長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系建設(shè)研究

馬晶 楊天紅

摘要：長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資與給付的聯(lián)結(jié)點(diǎn)，直接決定了保險(xiǎn)給付，并對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資有重要影響。當(dāng)前我國(guó)試點(diǎn)地方在長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估制度的設(shè)計(jì)上分歧較大，雖積累了差異化的經(jīng)驗(yàn)與案例，但地區(qū)分割不利于社會(huì)公平與社會(huì)流動(dòng)。應(yīng)立足于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)屬性，結(jié)合社會(huì)實(shí)際與試點(diǎn)效果，適當(dāng)借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系，通過(guò)“法律+行政法規(guī)+部門(mén)規(guī)章”的規(guī)范形式，精準(zhǔn)定位評(píng)估對(duì)象，明確獨(dú)立的評(píng)估主體、科學(xué)設(shè)計(jì)評(píng)估指標(biāo)與評(píng)估工具、嚴(yán)格規(guī)范評(píng)估程序等確保評(píng)估結(jié)果的科學(xué)、客觀與公正，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)給付，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資源流向精準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估;評(píng)估體系;保險(xiǎn)給付

中圖分類(lèi)號(hào)：D9238?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號(hào)：1008-5831（2021）02-0176-12

一、問(wèn)題的提出

伴隨人口老齡化及家庭結(jié)構(gòu)小型化，失能人員長(zhǎng)期護(hù)理已經(jīng)成為國(guó)際性社會(huì)難題[1]，我國(guó)2015年修訂《老年人權(quán)益保障法》時(shí)，明確提出要開(kāi)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，《“十三五”規(guī)劃綱要》亦指出要“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。2016年6月，人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)意見(jiàn)》），開(kāi)始在上海、重慶等地進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。目前17個(gè)試點(diǎn)地方（15個(gè)試點(diǎn)城市及2個(gè)試點(diǎn)省份）都已頒布了各自的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法，另有約22個(gè)非試點(diǎn)地方也出臺(tái)了本地的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)文件，2020年9月新增的14個(gè)試點(diǎn)城市亦有部分已出臺(tái)相應(yīng)實(shí)施辦法，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)正逐漸向全國(guó)范圍鋪開(kāi)。

長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系是就被保險(xiǎn)人是否需要接受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付以及接受何種長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付進(jìn)行評(píng)估的一系列制度安排，包括評(píng)估對(duì)象、評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估工具、評(píng)估程序、評(píng)估結(jié)果等具體制度規(guī)范。需求評(píng)估體系是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付的前提與基礎(chǔ)，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中發(fā)揮著重要作用。一是確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)險(xiǎn)種獨(dú)立。經(jīng)由制度化途徑對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的核心概念“長(zhǎng)期護(hù)理需求性”予以客觀化、具體化，厘清其與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)得以去除過(guò)往被貼上的“附屬”標(biāo)簽，獲得獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)地位[2]。二是確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金持續(xù)穩(wěn)定。需求評(píng)估是保險(xiǎn)給付的起點(diǎn)[3]，需求評(píng)估體系的任一改變都有可能影響保險(xiǎn)基金的支出規(guī)模，不僅決定保險(xiǎn)籌資的路徑選擇，如繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)基數(shù)等，還對(duì)基金安全產(chǎn)生重要影響。三是確保長(zhǎng)期護(hù)理資源流向精準(zhǔn)。在我國(guó)老齡人口基數(shù)大、增速快、未富先老的社會(huì)背景下，將有限的長(zhǎng)期護(hù)理資源分配給最需要的人群、實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理資源流向精準(zhǔn)，只有通過(guò)完善的需求評(píng)估體系才能實(shí)現(xiàn)[4]。四是確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度公平。通過(guò)設(shè)置明晰、統(tǒng)一的評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估程序，使長(zhǎng)期護(hù)理需求成為判定保障對(duì)象適格與否的唯一依據(jù)，只有滿足護(hù)理需求條件的被保險(xiǎn)人方可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付，相同護(hù)理需要的失能者能獲致相同或相似評(píng)估結(jié)果與保險(xiǎn)給付，從而確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度公平，杜絕暗箱操作。

《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)意見(jiàn)》明確提出要“探索護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定等標(biāo)準(zhǔn)體系和管理辦法”。當(dāng)前試點(diǎn)地方對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估進(jìn)行了不同程度的探索，但地方差異明顯，制度設(shè)計(jì)參差不齊。需求評(píng)估的分散化、碎片化不僅不利于社會(huì)公平與社會(huì)流動(dòng)，還可能加劇長(zhǎng)期護(hù)理乃至社會(huì)保障的地區(qū)分割。鑒于需求評(píng)估體系在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的重要作用，已開(kāi)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的國(guó)家或地區(qū)都在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法中對(duì)需求評(píng)估體系作出了明確規(guī)定。德國(guó)是歐洲人口老齡化程度最高的國(guó)家，早在1994年就引入了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，并進(jìn)行了制度的精細(xì)設(shè)計(jì)、實(shí)證檢驗(yàn)與不斷完善，德國(guó)經(jīng)驗(yàn)得到了較多認(rèn)可與借鑒[5]。基于此，本文在全面梳理分析我國(guó)現(xiàn)有試點(diǎn)地方政策文本的基礎(chǔ)上，參酌德國(guó)實(shí)踐，就我國(guó)構(gòu)建統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系提出具體的對(duì)策與建議。

二、試點(diǎn)地方政策文本差異性分析

試點(diǎn)地方政策文本對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估都作了規(guī)定，但在規(guī)范形式、評(píng)估對(duì)象、評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、評(píng)估工具、評(píng)估程序、評(píng)估費(fèi)用、評(píng)估結(jié)果等具體內(nèi)容上分歧較大，為積累差異化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐案例、建立統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估體系奠定了基礎(chǔ)。

（一）規(guī)范形式

地方實(shí)踐中，主要有三種規(guī)范形式：一是在地方長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法中直接規(guī)定，如廣州、長(zhǎng)春等，但詳略不一;二是在地方長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法的配套實(shí)施細(xì)則中專(zhuān)章規(guī)定，如齊齊哈爾、南通等，操作性較強(qiáng);三是制定專(zhuān)門(mén)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估辦法，如上海、蘇州、寧波和青島等，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估的規(guī)定最為詳盡，更具操作性。

規(guī)范形式的差異往往反映出試點(diǎn)地方對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的重視程度，并直接影響了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)能否落地實(shí)施。部分試點(diǎn)地方怠于開(kāi)展試點(diǎn)工作，有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系的規(guī)定極為簡(jiǎn)陋，甚至付之闕如，嚴(yán)重影響了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)辦。如某試點(diǎn)城市在試點(diǎn)工作啟動(dòng)3年后，仍僅規(guī)定“按照‘公開(kāi)、公正、透明的原則，制定失能等級(jí)評(píng)估辦法。探索通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估”等原則性內(nèi)容，令長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)落地困難。

