不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會支持與自我管理間的中介作用

白鈺竹，鄭淑云，姜 博，郭 爽

(1.北華大學護理學院，吉林 吉林 132013；2.北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

不穩(wěn)定型心絞痛是指一種在穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的呈中間狀態(tài)的癥狀[1]，是最常見的危害性極大的心血管疾病之一.不穩(wěn)定型心絞痛患者數(shù)量近年來呈上升趨勢[2].社會支持不足的人體現(xiàn)出較差的自我管理行為[3]，健康素養(yǎng)低的個體往往欠缺預防保健知識，表現(xiàn)出自我管理能力不足，進而增加患病概率[4].不穩(wěn)定型心絞痛患者優(yōu)異的社會關系通過健康素養(yǎng)的增進，可以逆轉(zhuǎn)或延緩病程，提升患者自我管理能力，使患者及早回歸社會.本研究旨在探討不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會支持與自我管理間的中介作用，為進一步尋求符合不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的臨床干預措施提供參考.

1 對象與方法

1.1 對 象

本研究采用便利抽樣法抽取2019年12月—2020年7月在北華大學附屬醫(yī)院心臟治療中心住院并符合納入標準的298例患者進行問卷調(diào)查.

納入標準：年齡≥18周歲以上的成年人；符合不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準[5]；可以進行正常的溝通，語言表達能力清晰；患者知情同意.

排除標準：合并其他臟器累及病變者；不穩(wěn)定型心絞痛診斷為C級的患者.

1.2 方 法

1.2.1 抽樣方法

根據(jù)統(tǒng)計學研究[6]方法，以條目最多的研究量表作為計算基礎，樣本量為該量表條目的10～20倍，并考慮10%的樣本損失量.其中條目數(shù)最多的為《冠心病自我管理量表》，有27個條目，考慮到時間、精力問題，選取樣本量為270例，再考慮到10%的無效問卷，270÷(1-10%)=300(例)，最終確定樣本量為300例.本研究調(diào)查期間實際發(fā)放問卷300份，實際回收有效問卷298份.

1.2.2 調(diào)查方法

調(diào)查采用便利抽樣法，問卷內(nèi)容包括4個量表.

一般資料量表：由研究者根據(jù)查閱文獻和臨床資料匯總自行編制，包括性別、年齡、文化程度、月收入、婚姻狀況、居住情況、住院費用支付形式、不穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度、是否首次住院、有無不穩(wěn)定型心絞痛家族病史等.

慢性病健康素養(yǎng)量表：由Jordan教授等編制、國內(nèi)學者孫浩林修訂編制的慢性病患者健康素養(yǎng)量表[7]，該量表有信息獲取能力、交流互動能力、改善健康意愿、經(jīng)濟支持意愿4個維度，共24個條目，總分120分.每個條目5個選項，得分1、2、3、4、5分，依次表示“非常困難”“一般困難”“困難”“不困難”“非常不困難”，每題得分4分及以上為正確回答.本量表Cronbach’sα系數(shù)為0.894，重測信度為0.823.

社會支持評定量表(SSRS)：由肖水源等[8]在借鑒國外量表的基礎上，根據(jù)我國的實際情況自行編制設計.該量表包括3個維度，即客觀支持、主觀支持、社會支持的利用度，共10個條目.量表計分方法：第1～4、8～10條，每條4個選項，選擇1項計1分共4分；第5條分4項(A、B、C、D)計總分，每一項從無、極少、一般到全力支持分別計1、2、3、4分；第6、7條選擇“無任何來源”計0分，選擇“下列來源”中的每1個來源計1分，依次累加.量表滿分為66分，總分小于22分為低水平社會支持，總分在23～44分為中水平社會支持，總分在45分以上為高水平社會支持.分值越高，代表社會支持越多.本量表Cronbach’sα系數(shù)在0.89～0.94，重測信度為0.92，表明該量表具有較高的信效度[9].

冠心病自我管理量表：該量表由任洪艷等[10]編制，該量表劃分為7個維度：日常生活管理、不良嗜好管理、疾病知識管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理、情緒認知管理等.量表采用Likter 5級評分法，調(diào)查患者過去 3個月的自我管理行為.應答選項設計有 3種：對于客觀性較強、容易量化的條目，包括遵從戒煙、限鹽、限酒，參與推薦的文體活動和體育鍛煉、監(jiān)測心絞痛發(fā)作情況、定期復查、定期接種推薦的疫苗等，并分別制定了 5級定序量化選項；對于綜合性較強的條目，如遵從限脂和膽固醇攝入的建議、合理搭配飲食營養(yǎng)等，采用多項指標復合測量[9]，再轉(zhuǎn)換為 5級評分制，得到相應條目的得分；其他條目應答選項從“從來不、幾乎不、有時、經(jīng)?！钡健翱偸恰狈謩e賦值 1、2、3、4、5分.每個維度的條目得分相加，代表維度總分；維度得分相加，代表自我管理行為總分.分值越高，表示自我管理行為越好.本量表Cronbach’sα系數(shù)為0.913，重測信度為0.910[10].

