定置管理模式在靜脈配置中心持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用

馮琦

靜脈配置中心即靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS），是醫(yī)院根據(jù)藥物性質(zhì)而設(shè)計(jì)的藥物配置操作環(huán)境中，由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靜脈藥物的調(diào)配，是提供藥學(xué)服務(wù)，以確保臨床使用安全成品輸液的部門(mén)[1-3]。定置管理是對(duì)工作場(chǎng)所的一種規(guī)范化、合理化管理方法，通過(guò)整理將工作場(chǎng)所合理利用，把人和物進(jìn)行有效結(jié)合，以提高工作效率[4]。定置管理始創(chuàng)于日本，應(yīng)用于企業(yè)的生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理，它通過(guò)對(duì)物品進(jìn)行有目的、有計(jì)劃、有方法的科學(xué)放置，將信息系統(tǒng)作為媒介，促進(jìn)人與物的結(jié)合，從而高效的進(jìn)行生產(chǎn)活動(dòng)[5]。PIVAS承擔(dān)著住院患者輸液用藥的配制工作，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了保障。本研究將定置管理模式應(yīng)用于PIVAS持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

醫(yī)院PIVAS自成立以來(lái)，承擔(dān)了全院各個(gè)病區(qū)住院患者靜脈用藥的配置工作。從2019年10月開(kāi)始實(shí)施定置管理模式，本研究以2018年10月—2019年10月為實(shí)施前，2019年11月—2020年11月為實(shí)施后。我院PIVAS有78名配置工作人員，包括60名藥師，18名護(hù)士。其中男26名，女52名；年齡22～53歲，平均31.71±4.35歲；文化程度：博士1名，碩士6名，本科23名，大專(zhuān)和中專(zhuān)48名。中途無(wú)人員退出。

1.2 管理方法

實(shí)施前靜脈配置中心采用常規(guī)管理模式，根據(jù)物品陳列整齊、安全、易取的原則，對(duì)簡(jiǎn)單物品進(jìn)行分類(lèi)、分區(qū)、定位存放，避免交叉感染。如更衣區(qū)劃分個(gè)人固定區(qū)域并進(jìn)行編號(hào)，員工嚴(yán)格根據(jù)編號(hào)將個(gè)人物品進(jìn)行定位放置；工作衣物與外穿衣物必須分開(kāi)放置；各區(qū)域保潔用品定位放置；科內(nèi)使用與外送使用的推車(chē)要明確標(biāo)識(shí)并分區(qū)定位放置；辦公用品與日常用品（如桌椅、筆筒、水杯等）定位擺放。實(shí)施后靜脈配置中心采用定置管理模式，其中包括統(tǒng)一培訓(xùn)(對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行定置管理相關(guān)培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)定置管理模式實(shí)施的重要性，確保該模式的順利執(zhí)行和制訂定置管理制度針對(duì)日常工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，制訂相關(guān)定置管理制度，規(guī)范靜脈配置工作，進(jìn)行衛(wèi)生改進(jìn)并定時(shí)監(jiān)督檢查，在實(shí)踐中不斷補(bǔ)充和完善，以推進(jìn)PIVAS持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

（1）移動(dòng)物品定置：主要是針對(duì)工作過(guò)程中使用物品的定置管理。如工作人員在推車(chē)行進(jìn)過(guò)程中，應(yīng)保持治療車(chē)與臺(tái)面平行或者垂直，若需暫時(shí)離開(kāi)，應(yīng)將治療車(chē)靠墻停放，避免妨礙其他人員工作；配置過(guò)程中用到的各色藥筐、標(biāo)簽紙、注射器等輔助用品都有統(tǒng)一固定的擺放位置，未配置與已配置的大輸液也必須嚴(yán)格按照約定分車(chē)放置，避免混淆；成品輸液區(qū)放置成品輸液分箱指示圖，以避免工作人員不必要走動(dòng)，核對(duì)成品輸液時(shí)，分揀架與包裝臺(tái)上要準(zhǔn)確標(biāo)注各科室的劃分區(qū)域等。

（2）藥品定置：二級(jí)庫(kù)的藥品定置管理與配置工作緊密相關(guān)。將各配置臺(tái)規(guī)定固定的配置藥品，再將相應(yīng)藥品放在二級(jí)庫(kù)同一擺藥區(qū)，并與電子信息系統(tǒng)相結(jié)合，擺藥單順序按照擺藥區(qū)順序打印，以減少尋藥時(shí)間，提高工作效率；優(yōu)先配制穩(wěn)定性好的大輸液，將待配大輸液貼標(biāo)簽后，按配制順序依次裝筐，并將順序表格放在該配置臺(tái)固定位置，以避免因工作人員習(xí)慣不同或輪崗引起工作障礙。