（二）評(píng)估對(duì)象

就何者有資格提請(qǐng)接受長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估，地方試點(diǎn)政策文本通常以設(shè)置限制性條件的方式劃定評(píng)估對(duì)象范圍。一是年齡限制，如上海規(guī)定只有60歲以上的參保人才能申請(qǐng)需求評(píng)估;二是治療期限制，要求參保人須已接受不少于6個(gè)月的醫(yī)療診治，除長(zhǎng)春、上海外，試點(diǎn)地方普遍作了此類(lèi)規(guī)定;三是參保等待期限制，要求參保人只有在參保一段時(shí)間后才能申請(qǐng)?jiān)u估，如成都要求參保人須已連續(xù)參保繳費(fèi)2年以上并累計(jì)繳費(fèi)滿15年;四是再次申請(qǐng)限制，廣州、齊齊哈爾、蘇州等地要求距上次評(píng)估未通過(guò)不足6個(gè)月的，不得再次提出申請(qǐng);五是罰停期限制，如上饒要求在前次申請(qǐng)?jiān)u估時(shí)存在虛報(bào)、謊報(bào)情形的，2年內(nèi)不得再次提出申請(qǐng)。

評(píng)估對(duì)象是區(qū)分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與其他社會(huì)保險(xiǎn)的重要標(biāo)志?，F(xiàn)有地方試點(diǎn)中關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估對(duì)象的差異性規(guī)定不僅使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在不同地方呈現(xiàn)出不同的制度面貌，甚至也模糊了其與其他社會(huì)保險(xiǎn)之間的邊界，有造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)獨(dú)立性喪失的危險(xiǎn)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展極為不利。如上海要求申請(qǐng)人須60歲以上，極有可能使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)變成老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，有將其作為養(yǎng)老保險(xiǎn)分支的傾向。

（三）評(píng)估機(jī)構(gòu)與評(píng)估人員

評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員是確保長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果科學(xué)、客觀、公正的關(guān)鍵。試點(diǎn)地方通常在具有一定評(píng)估能力與評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的勞動(dòng)與社會(huì)保障部門(mén)下屬機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)估，或者規(guī)定一定的準(zhǔn)入條件，確定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)并進(jìn)行協(xié)議化管理。具體有三種做法。一是政府機(jī)構(gòu)評(píng)估，如承德、石河子等規(guī)定由勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，長(zhǎng)春、南通等規(guī)定由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。二是第三方初評(píng)、政府機(jī)構(gòu)終評(píng)，如上饒，初評(píng)由承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)終評(píng)，廣州則是由長(zhǎng)期護(hù)理定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)初評(píng)，勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行終評(píng)。政府機(jī)構(gòu)作為利益相關(guān)者（長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人）主導(dǎo)或參與長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估，難免會(huì)將其部門(mén)意志帶入評(píng)估，造成評(píng)估結(jié)果失真。部分地方試點(diǎn)中關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估機(jī)構(gòu)的規(guī)定仍然沿襲的是工傷保險(xiǎn)的認(rèn)定模式，未經(jīng)過(guò)充分論證，不利于長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估工作的開(kāi)展。三是第三方評(píng)估，上海、青島等規(guī)定由依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織進(jìn)行評(píng)估;成都、寧波成立了長(zhǎng)期護(hù)理需求資格評(píng)定委員會(huì)，委員會(huì)辦公室設(shè)在政府部門(mén);而蘇州將第三方限定于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。從某種程度上說(shuō)，后兩者并非獨(dú)立的第三方，往往有政府機(jī)構(gòu)的烙印。對(duì)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，通常要求其須是依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織，要具有相應(yīng)的辦公場(chǎng)所、穩(wěn)定的評(píng)估人員、良好的資金狀況，且配備有符合要求的信息管理系統(tǒng)及相應(yīng)的管理和操作人員。

地方試點(diǎn)中，在長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估機(jī)構(gòu)為第三方時(shí)，有關(guān)評(píng)估人員的規(guī)定較為一致，基本上可以從專(zhuān)業(yè)的角度保證長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果的科學(xué)性。如都要求其必須具有一定的資質(zhì)、專(zhuān)業(yè)背景、工作經(jīng)驗(yàn)——將評(píng)估人員區(qū)分為評(píng)估師和評(píng)估員并設(shè)置不同要求，其中評(píng)估師不僅須具有評(píng)估員資質(zhì)，還應(yīng)有醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上職稱（寧波要求高級(jí)職稱）以及5年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn);對(duì)于評(píng)估員，同樣有資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)背景要求，但一般沒(méi)有職稱要求（寧波除外），工作經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗抟笠草^短（2年）。在評(píng)估機(jī)構(gòu)為勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時(shí)，需求評(píng)估通常由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)成員承擔(dān)，或由其指派2名專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任。在這種政府直接參與的需求評(píng)估模式下，人員組成不確定、人員資質(zhì)不明確，難以從專(zhuān)業(yè)角度保證評(píng)估的科學(xué)性、客觀性。

（四）評(píng)估工具、評(píng)估程序與評(píng)估費(fèi)用

1.評(píng)估工具

評(píng)估工具反映為一整套評(píng)估指標(biāo)，是考察被評(píng)估人應(yīng)否接受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付的一系列客觀標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估工具的選擇對(duì)判斷被評(píng)估人是否具有長(zhǎng)期護(hù)理需求具有決定性影響，但我國(guó)大多試點(diǎn)地方對(duì)評(píng)估工具并未給予足夠重視。多數(shù)試點(diǎn)地方選擇了《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》（又稱巴氏量表）作為評(píng)估工具。巴氏量表由美國(guó)人Dorother Barthel和Floorence Mahoney在20世紀(jì)60年代中期設(shè)計(jì)，其省時(shí)、方便，但對(duì)于小功能差距不夠敏感，這對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果分級(jí)尤其不利，很多國(guó)家或地區(qū)早已拋棄了這一工具，轉(zhuǎn)而選擇更為靈敏的測(cè)量工具，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確與公平[6]。我國(guó)早在20世紀(jì)80年代后期就已引進(jìn)巴氏量表，作為日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定工具。目前試點(diǎn)地方仍將其作為長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估工具，已不符合長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估的實(shí)際需求，也與社會(huì)保障的精細(xì)化管理要求不相符。

另有上饒、上海、蘇州、青島、成都等地自行制定了量表，其量表內(nèi)容與巴氏量表相較，除關(guān)注申請(qǐng)人的日常生活活動(dòng)能力外，還考察申請(qǐng)人的認(rèn)知能力、情感能力等。青島還專(zhuān)門(mén)考察了申請(qǐng)人的家庭經(jīng)濟(jì)情況和生活環(huán)境狀況。

2.評(píng)估程序

評(píng)估程序直接影響了評(píng)估結(jié)果的客觀公正與評(píng)估工作的常態(tài)化可持續(xù)。大部分試點(diǎn)地方都對(duì)評(píng)估程序作了規(guī)定，一般包括申請(qǐng)、資料審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、集體評(píng)審、公示、告知、復(fù)核、復(fù)審等，區(qū)別主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。一是實(shí)行“幾評(píng)終評(píng)”。南通等實(shí)行“一評(píng)終評(píng)”，評(píng)估機(jī)構(gòu)第一次作出的評(píng)估結(jié)果即為終評(píng)結(jié)果;蘇州等地實(shí)行“二評(píng)終評(píng)”，設(shè)置了復(fù)核程序;上海、青島則實(shí)行“三評(píng)終評(píng)”，申請(qǐng)人對(duì)復(fù)核結(jié)果不滿意的，仍可申請(qǐng)復(fù)審。二是復(fù)核、復(fù)審是否回避。齊齊哈爾和廣州未規(guī)定回避制度，申請(qǐng)人應(yīng)向原評(píng)估機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核、復(fù)審;其他試點(diǎn)地方則規(guī)定了回避制度，如上海要求復(fù)核、復(fù)審由其他第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，蘇州規(guī)定由司法鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，青島則是由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé);此外，青島和成都還規(guī)定參與首次評(píng)估的人員應(yīng)回避，不得作為評(píng)估人員參與復(fù)核、復(fù)評(píng)。三是是否公示。絕大部分試點(diǎn)地方都規(guī)定評(píng)審結(jié)果應(yīng)予公示，但上海、青島未規(guī)定公示程序，此外寧波雖規(guī)定了公示程序，但要求公示只能在一定范圍內(nèi)進(jìn)行。

