周金旋 施輝秋 廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院 汕尾逸揮基金醫(yī)院神經(jīng)外科 516600
顱骨缺損是臨床中常見的神經(jīng)外科并發(fā)癥,導(dǎo)致這一并發(fā)癥的手術(shù)疾病有重型顱腦損傷、自發(fā)性腦出血、腦腫瘤等,顱骨缺損不僅會(huì)影響患者的外形美觀,還會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)腦部組織萎縮、惡心、神經(jīng)異常等癥狀,并損害患者的生理健康。當(dāng)前,臨床治療顱骨缺損常用的方法為顱骨缺損修補(bǔ)術(shù), 而經(jīng)顳肌外、顳肌下進(jìn)行手術(shù)是常用的修補(bǔ)術(shù)方式[1]。雖然常規(guī)的顳肌下顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)更適合解剖生理要求,但該術(shù)式對(duì)顳肌的分離與游離時(shí)間較長,且操作較為復(fù)雜,為改善這一情況,臨床對(duì)常規(guī)顳肌下顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行技術(shù)改進(jìn),得到較好的效果。本文探討改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損患者的臨床療效。所得結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 基本資料 選擇2012年2月—2019年2月于我院行改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療的60例患者為觀察對(duì)象,按手術(shù)方式的不同分為A組與B組,每組30例。A組中男15例,女15例;年齡35~70歲,平均年齡(52.50±7.01)歲;缺損時(shí)間4~12個(gè)月,平均缺損時(shí)間(8.03±3.23)個(gè)月;缺損面積:6.0cm×6.6cm~10.3cm×11.4cm。B組中男16例,女14例;年齡35~69歲,平均年齡(52.01±6.89)歲;缺損時(shí)間4~13個(gè)月,平均缺損時(shí)間(8.55±3.42)個(gè)月;缺損面積:6.0cm×6.7cm~10.4cm×11.3cm。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05),有可比性。本研究已醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬自愿簽署知情同意書后開展。納入標(biāo)準(zhǔn):符合衛(wèi)計(jì)委頒布的顱骨缺損疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合手術(shù)指征;患者年齡>34歲。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有免疫缺陷或血液系統(tǒng)疾病者;顳肌纖薄并已萎縮者;隨訪期間退出研究者。
1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均先經(jīng)顱腦CT掃描,之后根據(jù)掃描結(jié)果制作三維鈦網(wǎng)。A組行傳統(tǒng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療:從原手術(shù)大骨瓣切口入刀,將骨膜到骨窗外緣處1cm剝離,找到腱膜并分離腱膜下間隙。再以顳部為起點(diǎn),完全剝離硬腦膜側(cè)的顳肌,暴露出骨窗,并將鈦網(wǎng)置于其中,再加螺釘固定。最后,縫合顳肌,并進(jìn)行止血、縫合、包扎與抗感染處理,留置引流管。B組實(shí)施改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療:切開顳部皮膚至深部顳肌筋膜、額部到骨質(zhì)處皮膚。首先分離顳肌外與顳肌深筋膜,分離至顴弓內(nèi)側(cè)即止,顯露骨窗后再沿著原顳肌切口切開,將硬腦膜與顳肌間隙分離,按顳底、顳頂、顳額逐漸分離,期間注意避免干擾到硬腦膜與腦組織。充分暴露骨窗缺損區(qū)后于顳肌下放置鈦網(wǎng),使用鈦釘固定好后可見到患者顳肌有不同程度的瘢痕化。將顳肌瓣呈扇形式解剖,用可吸收線固定顳肌末端于顳上線位置,避免過度牽拉,以確保血運(yùn)良好。最后留置引流管,并給予藥物抗感染、定期換藥處理。兩組患者術(shù)后均連續(xù)隨訪1年。
1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組修補(bǔ)優(yōu)良率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)功能(NIHSS)評(píng)分、認(rèn)知障礙(MMSE)評(píng)分,記錄不同時(shí)間(術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月)的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生情況與并發(fā)癥發(fā)生率。