PN 處方管理系統(tǒng)在臨床醫(yī)師工作站的建立

王 旭，趙 亮，曹 凱，陳勝茂，蘭丙欣*

1 許昌市中心醫(yī)院 藥學(xué)部，河南許昌 461000；2 河南省新星科技有限公司，鄭州 450001

腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）混合液主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)和微量元素等混合配制而成，組方成分復(fù)雜。PN 在臨床應(yīng)用中要確保患者用藥安全、有效，其配方組成要根據(jù)患者具體疾病狀況給予合適的能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比等，同時(shí)還要考慮PN 混合液的穩(wěn)定性，準(zhǔn)確計(jì)算出電解質(zhì)用量，葡萄糖濃度，氨基酸濃度等，這對(duì)于繁忙的臨床醫(yī)生來說，出錯(cuò)率可能較大，為了輔助醫(yī)生減少PN 不合理用藥，本院臨床藥學(xué)室自主設(shè)計(jì)了“PN 處方管理系統(tǒng)”，輔助臨床醫(yī)生正確地開具PN 醫(yī)囑，提高工作效率。

1 PN 處方管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)的資料來源與方法

1.1 資料來源

①統(tǒng)計(jì)本院靜脈藥物配置中心（PIVAS）腸外營養(yǎng)制劑（含有氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等）共計(jì)29 種（包含一品多規(guī)藥品）；②收集2019 年1～12 月住院病人的PN 醫(yī)囑記錄。

1.2 方法

①根據(jù)PIVAS 工作性質(zhì)、腸外營養(yǎng)制劑規(guī)格預(yù)置PN 醫(yī)囑信息。②對(duì)PN 醫(yī)囑記錄進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析，歸納出PN 不合理用藥存在的問題，分為PN 配方合理性（能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比、丙氨酰谷氨酰胺用量、魚油脂肪乳用量等）、穩(wěn)定性（電解質(zhì)濃度、氨基酸濃度、葡萄糖濃度）、輸注途徑等。結(jié)合有關(guān)臨床指南、共識(shí)、藥品說明書等對(duì)存在的問題設(shè)定相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，編寫需要導(dǎo)入系統(tǒng)的計(jì)算公式。在Wins/XP 平臺(tái)、中文操作系統(tǒng)環(huán)境下，用PowerBuilder 程序編輯工具和Sql server 2008 數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)、開發(fā)臨床應(yīng)用的“PN 處方管理系統(tǒng)”[1]，并將該系統(tǒng)嵌于臨床醫(yī)生工作站中。

2 結(jié)果

2.1 PN 醫(yī)囑信息

PN 醫(yī)囑內(nèi)容包含所有腸外營養(yǎng)藥品通用名稱、規(guī)格、用法、用量、輸注途徑、選擇、警示等信息。臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況先選擇需要應(yīng)用的腸外營養(yǎng)藥品，然后才能錄入相應(yīng)藥物的用法、頻率、用量、領(lǐng)用方式等。

2.2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)PN 配方合理性（能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比、丙氨酰谷氨酰胺用量、魚油脂肪乳用量等）、PN 穩(wěn)定性（電解質(zhì)濃度、氨基酸濃度、葡萄糖濃度）、輸注途徑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。見表1。