程序設(shè)置的差異，對(duì)被評(píng)估人的程序利益影響甚大。未設(shè)置復(fù)核程序，則申請(qǐng)人在對(duì)結(jié)果有異議時(shí)，沒(méi)有異議表達(dá)渠道;即使設(shè)置了復(fù)核程序，未要求初評(píng)機(jī)構(gòu)或初評(píng)人員予以回避亦會(huì)使復(fù)核效果大打折扣;大多試點(diǎn)地方忽略了公示、評(píng)估時(shí)限等細(xì)節(jié)規(guī)定。諸此種種，均會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果的客觀公正產(chǎn)生不利影響。

3.評(píng)估費(fèi)用

雖然評(píng)估費(fèi)用并不直接影響評(píng)估結(jié)果，但應(yīng)當(dāng)充分考慮確保長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估不脫離社會(huì)保險(xiǎn)范疇的評(píng)估費(fèi)用設(shè)計(jì)，對(duì)其定價(jià)機(jī)制、評(píng)估申請(qǐng)人為特困群體時(shí)的費(fèi)用減免等進(jìn)行相應(yīng)的制度考量。僅7個(gè)試點(diǎn)地方對(duì)評(píng)估費(fèi)用作出了規(guī)定，且做法各異。其中重慶規(guī)定由申請(qǐng)人支付;承德、廣州則規(guī)定由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付;上饒規(guī)定通過(guò)評(píng)估的由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付，未通過(guò)的由參保人支付;上海規(guī)定由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金和申請(qǐng)人共同負(fù)擔(dān)，其中基金承擔(dān)80%，同時(shí)，為防止共擔(dān)費(fèi)用給申請(qǐng)人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還相應(yīng)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)特殊困難人群設(shè)置補(bǔ)貼;蘇州規(guī)定由政府承擔(dān);寧波則規(guī)定由評(píng)估機(jī)構(gòu)或政府承擔(dān)，具體根據(jù)協(xié)議執(zhí)行。上海和蘇州還對(duì)復(fù)評(píng)費(fèi)用作出了規(guī)定，與初評(píng)結(jié)果一致的由申請(qǐng)人承擔(dān)，不一致的由初評(píng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（五）評(píng)估結(jié)果

3個(gè)試點(diǎn)地方規(guī)定了評(píng)估結(jié)果信度保障機(jī)制。其中上海、青島規(guī)定的較為簡(jiǎn)略，上海要求醫(yī)保部門(mén)對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及評(píng)估人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，青島市則要求逐步利用信息化手段提高評(píng)估的效率和信度。蘇州對(duì)評(píng)估信度的規(guī)定最為完整系統(tǒng)，包含了對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員的年度考核（考核內(nèi)容包括評(píng)估通過(guò)率、參保人員滿意度、復(fù)評(píng)一致率等），預(yù)留部分評(píng)估費(fèi)用根據(jù)年度考核結(jié)果發(fā)放的預(yù)留考核款制度，以及保險(xiǎn)人不定期對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查的監(jiān)督機(jī)制。

對(duì)于評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用，大多試點(diǎn)地方采“一刀切”模式，即只要評(píng)估為有長(zhǎng)期護(hù)理需求者，即可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付，不再進(jìn)行分級(jí)，支付標(biāo)準(zhǔn)僅因申請(qǐng)人選擇接受的給付種類(lèi)不同而不同。如南通規(guī)定對(duì)于“在協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位接受照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金支付60%”，對(duì)于“接受協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)提供居家照護(hù)服務(wù)的，照護(hù)保險(xiǎn)基金分服務(wù)項(xiàng)目按標(biāo)準(zhǔn)按月限額支付，月度限額暫定為1 200元”。只有少數(shù)試點(diǎn)地方（上海、蘇州、青島、成都）根據(jù)評(píng)估得分對(duì)護(hù)理需求進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)確定不同的保險(xiǎn)待遇，如上海將長(zhǎng)期護(hù)理需求分6級(jí)，1級(jí)不享受保險(xiǎn)待遇，2～6級(jí)根據(jù)分級(jí)可接受不同類(lèi)型及頻次的上門(mén)服務(wù)。絕大多數(shù)試點(diǎn)地方還就評(píng)估結(jié)果有效期作出了規(guī)定，上海、寧波等規(guī)定一定期限后必須進(jìn)行重新評(píng)估，齊齊哈爾、安慶等規(guī)定需重新評(píng)估但未明確具體時(shí)限，蘇州、成都等則規(guī)定是否重新評(píng)估視具體情況而定。

評(píng)估結(jié)果是評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系的終點(diǎn)和保險(xiǎn)給付的起點(diǎn)，是建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系的目的，直接決定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的給付，結(jié)果的客觀公正與否是評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)成敗的關(guān)鍵。為確保評(píng)估結(jié)果公正，除需建立前端保障（評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員等）機(jī)制外，還需進(jìn)行后端保障——評(píng)估信度保障機(jī)制，當(dāng)前我國(guó)地方試點(diǎn)中普遍忽略了對(duì)評(píng)估信度保障的規(guī)定，這對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系而言是不完整的，也不利于被保險(xiǎn)人利益的保護(hù)。在評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用上，各地差異不應(yīng)過(guò)大，特別是對(duì)于相同的評(píng)估結(jié)果應(yīng)當(dāng)保持基本一致的保險(xiǎn)給付，目前部分試點(diǎn)地方對(duì)評(píng)估結(jié)果不予分級(jí)而采一致性給付的方式難以滿足失能群體的差異化需求，極易使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度偏離其制度初衷。

三、德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系考察

德國(guó)自1994年頒布《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》至今，在保險(xiǎn)經(jīng)辦、服務(wù)管理、長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估等方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一些國(guó)家和地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系的構(gòu)建產(chǎn)生了較大影響

需要說(shuō)明的是，德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)分為長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)與私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)兩部分，二者有不同的規(guī)制規(guī)則，其中私人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求評(píng)估依據(jù)保險(xiǎn)合同執(zhí)行，本文主要考察的是德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的需求評(píng)估體系。。

（一）頂層設(shè)計(jì)層次化

采取“基本法+配套規(guī)定”的規(guī)范形式，對(duì)評(píng)估對(duì)象、評(píng)估程序、評(píng)估結(jié)果等重要事項(xiàng)在其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本法——《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》中以專(zhuān)章的形式規(guī)定，從而在全國(guó)范圍內(nèi)形成了一個(gè)效力層級(jí)較高的規(guī)范體系，確保需求評(píng)估的權(quán)威性和實(shí)效性。而對(duì)諸如現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、評(píng)估人員資質(zhì)等操作性規(guī)則則授權(quán)聯(lián)邦健康保險(xiǎn)人總會(huì)與聯(lián)邦健康保險(xiǎn)人總會(huì)醫(yī)事服務(wù)中心共同制定，作為長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估的補(bǔ)充性規(guī)則，使評(píng)估體系更具操作性和靈活性。