（3）人員定置：將配置人員安排到固定的調(diào)配間和配置臺(tái)，新老員工搭檔合作，每月進(jìn)行1次輪換，固定配置臺(tái)使工作人員對(duì)該區(qū)域藥品更加熟悉，固定搭檔促進(jìn)了工作的默契度，以降低配置差錯(cuò)率；每天固定時(shí)間段，明確分配貼簽人員、擺藥人員、審方人員以及打包藥品人員的工作區(qū)域，避免出現(xiàn)扎堆、搶?shí)?、占位現(xiàn)象。

（4）規(guī)范靜脈配置工作：藥物完成配置后，相關(guān)人員應(yīng)即時(shí)清除工作臺(tái)上的垃圾，同時(shí)采用酒精進(jìn)行消毒，當(dāng)配置工作結(jié)束后，將剩余的紗布、輸液器等醫(yī)療垃圾進(jìn)行分類(lèi)處理。

（5）衛(wèi)生改進(jìn)：每天必須清理操作臺(tái)，藥物配置前需采用紫外線照射層流臺(tái)，防止細(xì)菌滋生；同時(shí)相關(guān)工作人員需換上工作服后才可進(jìn)入操作區(qū)，進(jìn)入更衣室時(shí)需洗手，戴口罩，盡量減少皮膚外露。

（6）監(jiān)督檢查：定置管理規(guī)則制訂完成后，必須嚴(yán)格按照規(guī)則實(shí)施。由高年資工作人員進(jìn)行跟班指導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)督管理。通過(guò)嚴(yán)格要求與長(zhǎng)期訓(xùn)練，使定置管理規(guī)則成為PIVAS配置人員的行為習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

①配置環(huán)節(jié)耗時(shí)情況：比較實(shí)施前后配置準(zhǔn)備時(shí)間與擺藥時(shí)間。②配置差錯(cuò)情況：比較實(shí)施前后配置差錯(cuò)發(fā)生情況，如不合理藥方漏審和錯(cuò)審，擺藥錯(cuò)誤，貼簽錯(cuò)誤，送藥延誤，劑量錯(cuò)誤，病區(qū)錯(cuò)誤等。③配置人員滿意度：采用自制調(diào)查問(wèn)卷了解實(shí)施前后配置工作人員的滿意度，包括對(duì)工作環(huán)境的滿意度和情緒穩(wěn)定狀態(tài)兩個(gè)方面的內(nèi)容，共涉及10個(gè)條目。滿分10分，6分以下記不滿意，6～7分記較滿意，8～9分記滿意，10分記十分滿意。④臨床醫(yī)務(wù)人員滿意度：以自制調(diào)查問(wèn)卷的形式調(diào)查臨床護(hù)士和醫(yī)師對(duì)定置管理實(shí)施前后PIVAS配置人員的滿意度，包括服務(wù)態(tài)度、配置藥物的準(zhǔn)確性與及時(shí)性3個(gè)方面的內(nèi)容，共涉及20個(gè)條目。滿分100分，60分以下記不滿意，60～79分記較滿意，80～90分記滿意，91～100分記十分滿意。滿意度為除去不滿意人數(shù)外的調(diào)查人數(shù)占調(diào)查總?cè)藬?shù)的百分比。實(shí)施前后各抽取100名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 配置環(huán)節(jié)耗時(shí)情況

實(shí)施后配置準(zhǔn)備時(shí)間、擺藥時(shí)間與實(shí)施前比較明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后配置環(huán)節(jié)耗時(shí)情況比較

2.2 配置差錯(cuò)情況

配置差錯(cuò)率由實(shí)施前的0.006%（不合理藥方漏審和錯(cuò)審9例、擺藥錯(cuò)誤12例、貼簽錯(cuò)誤8例、送藥延誤5例、劑量錯(cuò)誤5例、病區(qū)錯(cuò)誤8例）降至實(shí)施后的0.003%（不合理藥方漏審和錯(cuò)審4例、擺藥錯(cuò)誤5例、貼簽錯(cuò)誤3例、送藥延誤2例、劑量錯(cuò)誤2例、病區(qū)錯(cuò)誤4例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后配置差錯(cuò)情況比較