(1)修補(bǔ)優(yōu)良率:對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪,并以鈦網(wǎng)固定情況進(jìn)行判定,優(yōu):鈦網(wǎng)牢靠且外形美觀,無并發(fā)癥發(fā)生情況;良:鈦網(wǎng)微微松動(dòng),經(jīng)處理后并發(fā)癥有好轉(zhuǎn);差:鈦網(wǎng)移位,或患者有嚴(yán)重并發(fā)癥需取出鈦網(wǎng)。修補(bǔ)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)神經(jīng)功能評(píng)分:分別在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)量表進(jìn)行評(píng)估,其包含有意識(shí)、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)功等共15個(gè)項(xiàng)目,總分42分,分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)功能改善越好。(3)認(rèn)知障礙評(píng)分:分別在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估,該表有地點(diǎn)定向力、時(shí)間定向力、語言、視空間等共30個(gè)問題,總分30分,分?jǐn)?shù)越低表示患者認(rèn)知恢復(fù)越好。(4)并發(fā)癥:顱內(nèi)出血、局部感染、硬膜外血腫、鈦網(wǎng)松動(dòng)、癲癇。
2.1 兩組修補(bǔ)優(yōu)良率比較 兩組修補(bǔ)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.963,P=1.052>0.05),見表1。
表1 兩組修補(bǔ)優(yōu)良率比較[n(%)]
2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)、NIHSS、MMSE評(píng)分比較 B組手術(shù)時(shí)間短于A組(P<0.05),術(shù)中出血量少于A組(P<0.05);術(shù)前兩組的NIHSS、MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后B組的NIHSS、MMSE評(píng)分低于A組(P<0.05),見表2。
表2 兩組手術(shù)指標(biāo)、NIHSS、MMSE評(píng)分比較
2.3 兩組不同時(shí)間的外觀、咀嚼力、顳部疼痛發(fā)生情況比較 術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月B組的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生率均低于A組(P<0.05),見表3。
表3 兩組不同時(shí)間的外觀、咀嚼力、顳部疼痛發(fā)生情況比較[n(%)]
2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組發(fā)生顱內(nèi)出血1例、局部感染3例、硬膜外血腫3例、鈦網(wǎng)松動(dòng)2例、癲癇1例,并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(10/30);B組發(fā)生局部感染1例、硬膜外血腫1例、鈦網(wǎng)松動(dòng)1例,并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30);B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.813,P=0.027)。
顱骨缺損會(huì)影響患者頭部美觀,并還會(huì)引起頭痛、精神障礙等癥狀,且這些癥狀會(huì)隨著缺損面積的擴(kuò)大表現(xiàn)得越來越明顯[2]。當(dāng)前臨床多以鈦網(wǎng)作為修補(bǔ)材料,醫(yī)師經(jīng)過顱腦CT掃描患者后可根據(jù)掃描所得信息制作合適的鈦網(wǎng)形態(tài),隨后使用顳肌下或顳肌外的修補(bǔ)方法治療顱骨缺損。金盼盼等[3]的研究指出,顱骨缺損患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)條件為:(1)患者顱內(nèi)水腫消退,且肝腎功能良好,無其他嚴(yán)重疾?。?2)原手術(shù)切口愈合良好(甲級(jí)愈合);(3)患者取站立位時(shí),其骨窗塌陷良好。符合上述的顱骨缺損修補(bǔ)條件,應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù),這不僅利于疾病的改善,還有益于患者康復(fù)。
本文結(jié)果顯示,兩組的修補(bǔ)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與郭紅雨[4]的研究結(jié)果相似,表明改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損患者有較好的效果。究其原因,顱骨缺損患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí),所選的切口位置多以原手術(shù)切口位置為主,這主要是避免因頭皮止血過度對(duì)傷口愈合造成不利的影響,且顱骨修補(bǔ)術(shù)操作要求精細(xì),術(shù)中還要盡量避免剝離肌瓣引起頭皮供血不足發(fā)生壞死。經(jīng)過改良的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)通過顳淺動(dòng)脈技術(shù)可有效地保護(hù)顳肌筋膜與硬腦膜,盡可能地降低對(duì)硬腦膜的損傷,以此提高修復(fù)治療效果。