（二）目標(biāo)定位精準(zhǔn)化

“長(zhǎng)期護(hù)理需求性”是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的核心概念，是明確長(zhǎng)期護(hù)理保障對(duì)象和保障給付的標(biāo)尺，德國(guó)實(shí)踐中，圍繞“長(zhǎng)期護(hù)理需求性”，主要通過(guò)對(duì)評(píng)估對(duì)象的科學(xué)界定，對(duì)評(píng)估工具的精細(xì)設(shè)計(jì)，以及對(duì)評(píng)估結(jié)果的分級(jí)分類(lèi)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)目標(biāo)定位的精準(zhǔn)，達(dá)致長(zhǎng)期護(hù)理法律制度的實(shí)質(zhì)公平。

有關(guān)評(píng)估對(duì)象，根據(jù)2017年修改后的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，參保人凡因身體、認(rèn)知、心理問(wèn)題或障礙無(wú)法獨(dú)立應(yīng)對(duì)日常生活活動(dòng)，需要至少6個(gè)月以上的護(hù)理的，均可向保險(xiǎn)人提出護(hù)理需求評(píng)估，但在被保險(xiǎn)人壽命預(yù)期少于6個(gè)月時(shí)，不再有6個(gè)月要求。如此，既體現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理需求的內(nèi)涵——無(wú)法獨(dú)立應(yīng)對(duì)日常生活活動(dòng)，也體現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理需求的外延——至少需要6個(gè)月以上的護(hù)理。

評(píng)估工具是考察長(zhǎng)期護(hù)理需求的客觀指標(biāo)，德國(guó)政府高度重視評(píng)估工具的研制。其長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)辦之初選用的ADLS量表和IADLS量表，因強(qiáng)調(diào)身體而忽略心理及社會(huì)層面、無(wú)法滿足失智癥患者的護(hù)理需求[7]，且依循醫(yī)保的“醫(yī)療模式”而非社會(huì)福利服務(wù)處理模式[8]而被棄用。為使評(píng)估工具更合理，德國(guó)政府2006年成立了專(zhuān)門(mén)委員會(huì)，研究評(píng)估工具的修改，并以學(xué)界的實(shí)證研究為佐證，確保評(píng)估工具的科學(xué)性。新的評(píng)估工具在小范圍內(nèi)試點(diǎn)后，2008年正式投入使用。與ADLS量表和IADLS量表相比，新評(píng)估工具量表更關(guān)注“進(jìn)行日常生活活動(dòng)或管理日常生活的獨(dú)立性”，具體包括“移動(dòng)能力”“認(rèn)知與溝通能力”“行為與心理健康”“自我照顧能力”“處理疾病能力”“日常生活與社交能力”“戶外活動(dòng)能力”“家務(wù)活動(dòng)能力”8個(gè)一級(jí)指標(biāo)和76個(gè)二級(jí)指標(biāo)，更契合長(zhǎng)期護(hù)理需求的內(nèi)涵[9]。值得注意的是，德國(guó)針對(duì)兒童設(shè)置了獨(dú)立的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。要求對(duì)兒童長(zhǎng)期護(hù)理需求的認(rèn)定應(yīng)與同齡健康兒童進(jìn)行比較，以功能障礙兒童額外所需的護(hù)理需要作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。特別是對(duì)家務(wù)照料扶助需要的認(rèn)定，應(yīng)查明同齡健康兒童在家務(wù)提供方面需要多少時(shí)間，并結(jié)合家庭實(shí)際情況進(jìn)行判斷，如對(duì)于沒(méi)有洗衣機(jī)或干衣機(jī)的家庭，其兒童所須分擔(dān)的家務(wù)比例即屬較高。這種針對(duì)特殊群體設(shè)置特殊評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的方式使需求評(píng)估更人性化，凸顯長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的人文關(guān)懷。

在評(píng)估結(jié)果的分級(jí)分類(lèi)應(yīng)用上，一是以申請(qǐng)人的評(píng)估量表得分作為確定評(píng)估結(jié)果的依據(jù)，摒棄了其在《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》頒布之初依據(jù)申請(qǐng)人每天需要護(hù)理的時(shí)間和次數(shù)確定評(píng)估結(jié)果的做法，以更精確地契合“長(zhǎng)期護(hù)理需求性”的概念內(nèi)涵。二是根據(jù)需求等級(jí)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)資源的精準(zhǔn)流向，確保保險(xiǎn)基金能夠最大程度發(fā)揮作用。如在現(xiàn)金給付上，根據(jù)2017年1月的標(biāo)準(zhǔn)，需求等級(jí)1不能申請(qǐng)現(xiàn)金給付，需求等級(jí)2～5每月分別可領(lǐng)取316、545、728、901歐元。三是根據(jù)實(shí)施效果適時(shí)確立預(yù)防原則。2008年之前，評(píng)估結(jié)果分為3級(jí)，在保險(xiǎn)實(shí)施幾年后，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)需求等級(jí)高的2、3級(jí)人群顯著下降，需求等級(jí)低的1級(jí)人群顯著增加[10]。通過(guò)對(duì)等級(jí)1人群的分析發(fā)現(xiàn)，部分申請(qǐng)人如果在早期能夠得到適當(dāng)關(guān)注，完全可以預(yù)防護(hù)理需求的發(fā)生[8]。因此在2008年，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求等級(jí)進(jìn)行了調(diào)整，在等級(jí)1之前設(shè)置了“等級(jí)0”，針對(duì)雖未達(dá)到等級(jí)1要求，但是有失能趨勢(shì)的人員，向其提供護(hù)理咨詢服務(wù)，以免其狀況惡化，此后在2014年修法時(shí)正式將其納入。預(yù)防原則似乎增加了保險(xiǎn)的運(yùn)行成本，但很好地發(fā)揮了防止被保險(xiǎn)人身體、心理狀態(tài)惡化的作用，從而避免了更多的保險(xiǎn)支付。四是評(píng)估結(jié)果有效期根據(jù)不同需求等級(jí)而不同。在評(píng)估時(shí)，根據(jù)不同的護(hù)理需求等級(jí)，設(shè)定不同的、最長(zhǎng)不超過(guò)3年的給付期。在給付期滿前，保險(xiǎn)人將再次進(jìn)行評(píng)估，以決定是否需要繼續(xù)給付以及給予何種等級(jí)的給付，并根據(jù)新的評(píng)估結(jié)果設(shè)定新的給付期。評(píng)估有效期的設(shè)置可以更進(jìn)一步保障評(píng)估結(jié)果的精確性，避免有限保險(xiǎn)資源的浪費(fèi)，防止被保險(xiǎn)人“吃空餉”。

（三）評(píng)估主體的獨(dú)立性與專(zhuān)業(yè)性

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系主要圍繞評(píng)估機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和評(píng)估人員的專(zhuān)業(yè)性予以構(gòu)建，以確保評(píng)估結(jié)果的客觀、科學(xué)、公正。

首先，為確保評(píng)估結(jié)果客觀，避免保險(xiǎn)人“球員兼裁判”，在評(píng)估機(jī)構(gòu)的選擇上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)辦之初便將需求評(píng)估工作交由第三方的健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處負(fù)責(zé)。健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處由一般地區(qū)保險(xiǎn)人、企業(yè)保險(xiǎn)人、手工業(yè)同業(yè)公會(huì)保險(xiǎn)人等聯(lián)邦協(xié)會(huì)、農(nóng)民保險(xiǎn)人、補(bǔ)充保險(xiǎn)人共同設(shè)置，機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)雖由健康保險(xiǎn)人和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人各承擔(dān)50%，但保險(xiǎn)人對(duì)健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處既無(wú)監(jiān)督權(quán)，也無(wú)指示權(quán)[11]。此后，2013年實(shí)施的《長(zhǎng)期護(hù)理調(diào)整法案》還授權(quán)保險(xiǎn)人可委托獨(dú)立營(yíng)業(yè)且符合評(píng)估資格的醫(yī)師或長(zhǎng)期護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任評(píng)估人員。

