jù)[13]，由于手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)內(nèi)涵的豐富性和復(fù)雜性，如何根據(jù)不同學(xué)科、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等調(diào)整準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，仍需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門依據(jù)手術(shù)實(shí)際開展情況進(jìn)行調(diào)整、細(xì)化。內(nèi)科有創(chuàng)醫(yī)生如何參照外科醫(yī)生，進(jìn)入手術(shù)能力評(píng)價(jià)系統(tǒng)管理仍需進(jìn)一步探討。此外，相關(guān)數(shù)據(jù)如非計(jì)劃再次手術(shù)、非預(yù)期死亡、低風(fēng)險(xiǎn)死亡、投訴糾紛等，目前仍無法直接從系統(tǒng)導(dǎo)出，需要人工二次復(fù)核、分析。進(jìn)一步整合信息系統(tǒng)可以提升數(shù)據(jù)抓取的準(zhǔn)確性，減少人工監(jiān)管的主觀誤差，提升管理部門效率，真正實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后閉環(huán)管理。