表1 PN 處方管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于表1 中內(nèi)容，就以下監(jiān)測(cè)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行說明：①對(duì)于能量、氨基酸量的監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。將本院應(yīng)用PN 涉及的病種整合后分為腫瘤、圍手術(shù)期、重癥和一般胃腸道損傷，根據(jù)指南、共識(shí)設(shè)定需要達(dá)到的最低指標(biāo)。腫瘤患者以《腫瘤營養(yǎng)治療通則》為標(biāo)準(zhǔn)，建議臥床患者能量攝入量為20～25 kcal·（kg·d）-1，活動(dòng)患者能量攝入量為25～30 kcal·（kg·d）-1。蛋白質(zhì)需要量推薦范圍最少為1 g·（kg·d）-1，到目標(biāo)需要量的1.2～2 g·（kg·d）-1。因此將腫瘤患者能量需要達(dá)到的最低指標(biāo)設(shè)定為20kcal·（kg·d）-1，氨基酸量設(shè)定為1 g·（kg·d）-1。圍手術(shù)期設(shè)定為25～30 kcal·（kg·d）-1，可以滿足大多數(shù)非肥胖患者能量需求。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量則以1.2～2g·（kg·d）-1為宜。因此將圍手術(shù)期患者能量需要達(dá)到的最低指標(biāo)設(shè)定為25kcal·（kg·d）-1，氨基酸量設(shè)定為1.2 g·（kg·d）-1。危重癥患者應(yīng)激期可給予20～25 kcal·（kg·d）-1、甚至更低的機(jī)體必需的最低能量15～20 kcal·（kg·d）-1，合成代謝恢復(fù)期可給予25～30 kcal·（kg·d）-1。美國重癥指南推薦氨基酸量為1.2～2 g·（kg·d）-1實(shí)際體重，歐洲重癥指南推薦為1.3 g·（kg·d）-1實(shí)際體重，《中國呼吸危重癥患者營養(yǎng)支持治療專家共識(shí)》推薦≥1.2 g·（kg·d）-1。若將能量最低指標(biāo)定為15 kcal·（kg·d）-1，氨基酸量定為1.2 g·（kg·d）-1，如體重60 kg 的患者，能量和氨基酸量按最低指標(biāo)給予時(shí)，熱氮比為53∶1，不利于氨基酸的合理應(yīng)用，氨基酸會(huì)被作為能量消耗掉，達(dá)不到補(bǔ)氮目的，造成氨基酸的浪費(fèi)。因此，將危重患者能量最低指標(biāo)設(shè)定為20 kcal·（kg·d）-1，氨基酸設(shè)定為1.2 g·（kg·d）-1。一般胃腸道損傷患者能量和氨基酸量最低指標(biāo)設(shè)定分別為25 kcal·（kg·d）-1和1 g·（kg·d）-1。

②糖脂比、熱氮比監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。一般情況下，脂肪和葡萄糖所提供能量分別為非蛋白熱量的30%～50%和50%～70%，這是患者供能的適宜比例，即糖脂比為1～2∶1，而對(duì)腫瘤患者、特別是有明確胰島素抵抗的患者，從代謝的角度看，提高脂肪占比對(duì)患者是有益的；但一般不超過60%。因此將糖脂比范圍設(shè)定在0.67∶1～2∶1。蛋白質(zhì)的有效利用需要充足的非蛋白熱量，熱氮比一般控制在150～200∶1，高應(yīng)激狀況或高蛋白需要時(shí)（肝腎功能正常）達(dá)80∶1，有利于氨基酸合成機(jī)體需要的蛋白質(zhì)。因此將熱氮比范圍設(shè)定在80∶1～200∶1。

③藥物配伍標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。脂溶性維生素為水包油乳劑，需要和脂肪乳同時(shí)使用，不可單獨(dú)加入到PN 中，否則會(huì)影響其穩(wěn)定性，易出現(xiàn)破乳。多種油脂肪乳含有魚油、ω-3 魚油脂肪乳和多種油脂肪乳混合使用，導(dǎo)致ω-3 魚油脂肪乳高于每日脂肪輸入量的10%～20%，兩者不能聯(lián)合應(yīng)用。

④丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定。丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書標(biāo)示：“嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜25 mL·min-1）或嚴(yán)重肝功能不全的病人禁用”。腎臟參與谷氨酰胺代謝，嚴(yán)重腎功能不全非透析時(shí)禁用；但透析時(shí)谷氨酰胺清除高于其他氨基酸，此時(shí)需要考慮補(bǔ)充谷氨酰胺。臨床認(rèn)可的5 種肝功能不全分級(jí)方法有5 種，其中Child-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分可用于肝功能不全患者藥動(dòng)學(xué)研究的肝功能評(píng)價(jià)和分級(jí)，因此使用CTP 評(píng)分方法評(píng)價(jià)肝功能，CTP 評(píng)分10 分以上（C 級(jí)）為嚴(yán)重肝功能不全。對(duì)于甘油三酯＞4 mmol·L-1的患者，說明其肝臟負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，無法將輸入的脂肪乳分解為脂肪酸供能，未被分解的甘油三酯在體內(nèi)容易導(dǎo)致毛細(xì)血管阻塞，甚至發(fā)生嚴(yán)重致命的脂肪栓塞，此種情況禁用脂肪乳。對(duì)于嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙患者，脂質(zhì)代謝嚴(yán)重受損，一般不用脂肪乳劑。

2.3 計(jì)算項(xiàng)目、公式

根據(jù)PN 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，需要導(dǎo)入系統(tǒng)，由系統(tǒng)后臺(tái)實(shí)現(xiàn)運(yùn)算的計(jì)算公式有氨基酸量、能量、熱氮比、糖脂比、滲透壓、電解質(zhì)濃度、氨基酸濃度和葡萄糖濃度等。計(jì)算公式導(dǎo)入系統(tǒng)的目的是對(duì)醫(yī)生應(yīng)用預(yù)置的PN 醫(yī)囑開具的PN 配方進(jìn)行監(jiān)測(cè)，計(jì)算公式中涉及的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)等，包括PN 醫(yī)囑中的所有相應(yīng)藥品。公式如下：