其次，為確保評(píng)估結(jié)果科學(xué)，對(duì)評(píng)估人員的專(zhuān)業(yè)性要求較高。一是根據(jù)評(píng)估人員是健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處的工作人員還是獨(dú)立的評(píng)估人員而設(shè)置了不同的資格門(mén)檻。對(duì)于健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處的評(píng)估人員，要求應(yīng)由醫(yī)師或長(zhǎng)期護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員擔(dān)任，其中長(zhǎng)期護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員指的是護(hù)理師、高齡照顧專(zhuān)員、健康/疾病照顧專(zhuān)員等專(zhuān)業(yè)照顧人員;對(duì)于獨(dú)立營(yíng)業(yè)的評(píng)估人員，要求其必須在擔(dān)任評(píng)估工作的最近5年內(nèi)有2年于診所、醫(yī)院、復(fù)健醫(yī)院或其他社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)中心工作的臨床經(jīng)驗(yàn)。二是設(shè)置了專(zhuān)門(mén)面向兒童的評(píng)估人員，要求其必須具備兒科醫(yī)師或兒童照顧專(zhuān)員資質(zhì)，如小兒護(hù)理師等。如果健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處沒(méi)有足夠的此類(lèi)人員，則由一般評(píng)估人員在接受相關(guān)訓(xùn)練、通過(guò)測(cè)驗(yàn)后再?gòu)氖略u(píng)估工作。三是賦予申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估人員的選擇權(quán)，申請(qǐng)人可在評(píng)估申請(qǐng)?zhí)岢龊?周內(nèi)將其選擇的評(píng)估人員告知保險(xiǎn)人。

（四）程序救濟(jì)多樣化

長(zhǎng)期護(hù)理需求的評(píng)估程序基本上與其他社會(huì)保險(xiǎn)的評(píng)估程序一致，且因護(hù)理需求主體的特殊性，更重視通過(guò)程序保障申請(qǐng)人的利益。評(píng)估程序一般包括“申請(qǐng)—現(xiàn)場(chǎng)考察—評(píng)估決定—告知”，首先由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)，保險(xiǎn)人接到申請(qǐng)后，應(yīng)立即將申請(qǐng)轉(zhuǎn)到健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處，健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處在對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考察后，作出鑒定結(jié)論并報(bào)保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人根據(jù)鑒定結(jié)論作出評(píng)估決定并告知申請(qǐng)人。申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估決定有異議的，可以向保險(xiǎn)人申請(qǐng)復(fù)議，保險(xiǎn)人在接到復(fù)議申請(qǐng)后，為保障評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)指派除初評(píng)評(píng)估人員外的其他評(píng)估人員到申請(qǐng)人處進(jìn)行訪視調(diào)查，并通過(guò)異議委員會(huì)作出確認(rèn)或駁回的決定。如果申請(qǐng)人仍不滿意，可向社會(huì)法院提起訴訟，以司法權(quán)威確保評(píng)估結(jié)果的公正。此外，為更進(jìn)一步突出對(duì)申請(qǐng)人利益的保護(hù)，2017年修訂《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》時(shí)，明確規(guī)定保險(xiǎn)人需在25個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)估決定并書(shū)面告知申請(qǐng)人，逾期則每周向申請(qǐng)人支付70歐元作為補(bǔ)償。

（五）評(píng)估監(jiān)督細(xì)節(jié)化

為保障評(píng)估結(jié)果的信度，除在技術(shù)手段上逐漸重視利用數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行輔助評(píng)估外，還建立了細(xì)致的內(nèi)外部審查機(jī)制。內(nèi)部審查指的是由健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處的資深醫(yī)師或長(zhǎng)期護(hù)理專(zhuān)業(yè)評(píng)估人員每年從所有評(píng)估申請(qǐng)中抽出至少0.5%的樣本進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括評(píng)估陳述的透明性（服務(wù)輸送情形、居住情形、長(zhǎng)期護(hù)理史、健康情況等）、判斷能力（是否使用便于申請(qǐng)人理解的語(yǔ)言、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、評(píng)估建議和預(yù)期）以及評(píng)估人員所做成的建議書(shū)內(nèi)容對(duì)申請(qǐng)人是否妥適。外部審查則是由健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處將受審查的資料交到聯(lián)邦健康保險(xiǎn)人總會(huì)醫(yī)事服務(wù)中心，并由后者交至其他社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)事服務(wù)中心進(jìn)行交叉審查。審查結(jié)果分為過(guò)關(guān)、尚可和未通過(guò)三類(lèi)，過(guò)關(guān)即評(píng)估結(jié)果整體說(shuō)明完整、清楚、專(zhuān)業(yè)，被評(píng)估者接受評(píng)估結(jié)果、沒(méi)有提出復(fù)核;尚可指的是評(píng)估結(jié)果的說(shuō)明、建議等有些不清楚，但評(píng)估人員所作成的評(píng)估建議基本滿足被評(píng)估者的需要;未通過(guò)則是指評(píng)估說(shuō)明遺漏較多，很不清楚，無(wú)法呈現(xiàn)妥適的評(píng)估結(jié)果。未通過(guò)審查的將被給予相應(yīng)處理措施。

四、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系的構(gòu)建

在國(guó)內(nèi)試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，有必要對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系進(jìn)行整體設(shè)計(jì)，以明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋范圍、建立統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保障的機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平。這一訴求應(yīng)立足于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)屬性，從我國(guó)社會(huì)實(shí)際及地方試點(diǎn)效果出發(fā)，并可適當(dāng)借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)。

（一）從社會(huì)保險(xiǎn)屬性出發(fā)

長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系的構(gòu)建要體現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的社會(huì)保險(xiǎn)屬性。一是體現(xiàn)其社會(huì)性。社會(huì)保險(xiǎn)是一種國(guó)家強(qiáng)制性保障的化解社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的手段，不以營(yíng)利為目的，保險(xiǎn)人要平等對(duì)待每一位被保險(xiǎn)人，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的抗社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)能力，必要時(shí)政府要承擔(dān)兜底責(zé)任。二是體現(xiàn)其保險(xiǎn)性。社會(huì)保險(xiǎn)本質(zhì)上仍屬保險(xiǎn)范疇，通過(guò)保險(xiǎn)的方式應(yīng)對(duì)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)[12]，要奉行精算平衡，量入為出，并在與政府的關(guān)系上保持相對(duì)獨(dú)立，以免成為政府財(cái)政的附庸[13]，在保險(xiǎn)經(jīng)辦上尤要注重效率，充分保障被保險(xiǎn)人的利益。三是體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。著眼于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的有機(jī)組成部分，從宏觀視角進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，使不同社會(huì)保障制度能夠形成一個(gè)有機(jī)協(xié)調(diào)的體系[14]。長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系的建設(shè)應(yīng)與現(xiàn)有社會(huì)保障體系相協(xié)調(diào)，特別是與《社會(huì)保險(xiǎn)法》的已有制度安排相融合，不能“另起爐灶”。