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 社會人口學特征

一般人口學資料和疾病相關特征見表1.

表1 一般人口學資料和疾病相關特征Tab.1 General demographic data and disease-related characteristics

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

不穩(wěn)定型心絞痛患者信息獲取能力維度得分較高[(33.65±5.17)分]，條目均分處于中等偏上水平[(3.74±0.57)分]；改善健康意愿維度得分偏低[(11.45±3.61)分]，條目均分處于較低水平[(2.86±0.90)分]；總體健康素養(yǎng)處于中等偏上水平[(80.28±11.38)分].見表2.

表2 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)得分情況Tab.2 Health literacy scores of patients with unstable angina

2.3 不穩(wěn)定型心絞痛患者社會支持現(xiàn)狀

不穩(wěn)定型心絞痛患者主觀支持維度得分處于中等偏下水平[(17.07±2.75)分]，客觀支持維度得分偏低[(7.95±1.65)分].社會支持總分中最小值為21分，最大值為48分，社會支持整體得分偏低[(31.63±5.32)分].見表3.

表3 不穩(wěn)定型心絞痛患者社會支持得分情況Tab.3 Social support of patients with unstable angina

2.4 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理現(xiàn)狀

在自我管理中疾病知識獲得管理維度得分較高[(15.73±4.00)分]，治療依從性管理維度得分偏低[(7.75±1.95)分]，自我管理總體得分處于中等水平[(87.82±11.12)分].見表4.

表4 不穩(wěn)定型心絞痛自我管理得分情況Tab.4 Self-management score of patients with unstable angina

2.5 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)、社會支持與自我管理的相關性

不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)與社會支持呈正相關(P<0.01，r=0.783)；健康素養(yǎng)與自我管理呈正相關(P<0.01，r=0.987)；自我管理與社會支持呈正相關(P<0.01，r=0.791).見表5.

表5 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)、社會支持與自我管理的相關性Tab.5 Relationship among health literacy，social support and self-management of patients with unstable angina

2.6 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的卡方檢驗

由于一般人口學資料和疾病特征呈非正態(tài)分布，自我管理呈正態(tài)分布，因此，采用χ2檢驗比較不穩(wěn)定型心絞痛患者一般人口學資料和疾病特征在自我管理水平中的差異.將自我管理水平總分≥108分認定為具備自我管理能力，總分<108分認定為不具備自我管理能力.χ2檢驗結(jié)果顯示：不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理水平在年齡、學歷、職業(yè)、收入和有無不穩(wěn)定型心絞痛家族病史方面差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表6.

表6 一般人口學資料和疾病特征在自我管理水平中的差異Tab.6 Differences in general demographic data and disease characteristics at the level of self-management

2.7 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸分析

2.7.1 多元線性回歸賦值

將不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理進行χ2檢驗中有差異的變量(年齡、學歷、職業(yè)、收入、不穩(wěn)定型心絞痛家族病史)納入到多元線性回歸方程中，對多元線性回歸方程中的變量賦值.具體賦值見表7.

表7 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸賦值Tab.7 Multiple linear regression of self-management of patients with unstable angina

2.7.2 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸分析

不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸結(jié)果見表8.由表8可知，共線性統(tǒng)計VIF值均<5，可以進行多元線性回歸方程的計算.通過納入不穩(wěn)定型心絞痛患者χ2檢驗結(jié)果中有差異的變量后，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理水平的影響因素有學歷、月收入和不穩(wěn)定型心絞痛家族病史(P<0.05).

表8 不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的多元線性回歸分析Tab.8 Multiple linear regression analysis of self-management of patients with unstable angina

2.8 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會支持和自我管理間的中介效應

本研究參照溫忠麟等[11]的中介效應檢驗流程，X代表社會支持，Y代表自我管理，M代表健康素養(yǎng).依照以上步驟，用Bootstrap法進行中介效應檢驗.表9顯示：回歸系數(shù)c(社會支持對自我管理的總效應)顯著(P<0.05)，可以進行中介效應檢驗；系數(shù)a(社會支持對健康素養(yǎng)的效應)、系數(shù)b(在控制社會支持的影響后，健康素養(yǎng)對自我管理的效應 )95%置信區(qū)間(LLCI～ULCI)不包含0且均P<0.05，提示系數(shù)a、系數(shù)b都顯著；系數(shù)c′(社會支持對自我管理的直接效應)檢驗結(jié)果中95%置信區(qū)間(LLCI～ULCI)不包含0，提示c′顯著，說明不穩(wěn)定型心絞痛患者的社會支持既可以直接影響自我管理，還可以通過健康素養(yǎng)進而影響自我管理，最終確定健康素養(yǎng)在社會支持與自我管理之間起到部分中介作用.見圖1.