氨基酸總量（g）=所有氨基酸實(shí)際用量之和

氨基酸熱量（kcal）=氨基酸總量（g）×4（kcal·g-1）

葡萄糖熱量（kcal）=（葡萄糖規(guī)格含量×實(shí)際用量）（g）×3.4(kcal/g)

脂肪熱量（kcal）=中長鏈脂肪乳實(shí)際用量（mL）×1.952（kcal·mL-1）+結(jié)構(gòu)脂肪乳實(shí)際用量（mL）×1.96（kcal·mL-1）+多種油脂肪乳實(shí)際用量（mL）×2（kcal·mL-1）+ω-3 魚油脂肪乳實(shí)際用量（mL）×1.12（kcal·mL-1）

非蛋白熱量（kcal）=葡萄糖熱量（kcal）+脂肪熱量（kcal）

氮量（g）=氮（氨基酸）+氮（丙氨酰谷氨酰胺）＝氨基酸量（g）/6.25+丙氨酰谷氨酰胺實(shí)際用量（g）×14×3/217.22

能量（kcal）=氨基酸熱量（kcal）+葡萄糖熱量（kcal）+脂肪熱量（kcal）

熱氮比=非蛋白熱量/氮量

糖脂比=葡萄糖熱量/脂肪熱量

丙氨酰谷氨酰胺用量占比（%）=丙氨酰谷氨酰胺用量（g）/氨基酸總量（g）

魚油脂肪乳用量占比（%）=（魚油脂肪乳規(guī)格含量×實(shí)際用量）（g）/脂肪乳總量（g）

滲透壓（mOsm·L-1）=[（葡萄糖規(guī)格含量×實(shí)際用量）（g）×5 mOsm·g-1+（脂肪乳規(guī)格含量×實(shí)際用量）（g）×1.5 mOsm·g-1+氨基酸總量（g）×10 mOsm·g-1+電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂制劑）（mEq）×1 mOsm·mEq-1+多種微量元素（mL）×1.9 mOsm·mL-1+甘油磷酸鈉（mL）×2.76 mOsm·mL-1]/總液量（L）

電解質(zhì)濃度（mmol·L-1）=（電解質(zhì)實(shí)際用量/電解質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量）/總液量（L）

氨基酸濃度（%）=[氨基酸總量（g）/總液量（mL）]×100

葡萄糖濃度（%）=[（葡萄糖規(guī)格含量×實(shí)際用量）（g）/總液量（mL）]×100

BMI（kg·m-2）=體重（kg）/（身高（cm）/100）2

校正體重（kg）=理想體重+[0.4×（實(shí)際體重-理想體重）]

理想體重（男性）=身高（cm）-105

理想體重（女性）=身高（cm）-100

肌酐清除率（男性）=（140-年齡）×體重/72×血漿肌酐（umol·L-1）

肌酐清除率（女性）=（140-年齡）×體重×0.85/72×血漿肌酐（μmol·L-1）

CTP 評(píng)分=膽紅素評(píng)分+白蛋白評(píng)分+凝血酶原時(shí)間延長評(píng)分+腹水評(píng)分+肝性腦病評(píng)分

公式中總液量為PN 處方中所有注射劑的液體量之和，其中氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺和電解質(zhì)實(shí)際用量以“克”為單位，根據(jù)藥品規(guī)格和實(shí)際用量轉(zhuǎn)化為以“升”為單位，計(jì)算出處方總液體量。

2.4 監(jiān)測(cè)方式

PN 配方涉及能量、氨基酸量、糖脂比、熱氮比、藥物配伍、禁忌、穩(wěn)定性等，根據(jù)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定多種監(jiān)測(cè)方式。

2.4.1 能量、氨基酸量的監(jiān)測(cè) 臨床醫(yī)生將PN 醫(yī)囑內(nèi)容錄入完成后，系統(tǒng)彈出對(duì)話框，內(nèi)容中填有患者性別、身高、體重，選擇設(shè)定的診斷，系統(tǒng)提取能量、氨基酸量的計(jì)算結(jié)果并與設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，進(jìn)而判斷該兩項(xiàng)是否合理，若不合理即顯示文字提示。若醫(yī)生不對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行修改，需說明原因。