長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系設(shè)計(jì)還應(yīng)反映長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立社會(huì)保險(xiǎn)屬性。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)在保障對(duì)象上有一定的重疊，而且試點(diǎn)階段長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金主要由醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)，更加深了對(duì)其附屬性的印象。但從開(kāi)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的初衷來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)顯然與這二者不能等同：養(yǎng)老保險(xiǎn)旨在保障老年群體的基本物質(zhì)生活需要，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障的是因失能而產(chǎn)生的長(zhǎng)期護(hù)理需求，不應(yīng)在年齡上設(shè)限;醫(yī)療保險(xiǎn)面向疾病治療與醫(yī)療護(hù)理需求，其中醫(yī)療護(hù)理與長(zhǎng)期護(hù)理看似相似，實(shí)際上卻有本質(zhì)差別——長(zhǎng)期護(hù)理的目標(biāo)是通過(guò)保險(xiǎn)給付盡可能長(zhǎng)時(shí)間地維持服務(wù)對(duì)象的身體狀況，使其不向更壞的方向發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理則是通過(guò)提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)以改善服務(wù)對(duì)象的身體狀況，使其康復(fù)、好轉(zhuǎn)、甚至痊愈[15]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)奠基于“長(zhǎng)期護(hù)理需求”這一概念，在構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估體系時(shí)，必須突出對(duì)“長(zhǎng)期護(hù)理需求”的科學(xué)把握，避免與其他社會(huì)保險(xiǎn)交叉、混同。

（二）規(guī)范形式

若僅考量需求評(píng)估在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的地位與作用，德國(guó)的“基本法+配套規(guī)定”模式較為可取，在《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》這一“基本法”中以專(zhuān)章形式對(duì)需求評(píng)估的重要內(nèi)容如評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估程序、評(píng)估結(jié)果等作出規(guī)定，體現(xiàn)評(píng)估規(guī)范的統(tǒng)一性與權(quán)威性，同時(shí)通過(guò)授權(quán)條款將諸如評(píng)估機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門(mén)檻、評(píng)估人員資質(zhì)、評(píng)估工具等內(nèi)容授權(quán)保險(xiǎn)人規(guī)制，體現(xiàn)需求評(píng)估的靈活性，使其能夠適應(yīng)保險(xiǎn)發(fā)展需要。但考慮到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)立法與我國(guó)既有社會(huì)保險(xiǎn)法律體系的協(xié)調(diào)，長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系暫不宜選擇該種規(guī)范形式。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》采取的是“總—分—總”結(jié)構(gòu)體例——總則，而后分別對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)行逐一規(guī)定，最后統(tǒng)一對(duì)上述保險(xiǎn)的保費(fèi)征繳、基金管理、保險(xiǎn)經(jīng)辦等進(jìn)行規(guī)范。因此難以在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中以專(zhuān)章形式規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估，也不宜另行專(zhuān)門(mén)制定《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，必須另辟途徑。

長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系可選擇“法律+行政法規(guī)+部門(mén)規(guī)章”的規(guī)范形式：首先在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中設(shè)置“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”一章，明確界定長(zhǎng)期護(hù)理需求的內(nèi)涵，并通過(guò)“參保人因失能有長(zhǎng)期護(hù)理需求，且經(jīng)需求評(píng)估的，根據(jù)評(píng)估結(jié)果享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇”這一條文將“需求評(píng)估”轉(zhuǎn)介至行政法規(guī)。由國(guó)務(wù)院以行政法規(guī)的形式出臺(tái)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，并以專(zhuān)章形式規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系，主要涵蓋評(píng)估機(jī)構(gòu)選擇、評(píng)估程序要求、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、評(píng)估結(jié)果應(yīng)用等核心主干內(nèi)容。最后由國(guó)家醫(yī)療保障局以部門(mén)規(guī)章形式對(duì)仍需細(xì)化的、技術(shù)操作性強(qiáng)的制度出臺(tái)專(zhuān)項(xiàng)規(guī)章，如《長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入辦法》《長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估人員資質(zhì)規(guī)定》《長(zhǎng)期護(hù)理統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》等。

（三）評(píng)估對(duì)象

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)旨在分散和化解失能護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估應(yīng)向所有年齡群體開(kāi)放，不應(yīng)僅限于特定年齡群體。誠(chéng)如德國(guó)在制定《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》之初便明確提出“護(hù)理需求風(fēng)險(xiǎn)存在于生命的任何階段，即便是剛出生的嬰兒，也有可能需要超過(guò)50年以上的被照護(hù)時(shí)間……政府有義務(wù)以全民為保障對(duì)象，提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)”[11]。同理，對(duì)評(píng)估對(duì)象亦不應(yīng)有參保等待期、再次申報(bào)期、罰停申報(bào)期等要求，只要申請(qǐng)人確有長(zhǎng)期護(hù)理需要便可申報(bào)。對(duì)于造成失能的原因，無(wú)論是因生理還是心理疾病，只要有長(zhǎng)期護(hù)理需求，均可申請(qǐng)。

有關(guān)評(píng)估對(duì)象的設(shè)計(jì)還要考慮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立性。從試點(diǎn)地方的規(guī)范文本來(lái)看，為區(qū)分長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，普遍設(shè)定了“已經(jīng)6個(gè)月醫(yī)療期”的限制，這一設(shè)計(jì)頗不科學(xué)，因長(zhǎng)期護(hù)理中的“長(zhǎng)期”并非是指已接受過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)療，而是指需要接受長(zhǎng)期的護(hù)理。建議借鑒德國(guó)的規(guī)定，以申請(qǐng)人是否需要接受6個(gè)月及以上護(hù)理來(lái)界定是否具有“長(zhǎng)期”護(hù)理需求，但在申請(qǐng)人壽命明顯不足6個(gè)月時(shí)，不再有此要求。

（四）評(píng)估機(jī)構(gòu)與評(píng)估人員

評(píng)估機(jī)構(gòu)的選擇必須考慮五方面因素：一是要確?；鸢踩婪厄_保事件;二是要確?；皙?dú)立，防止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)淪為財(cái)政附庸;三是要確保評(píng)估的專(zhuān)業(yè)性，防止評(píng)估結(jié)果失真;四是提高評(píng)估效率，及時(shí)滿足申請(qǐng)人需求;五是降低運(yùn)行費(fèi)用，減少保險(xiǎn)基金的額外負(fù)擔(dān)。我國(guó)地方試點(diǎn)中的社保機(jī)構(gòu)模式（勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)、保險(xiǎn)人）、服務(wù)供給機(jī)構(gòu)模式以及獨(dú)立第三方模式各有利弊。