2.3 配置人員滿意度

實(shí)施后配置人員滿意度較實(shí)施前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后配置人員滿意度比較

2.4 臨床醫(yī)務(wù)人員滿意度

實(shí)施后臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度較實(shí)施前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施前后臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度比較

3 討論

從哲學(xué)的角度上講，秩序和混亂是日常管理工作中存在的兩種基本狀態(tài)[6]。如何做到有秩序且高效安全地完成靜脈藥物的調(diào)配工作一直是PIVAS管理者重點(diǎn)解決的問(wèn)題。定置管理是上世紀(jì)80年代我國(guó)工業(yè)企業(yè)從日本引進(jìn)的一種先進(jìn)企業(yè)管理辦法，它包含空間定置和時(shí)間定置兩個(gè)方面，以生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)為主要研究對(duì)象，分析工作流程中的人、物、場(chǎng)所或人、事、時(shí)間之間的關(guān)系，通過(guò)不斷整頓，以達(dá)到科學(xué)管理、高效生產(chǎn)的目的[7]。已有研究顯示，將定置管理應(yīng)用在PIVAS成品輸液分箱工作中，可以促進(jìn)分箱效率和準(zhǔn)確率的提升，可見(jiàn)定置管理模式在PIVAS的管理中有一定的應(yīng)用價(jià)值[8]?！岸ㄖ谩辈⒉皇呛?jiǎn)單的將某個(gè)物品放在固定的位置，它需要充分考慮工作活動(dòng)的安全、質(zhì)量、效率等限制因素，結(jié)合工作活動(dòng)的目的以及物品本身的特殊要求（如時(shí)間、數(shù)量、流程等），規(guī)劃合理的放置區(qū)域，明確物品放置狀態(tài)，從而高效地完成工作[9]。本研究將該管理模式應(yīng)用于PIVAS工作管理中，通過(guò)不斷觀察工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，制定相關(guān)定置管理辦法，以推進(jìn)PIVAS持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后配置準(zhǔn)備時(shí)間、擺藥時(shí)間與實(shí)施前比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)施后配置差錯(cuò)率較實(shí)施前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示定置管理模式的實(shí)施，在提高PIVAS員工工作效率和降低工作失誤方面，取得了一定的成效。本研究的定置規(guī)則都是在工作中不斷觀察與實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出的，比如通過(guò)觀察配置人員拿取藥品時(shí)常反復(fù)來(lái)回走動(dòng)，發(fā)現(xiàn)僅將藥品按照功效進(jìn)行排列擺放并不合適，故重新根據(jù)配置流程對(duì)藥品的定置進(jìn)行了規(guī)劃；通過(guò)觀察不同配置人員在貼簽準(zhǔn)備大輸液時(shí)擺放習(xí)慣不同，易導(dǎo)致輪崗人員工作障礙，故根據(jù)配制藥品穩(wěn)定性和大多數(shù)員工的工作習(xí)慣，統(tǒng)一了大輸液裝筐順序，并附上順序表格；同時(shí)，對(duì)配置人員也進(jìn)行了定置，固定工作搭檔、工作崗位和區(qū)域，有效避免了高峰期工作場(chǎng)所混亂的狀態(tài)；另外，本研究還對(duì)常規(guī)物品進(jìn)行了定置，保證了工作環(huán)境的整潔、安全；以上定置管理均有利于縮短工作環(huán)節(jié)時(shí)間，降低工作失誤率。本研究還調(diào)查了配置人員和臨床醫(yī)護(hù)人員的滿意度情況，結(jié)果顯示，實(shí)施后配置人員滿意度與臨床醫(yī)護(hù)人員滿意度較實(shí)施前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能是由于通過(guò)對(duì)PIVAS實(shí)施定制管理，提升了工作環(huán)境的整潔度和安全性，保證了配置工作高效順利的完成，提高了配置人員對(duì)工作環(huán)境的滿意度[10-12]，統(tǒng)一固定的管理，降低了配置過(guò)程中的失誤，避免了配置人員因失誤導(dǎo)致的煩躁、緊張的情緒[13-15]；又因PIVAS工作效率的提升，配置差錯(cuò)率的降低，提高了臨床醫(yī)護(hù)人員的滿意度。

綜上所述，定置管理模式在PIVAS持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了PIVAS科學(xué)化、合理化、規(guī)范化的管理，有利于提高配置效率，降低配置差錯(cuò)率，且營(yíng)造了良好的工作環(huán)境，促進(jìn)了員工精神面貌的提升。