2.4.2 糖脂比、熱氮比、電解質(zhì)濃度等的監(jiān)測(cè) 糖脂比、熱氮比、丙氨酰谷氨酰胺用量、魚油脂肪乳用量、電解質(zhì)濃度、氨基酸濃度、葡萄糖濃度、滲透壓的監(jiān)測(cè)，通過提取相應(yīng)項(xiàng)目的計(jì)算結(jié)果并與設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，進(jìn)而判斷所監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是否合理，如果某一項(xiàng)超過限量，在PN 監(jiān)測(cè)指標(biāo)明細(xì)一欄中會(huì)出現(xiàn)紅色的色標(biāo)，同時(shí)顯示文字提示，醫(yī)生需對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行修改。

2.4.3 脂溶性維生素、魚油脂肪乳配伍問題的監(jiān)測(cè)脂溶性維生素需要和脂肪乳同時(shí)使用，魚油脂肪乳不能和多種油脂肪乳同時(shí)使用，對(duì)其通過警示燈的方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)醫(yī)囑開具脂溶性維生素注射液時(shí)，系統(tǒng)提取以“脂肪乳”為字段的醫(yī)囑信息進(jìn)行判斷，無此字段時(shí)，系統(tǒng)出現(xiàn)紅燈以警示不合格，同時(shí)顯示文字提示，醫(yī)生需對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行修改。同樣，當(dāng)醫(yī)囑同時(shí)開具魚油脂肪乳和多種油脂肪乳時(shí)，系統(tǒng)以紅燈警示不合格并顯示文字提示。

2.4.4 丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌問題的監(jiān)測(cè)根據(jù)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，將丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳禁忌標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入系統(tǒng)后，當(dāng)醫(yī)生選擇相應(yīng)藥物后，需填寫患者是否透析及腹水與肝性腦病程度，隨后系統(tǒng)調(diào)取甘油三酯、血漿肌酐、血小板、INR、膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間等臨床檢驗(yàn)信息，并與設(shè)定好的標(biāo)準(zhǔn)值進(jìn)行比較，進(jìn)而判斷所監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是否合理，若不合理，系統(tǒng)以黑燈警示不合格并顯示文字提示。

3 PN 處方管理系統(tǒng)的應(yīng)用成效

應(yīng)用該系統(tǒng)后，從臨床醫(yī)生開具PN 處方到藥師審核處方的整個(gè)工作流程中，多個(gè)工作環(huán)節(jié)都有很大的改進(jìn)，如圖1 所示：①處方工作環(huán)節(jié)涉及藥師處方審核時(shí)間、處方不合理率；②處方工作環(huán)節(jié)涉及藥師干預(yù)成功率；③處方工作環(huán)節(jié)涉及醫(yī)生修改處方次數(shù)（藥師審核不合格后，與醫(yī)生溝通修改處方次數(shù)）。

圖1 應(yīng)用PN 處方管理系統(tǒng)開具處方到藥師審方的流程

未有該系統(tǒng)前3 個(gè)月，共416 張?zhí)幏?，不合理處?3 張，不合理率15.1%，藥師處方審核時(shí)間平均每張需8 分鐘；對(duì)不合理處方，藥師與醫(yī)生溝通交流，醫(yī)生修改處方，藥師干預(yù)成功率為89.9%，醫(yī)生修改處方平均每張需修改3 次。應(yīng)用該系統(tǒng)后3個(gè)月，共484 張?zhí)幏剑缓侠硖幏?4 張，不合理率下降到4.9%。

由于該系統(tǒng)未開啟自動(dòng)攔截功能，所以經(jīng)該系統(tǒng)審查不合理、但醫(yī)生未修改醫(yī)囑的處方仍可發(fā)送到PIVAS，因此藥師主要審核這部分處方，審核時(shí)間平均每張減少到73 秒。藥師干預(yù)成功率提高到95.8%，醫(yī)生修改處方平均每張修改1 次。