首先，社保機(jī)構(gòu)作為評(píng)估機(jī)構(gòu)雖然可以保證評(píng)估的權(quán)威性，不會(huì)增加保險(xiǎn)基金的額外負(fù)擔(dān)，但其弊端也極為明顯：一是不利于保險(xiǎn)基金獨(dú)立，社保機(jī)構(gòu)既是評(píng)估規(guī)則的制定者，也是評(píng)估規(guī)則的執(zhí)行者，集“運(yùn)動(dòng)員”與“裁判員”于一身，極有可能會(huì)通過(guò)評(píng)估控制護(hù)理需求的認(rèn)定，進(jìn)而控制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的整體支出規(guī)模[7];二是社保部門(mén)進(jìn)行評(píng)估不符合專(zhuān)業(yè)性要求，社保部門(mén)從事評(píng)估的人員并非是由專(zhuān)門(mén)的具有相關(guān)資質(zhì)或?qū)W歷背景的人員組成，多為行政官員，可以隨時(shí)從不同部門(mén)、不同崗位調(diào)入，將護(hù)理需求評(píng)估交由行政官員認(rèn)定，客觀上專(zhuān)業(yè)性不足，主觀上還易滋生官僚主義、徇私舞弊的制度瑕疵[16];三是效率不足，社保機(jī)構(gòu)本身便承擔(dān)了資金籌集、保險(xiǎn)支付、護(hù)理機(jī)構(gòu)管理與服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等職責(zé)，若再承擔(dān)需求評(píng)估工作，工作負(fù)擔(dān)過(guò)重，難以保證評(píng)估效率。其次，服務(wù)供給機(jī)構(gòu)作為評(píng)估機(jī)構(gòu)雖然在評(píng)估的專(zhuān)業(yè)、效率上得到保障，但其最大的風(fēng)險(xiǎn)是不利于保險(xiǎn)基金安全，存在較大的騙保風(fēng)險(xiǎn)。因由市場(chǎng)化的護(hù)理服務(wù)供給機(jī)構(gòu)同時(shí)進(jìn)行需求評(píng)估，同樣是“運(yùn)動(dòng)員兼裁判員”，尤其是在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的背景下，極有可能誘發(fā)護(hù)理服務(wù)供給機(jī)構(gòu)與潛在保障對(duì)象為謀求各自利益聯(lián)合欺騙保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。最后，由第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估優(yōu)點(diǎn)較為明顯，可以確?；鸬陌踩?、獨(dú)立，評(píng)估的效率和精確性，但其缺點(diǎn)在于可能會(huì)增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行費(fèi)用，給保險(xiǎn)基金帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。

從以上分析不難發(fā)現(xiàn)，相較于社保機(jī)構(gòu)和服務(wù)供給機(jī)構(gòu)，第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估的優(yōu)勢(shì)在于既能保障基金的安全、獨(dú)立，又有利于保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，這正是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的核心要求，而其缺點(diǎn)——增加保險(xiǎn)運(yùn)行費(fèi)用，一方面只要控制在合理范圍內(nèi)，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行應(yīng)是可以承受的，另一方面還可以通過(guò)其他渠道予以解決，如將其與工傷評(píng)估一并交由社會(huì)化機(jī)構(gòu)辦理，共同承擔(dān)評(píng)估費(fèi)用，如德國(guó)將護(hù)理需求評(píng)估交由健康保險(xiǎn)醫(yī)事服務(wù)處負(fù)責(zé)，由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與工傷保險(xiǎn)分擔(dān)運(yùn)行費(fèi)用。對(duì)第三方獨(dú)立機(jī)構(gòu)必須實(shí)施嚴(yán)格的監(jiān)管，一是由國(guó)家醫(yī)療保障局制定管理性規(guī)范，對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)資質(zhì)、評(píng)估工具、評(píng)估流程等加以規(guī)范，凡是進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估市場(chǎng)的機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格遵循管理規(guī)則;二是強(qiáng)化協(xié)議管理，保險(xiǎn)人與評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過(guò)協(xié)議約定雙方在需求評(píng)估中的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。

為確保評(píng)估結(jié)果的客觀性與準(zhǔn)確性，評(píng)估人員的選擇主要應(yīng)考慮其專(zhuān)業(yè)性，需要從三個(gè)方面予以規(guī)范：一是知識(shí)結(jié)構(gòu)與資質(zhì)，要求從事需求評(píng)估的人員必須有護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)等專(zhuān)業(yè)背景，且對(duì)于主要評(píng)估人員，如評(píng)估機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、評(píng)估師等要有相應(yīng)的職稱和資質(zhì)要求;二是工作經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估人員應(yīng)從事相關(guān)工作達(dá)一定年限方能進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估;三是分類(lèi)評(píng)估，劃分申請(qǐng)人類(lèi)型配備不同的評(píng)估人員，如失智癥患者要求有精神病學(xué)、心理學(xué)背景的評(píng)估人員，兒童失能評(píng)估需有專(zhuān)門(mén)的小兒護(hù)理師參與。至于是否借鑒德國(guó)賦予申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估人員的選擇權(quán)，基于評(píng)估工作獨(dú)立性以及杜絕騙保行為考慮，不應(yīng)賦予申請(qǐng)人選擇權(quán)，但可以賦予申請(qǐng)人否決權(quán)，即申請(qǐng)人在有充分合理理由時(shí)，可以否決評(píng)估機(jī)構(gòu)派出的評(píng)估人員。

（五）評(píng)估工具、評(píng)估程序與評(píng)估費(fèi)用

我國(guó)大部分試點(diǎn)地方直接采用巴氏量表對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行評(píng)估并不符合實(shí)際需要，應(yīng)借鑒德國(guó)的做法圍繞長(zhǎng)期護(hù)理需求的內(nèi)涵，綜合考慮申請(qǐng)人身體、心理、社交能力等多個(gè)方面進(jìn)行設(shè)計(jì)，且尤要注意其與醫(yī)療需求的區(qū)分，避免將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)混同。此外，指標(biāo)內(nèi)容應(yīng)是有關(guān)長(zhǎng)期護(hù)理需求的核心觀測(cè)點(diǎn)，不能過(guò)多過(guò)細(xì)，造成評(píng)估時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，既影響評(píng)估結(jié)果的精準(zhǔn)度，又影響評(píng)估工作效率及評(píng)估對(duì)象權(quán)利保護(hù)。

評(píng)估程序主要包括“申請(qǐng)—現(xiàn)場(chǎng)考察—公示—評(píng)估決定—告知—復(fù)核”，在具體規(guī)范設(shè)計(jì)時(shí)，要結(jié)合評(píng)估程序?qū)υu(píng)估結(jié)果與評(píng)估效率的影響，著重考慮以下四個(gè)方面。一是實(shí)行“兩評(píng)終評(píng)”?！耙辉u(píng)終評(píng)”因無(wú)糾錯(cuò)機(jī)制，可能造成評(píng)估結(jié)果誤差，而“三評(píng)終評(píng)”雖然可以較大程度保障評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確，但效率較為低下，浪費(fèi)人力、財(cái)力、物力。“兩評(píng)終評(píng)”即申請(qǐng)人對(duì)保險(xiǎn)人的評(píng)估結(jié)果有異議的，可向保險(xiǎn)人申請(qǐng)復(fù)核一次，復(fù)核結(jié)果為終評(píng)結(jié)果。為進(jìn)一步確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，還應(yīng)明確評(píng)估結(jié)果是可訴行政行為——雖然評(píng)估系由第三方社會(huì)化機(jī)構(gòu)實(shí)施，但評(píng)估結(jié)論由保險(xiǎn)人（社保部門(mén)）做出，屬于可訴的具體行政行為，應(yīng)允許經(jīng)司法的權(quán)威性與終局性對(duì)個(gè)別申請(qǐng)爭(zhēng)議進(jìn)行裁判。司法裁判期間評(píng)估結(jié)果照常執(zhí)行。二是實(shí)行復(fù)核回避制度。回避包括機(jī)構(gòu)回避和人員回避兩個(gè)方面，為提高評(píng)估效率，原則上要求評(píng)估人員回避即可，即參加第一次評(píng)估的評(píng)估人員不應(yīng)參加復(fù)核評(píng)估，但可以應(yīng)復(fù)核評(píng)估人員的要求提供相關(guān)材料或陳述。例外的是，在申請(qǐng)人要求機(jī)構(gòu)回避時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)允許，但此時(shí)申請(qǐng)人應(yīng)承擔(dān)期限上的不利益（機(jī)構(gòu)回避時(shí)的復(fù)核期限長(zhǎng)于由原評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核的期限）以及在復(fù)核結(jié)果與原結(jié)果一致時(shí)的評(píng)估費(fèi)用。復(fù)核結(jié)果與首次評(píng)估結(jié)果不一致時(shí)，若保險(xiǎn)人有充足理由懷疑復(fù)核結(jié)果的準(zhǔn)確性，有權(quán)要求再評(píng)估，再評(píng)估期間不影響保險(xiǎn)給付。三是評(píng)估結(jié)果應(yīng)予公示。社會(huì)救助經(jīng)資產(chǎn)調(diào)查后的公示雖然可以起到防止騙保的作用，但也會(huì)帶來(lái)標(biāo)簽化效應(yīng)，給被救助人造成心理負(fù)擔(dān)，遭到了理論界的批評(píng)。受此影響，我國(guó)部分試點(diǎn)地方在評(píng)估程序中并未作出公示要求。實(shí)際上，社會(huì)救助法上的公示與社會(huì)保險(xiǎn)法上的公示造成的社會(huì)影響并不相同，前者主要針對(duì)申請(qǐng)人的資產(chǎn)狀況，與其社會(huì)地位緊密相關(guān)，可能會(huì)引起污名化的社會(huì)效應(yīng);后者則主要是對(duì)引起保險(xiǎn)給付的事件予以公示，對(duì)申請(qǐng)人的社會(huì)認(rèn)同影響不大，通常不會(huì)引起污名化效應(yīng)。因此，為防止騙保，建議對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果予以公示。四是明確評(píng)估期限。為提升評(píng)估效率，必須明確評(píng)估期限，同時(shí)借鑒德國(guó)的做法，在評(píng)估超期時(shí)，要求保險(xiǎn)人向申請(qǐng)人支付一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