目前,臨床治療顱骨缺損患者有顳肌外、顳肌下修補(bǔ)方法,雖然顳肌外修補(bǔ)手術(shù)簡單快速,術(shù)中出血量少,但是經(jīng)過骨窗下緣固定鈦網(wǎng)容易過度壓迫顳肌,使其壞死;且行顳肌外修補(bǔ)術(shù)后,對(duì)患者的外形美觀有不良的影響。傳統(tǒng)的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)更符合人體生理解剖,且能夠有效地避免因鈦網(wǎng)卡壓顳肌引起的疼痛,但是該手術(shù)方式所用的分離顳肌方法極易損傷到硬腦膜,并造成腦挫傷出血。改良顳肌下修補(bǔ)術(shù)在分離顳肌時(shí),并未全部分離顳肌,而是保留1/3厚度的顳肌于硬腦膜中,這不僅有效地節(jié)約術(shù)中分離顳肌與硬腦膜的時(shí)間,還能效控制術(shù)中游離、分離顳肌時(shí)因操作問題造成出血過多的情況[5]。本文結(jié)果顯示,B組的手術(shù)時(shí)間短于A組(P<0.05),術(shù)中出血量少于A組(P<0.05),表明改良顳肌下修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)顳肌下修補(bǔ)術(shù)用時(shí)更短、創(chuàng)傷更小。本文結(jié)果還顯示,B組術(shù)后的NIHSS、MMSE評(píng)分低于A組(P<0.05)。因?yàn)轱B骨缺損時(shí),會(huì)將腦組織暴露出來,而腦組織失去顱骨的保護(hù)后,原有的顱內(nèi)壓開始失衡,腦內(nèi)的腦脊液循環(huán)發(fā)生紊亂,患側(cè)大腦的皮質(zhì)腦血流灌注也因此下降,繼而導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害,引發(fā)出神經(jīng)功能障礙。而改良后的顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)術(shù)中保留的1/3顳肌降低了完全分離硬腦膜與顳肌間隙發(fā)生腦組織、硬腦膜損傷風(fēng)險(xiǎn),在修補(bǔ)患者外觀的同時(shí),還能改善患者的腦血流灌注[6]。患者腦血流正常灌注,神經(jīng)功能障礙得以改善,所以NIHSS、MMSE評(píng)分就隨之下降。
本文結(jié)果還顯示,術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月B組的咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛的發(fā)生率低于A組(P<0.05)。原因是顱骨修補(bǔ)術(shù)所用的鈦網(wǎng),在進(jìn)行固定時(shí)可能會(huì)因?yàn)椴粔蚶喂虒?dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)顳部頭皮凹陷、顳肌下垂的情況,且還會(huì)因?yàn)殁佱攧幉涑霈F(xiàn)顳部疼痛,繼而出現(xiàn)咀嚼無力的情況。改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)與常規(guī)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)明顯不同之處在于術(shù)中分離顳肌時(shí),只分離掉2/3,術(shù)中剩下的1/3顳肌能在固定鈦網(wǎng)后繼續(xù)加強(qiáng)固定,有效地降低硬腦膜的損傷與腦挫傷出血概率。同時(shí)用鈦網(wǎng)外顳肌扇形縫合固定鈦網(wǎng),術(shù)后的鈦網(wǎng)與內(nèi)外側(cè)顳肌重新長合,既能夠固定住鈦網(wǎng),避免出血松動(dòng),又能減輕患者顳肌下墜、顳部頭皮凹陷、顳部疼痛以及咀嚼無力的情況[7]。本文結(jié)果顯示,B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P<0.05)。傳統(tǒng)的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)在分離顳肌時(shí),可能會(huì)因?yàn)闋坷^度損傷硬腦膜,進(jìn)而引發(fā)各種并發(fā)癥。改良后的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù),利用分離剩下的顳肌進(jìn)行扇形縫合與固定鈦網(wǎng),在防止鈦網(wǎng)松動(dòng)的同時(shí),還有效保護(hù)硬腦膜不受損傷,減少了顱內(nèi)出血、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。
綜上所述,改良顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損效果顯著,能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,改善患者的精神及認(rèn)知狀態(tài)。有效減少患者咀嚼無力、顳部頭皮凹陷、顳肌下垂及顳部疼痛發(fā)生情況,并發(fā)癥發(fā)生率低。