4 討論

4.1 PN 醫(yī)囑信息

PN 成分復(fù)雜，穩(wěn)定性難以把控，是臨床安全性要求最高的靜脈輸液之一[15]。為確保PN 混合液的穩(wěn)定性、安全性，不建議在其中加入其他未明確配伍穩(wěn)定性藥物。為避免臨床醫(yī)生自行加入其他藥物，PN 處方管理系統(tǒng)預(yù)置PN 醫(yī)囑信息，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素和多種微量元素、某些藥理營養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3 脂肪酸等）和經(jīng)研究證實(shí)不影響穩(wěn)定性的藥物——胰島素作為PN 固定處方，臨床醫(yī)生根據(jù)需要進(jìn)行選擇。預(yù)置PN 醫(yī)囑信息另一個(gè)作用可減少醫(yī)生醫(yī)囑錄入差錯(cuò)，因?yàn)獒t(yī)院采用電子信息系統(tǒng)，錄入醫(yī)囑時(shí)輸入藥品首字母縮寫即可選擇藥品，這個(gè)環(huán)節(jié)可能會(huì)因醫(yī)生操作失誤而點(diǎn)錯(cuò)藥品，PN 醫(yī)囑信息有固定處方，不需要再輸入藥品首字母縮寫。同時(shí)由于PN 固定處方中同類藥品、一品多規(guī)藥品羅列在一起，很容易將需要應(yīng)用的藥品的用法用量錄到別的藥品上，PN 醫(yī)囑信息先選擇藥品，然后才能錄入相應(yīng)藥物的用法、頻率、用量、領(lǐng)用方式等，可以避免這一差錯(cuò)的發(fā)生。

4.2 監(jiān)測(cè)方式

PN 處方管理系統(tǒng)對(duì)配方的監(jiān)測(cè)流程是先監(jiān)測(cè)用藥禁忌和配伍問題，再監(jiān)測(cè)能量、氨基酸量、熱氮比、糖脂比等藥物用量問題。只有先保證藥物選擇正確，接著才能考慮藥物用量問題。具體操作是在醫(yī)生開具醫(yī)囑過程中對(duì)禁忌、配伍問題實(shí)施監(jiān)測(cè)，若應(yīng)用不合理即提示修改醫(yī)囑，醫(yī)囑完成后，能量、三大營養(yǎng)物質(zhì)配比、電解質(zhì)濃度等用量問題即可呈現(xiàn)出來。

對(duì)PN 藥物用量的監(jiān)測(cè)采用了先監(jiān)測(cè)能量和氨基酸量、再監(jiān)測(cè)其他項(xiàng)目的方式，這樣可以避免對(duì)熱氮比、糖脂比、電解質(zhì)濃度等進(jìn)行重復(fù)監(jiān)測(cè)。因?yàn)橐粋€(gè)PN 組方的確定一般是先確定能量和氨基酸量，確定后非蛋白熱量是不變的，根據(jù)脂肪和葡萄糖的非蛋白熱量占比，計(jì)算出脂肪和葡萄糖用量。因此先監(jiān)測(cè)能量和氨基酸量是比較適宜的監(jiān)測(cè)方式。

對(duì)能量和氨基酸量的監(jiān)測(cè)需要醫(yī)生填寫患者身高和體重，因?yàn)閷?duì)于臥床患者不能稱量體重，而這類患者不能通過與電子病歷系統(tǒng)對(duì)接提取到患者的身高和體重，因此采用了填寫的方式。后臺(tái)根據(jù)身高、體重計(jì)算出體重指數(shù)（BMI），若BMI≥28 kg·m-2為肥胖，再根據(jù)公式計(jì)算出校正體重，然后計(jì)算出能量和氨基酸量需要達(dá)到的最低指標(biāo)，系統(tǒng)提取PN醫(yī)囑中能量、氨基酸量的計(jì)算結(jié)果，并與設(shè)定的最低指標(biāo)進(jìn)行比較，從而監(jiān)測(cè)其合理性。

5 小 結(jié)

PN 處方管理系統(tǒng)從PN 醫(yī)囑的組成、合理性和穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的各項(xiàng)指標(biāo)、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，綜合監(jiān)測(cè)PN 醫(yī)囑的合理性和安全性，全面把控臨床PN 的合理應(yīng)用，同時(shí)也彌補(bǔ)了PIVAS 藥師不能針對(duì)患者的具體臨床狀況、檢驗(yàn)檢查指標(biāo)等作個(gè)體化的、合理應(yīng)用的審核。該管理系統(tǒng)能夠高效、準(zhǔn)確、便捷地對(duì)處方進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將處方存在問題直接呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)系統(tǒng)提示修改醫(yī)囑，減輕了藥師的審核工作量，同時(shí)也減少了因退回不合理處方、反復(fù)與醫(yī)生溝通交流修改醫(yī)囑的次數(shù)，使醫(yī)師與藥師把更多的時(shí)間、精力投入到其他工作中。該系統(tǒng)尚存在不足之處：①對(duì)肝腎功能不全的患者不能根據(jù)患者最新的檢查指標(biāo)對(duì)能量、氨基酸、脂肪等用量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。②當(dāng)PN 藥品更換廠家時(shí)，需要手工維護(hù)新的藥品信息。