評(píng)估費(fèi)用的設(shè)計(jì)既要能夠防范被保險(xiǎn)人惡意申請(qǐng)，又需防止對(duì)其造成過(guò)重負(fù)擔(dān)?？梢陨虾５脑圏c(diǎn)實(shí)踐為藍(lán)本：一是建立分擔(dān)機(jī)制，初評(píng)費(fèi)用由申請(qǐng)人和保險(xiǎn)基金各承擔(dān)一部分，復(fù)核時(shí)結(jié)果不一致的，費(fèi)用由初評(píng)機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)，一致的，由申請(qǐng)人與保險(xiǎn)基金共同承擔(dān)，但申請(qǐng)人承擔(dān)的比例可高于初評(píng)中承擔(dān)的比例;二是對(duì)評(píng)估費(fèi)用實(shí)行政府定價(jià)，避免亂收費(fèi);三是設(shè)置特困群體補(bǔ)貼，補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)由政府財(cái)政承擔(dān)。

（六）評(píng)估結(jié)果

評(píng)估結(jié)果是評(píng)估程序的終點(diǎn)，比較我國(guó)地方試點(diǎn)與德國(guó)實(shí)踐，評(píng)估結(jié)果的應(yīng)用應(yīng)考慮以下四個(gè)方面。一是以申請(qǐng)人在評(píng)估量表中的得分作為確定評(píng)估結(jié)果的依據(jù)，并根據(jù)得分對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)。目前德國(guó)采此模式，我國(guó)試點(diǎn)地方也都是以評(píng)估得分作為確定評(píng)估結(jié)果的依據(jù)，只是大部分試點(diǎn)地方未進(jìn)行評(píng)估結(jié)果的分級(jí)分類(lèi)。需要注意的是，對(duì)于特殊人群如兒童護(hù)理需求評(píng)估結(jié)果的確定應(yīng)與一般成人有所區(qū)別，即借鑒德國(guó)規(guī)定，經(jīng)由與同齡健康兒童的對(duì)比作出。二是評(píng)估結(jié)果應(yīng)與保險(xiǎn)給付掛鉤，根據(jù)不同需求等級(jí)設(shè)置不同給付標(biāo)準(zhǔn)，使失能程度相同的保險(xiǎn)人獲得相同給付，確保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資源流向精準(zhǔn)，提升長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性。三是評(píng)估有效期與需求等級(jí)掛鉤。評(píng)估有效期的確定要與需求等級(jí)相關(guān)聯(lián)，需求等級(jí)高的評(píng)估期限較需求等級(jí)低的可以稍長(zhǎng)。同時(shí)設(shè)置兜底條款，在保險(xiǎn)人認(rèn)為必要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估。四是現(xiàn)階段不宜在評(píng)估結(jié)果中貫徹預(yù)防原則。當(dāng)前階段，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要面對(duì)的是有長(zhǎng)期護(hù)理需求的“存量人群”，對(duì)于非有顯著護(hù)理需求的群體，考慮到長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給在我國(guó)尚處于起步階段以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，暫不宜將其納入保險(xiǎn)給付對(duì)象范圍。

評(píng)估結(jié)果信度保障機(jī)制的有效建立有利于維持長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全與制度公平，基于我國(guó)地方政策文本與德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估信度可通過(guò)考核、獎(jiǎng)懲和技術(shù)手段予以提升。一是年度考核與不定期抽查相結(jié)合開(kāi)展評(píng)估工作考核。年度考核主要考察評(píng)估通過(guò)率及其結(jié)構(gòu)、申請(qǐng)人滿意度、投訴情況、復(fù)核一致率等;不定期抽查則是由醫(yī)保部門(mén)組織專(zhuān)門(mén)人員不定期對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)案進(jìn)行抽查，抽查結(jié)果影響年度考核結(jié)果。二是包括預(yù)留款、獎(jiǎng)勵(lì)與責(zé)任在內(nèi)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。預(yù)留款即預(yù)留一部分評(píng)估費(fèi)用待年終考核合格后全額發(fā)放;獎(jiǎng)勵(lì)即對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的，按照評(píng)估費(fèi)用的一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì);責(zé)任機(jī)制則是對(duì)考核不合格的，給予相應(yīng)處理，直至取消其評(píng)估資格。三是旨在加大信息共享、提高結(jié)果透明度的技術(shù)手段。要求評(píng)估機(jī)構(gòu)建立信息化管理系統(tǒng)，通過(guò)信息化手段輔助評(píng)估，而社保部門(mén)建立加大評(píng)估機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)共享的“信息高速公路”。

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Study on the construction of long-term care needs assessment system：

Based on local pilot and German practice

MA Jing1， YANG Tianhong2

（1. Law School， Southwest University， Chongqing 400715， P. R. China;

2.School of Marxism， Chongqing University， Chongqing 400044， P. R. China）

Abstract：

Long-term care needs assessment is the link between financing and benefits of long-term care insurance， which directly determines the benefits and has an important impact on the financing of long-term care insurance. Now there are great differences in the design of long-term care needs assessment system in pilot areas in China. Though different experiences have been gained， regional segmentation is not conducive to social equity and social mobility. Based on the social insurance attributes of long-term care insurance， combined with social reality and local pilot， and drawing appropriate lessons from Germany， an overall long-term care needs assessment system should be designed. Through a normative form of “l(fā)aw + administrative regulations + departmental regulations”， the assessment objects should be accurately positioned， the independent assessment subjects should be assigned， the assessment indicators and tools should be scientific designed， and the assessment procedures should be strictly specified， to ensure that the evaluation results are scientific， objective and fair. And benefits should be granted according to the classification of assessment results to realize the accurate flow of long-term care insurance resources.

Key words：? long-term care insurance; long-term care needs assessment; assessment system; benefits

（責(zé)任編輯 胡志平）