表9 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會支持和自我管理間的中介效應Tab.9 Mediating effect of health literacy of patients with unstable angina on social support and self-management

圖1 不穩(wěn)定型心絞痛患者健康素養(yǎng)在社會支持與 自我管理間的中介效應檢驗Fig.1 Mediating effect of health literacy of patients with unstable angina on social support and self-manag ement

3 討 論

本研究中不穩(wěn)定型心絞痛患者的健康素養(yǎng)總分略低于朱晟睿等[12]對原發(fā)性高血壓的調(diào)查結(jié)果，其中各維度得分均低于朱晟睿等的研究結(jié)果，可能因地域、調(diào)查對象有所不同.其中信息獲取能力得分最高，說明不穩(wěn)定型心絞痛患者獲取疾病相關知識及其他信息的渠道及方法豐富多樣；改善健康意愿維度得分較低，說明不穩(wěn)定型心絞痛患者不愿付出關于疾病保健的實際行動.究其原因可能與職業(yè)的特殊性、人際交往中的應酬、生活水平有關，患者不愿意調(diào)整現(xiàn)有的生活方式，也不愿對自己的疾病管理做出相應的調(diào)整.

本研究人群的社會支持得分低于戴榮等[13]對子宮切除患者的研究結(jié)果.疾病的種類、性別的差異等可能對社會支持的影響有所不同.分析本研究中社會支持得分較低的原因可能與本研究中年齡大于60歲以上患者居多，可能由于年齡大思想守舊、交際范圍比較狹窄、不愿進行人際交往，因而所獲得的支持有限，不同于年輕人由于工作等原因需要拓展社會關系網(wǎng)絡，進一步發(fā)展人脈.

在本次調(diào)查中，不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理得分高于紀小雨[14]對PCI治療患者的結(jié)果，表明疾病的嚴重程度不同，自我管理水平也有所差異.此外，本研究中不穩(wěn)定型心絞痛患者疾病知識獲得管理維度得分最高，治療依從性維度最低.作為護理人員，仍需輔助患者加強治療依從性，良好的自我管理需要患者和病人以及病人家屬等照護者的共同努力，才能延緩疾病的發(fā)生與發(fā)展，從而達到更好的預后.

本研究通過相關性分析，呈現(xiàn)出不穩(wěn)定型心絞痛病人的健康素養(yǎng)、社會支持與自我管理間具有顯著正相關.再驗證健康素養(yǎng)在社會支持與自我管理間是否具備中介作用，結(jié)果顯示：健康素養(yǎng)在社會支持與自我管理間起部分中介作用，與桑甜等[15]對高血壓患者健康素養(yǎng)在社會支持與自我管理間的中介效應的研究結(jié)果有所不同.疾病的種類、地域、患病的次數(shù)等因素在一定程度上與中介作用的有無相關聯(lián).加入中介變量健康素養(yǎng)后，社會支持對自我管理的間接效應減弱，說明健康素養(yǎng)作為中介量在不穩(wěn)定型心絞痛患者中效果顯著.社會支持較好的患者，與外界的信息往來比較頻繁，獲得支持的途徑和積極度較高，尤其是健康信息的獲取熱情和積極做好自身健康管理的態(tài)度，進而完善自我管理中的不足.龐大的社會關系網(wǎng)絡可以使不穩(wěn)定型心絞痛患者全面系統(tǒng)地提高對自身疾病的認識，明確不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的需求.

目前，在其他疾病中對健康素養(yǎng)在社會支持與自我管理間的中介效應相關的報道較為少見.在本研究中，不穩(wěn)定型心絞痛患者社會支持水平和自我管理還需多加關注，有提升的空間.但本研究僅對一家醫(yī)院進行調(diào)查，未來在制定不穩(wěn)定型心絞痛患者自我管理的干預方案時要進行大樣本、跨地區(qū)、不同等級醫(yī)院的調(diào)查.本研究提示在制定不穩(wěn)定型心絞痛干預方案時不僅要關注疾病本身，還要關注病人的社會關系，如家庭關系、同事關系、朋友關系等一系列的社會關系網(wǎng)絡.現(xiàn)今的健康信息來源不止局限于醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員，信息化高速發(fā)展的時代要把握好一切與健康素養(yǎng)接近的機會，讓健康素養(yǎng)成為連接社會支持與自我管理的紐帶.