持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理彈性訓(xùn)練對(duì)髕骨骨折病人情緒體驗(yàn)及關(guān)節(jié)功能的影響

楊林林

內(nèi)固定術(shù)是治療髕骨骨折主要手段，可迅速糾正骨折位移，保持良好骨結(jié)構(gòu)狀態(tài)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，髕骨骨折術(shù)后因軟組織損傷及制動(dòng)需長(zhǎng)期臥床，嚴(yán)重影響日常生活，加之術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分病人易產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒障礙，消極應(yīng)對(duì)，康復(fù)鍛煉依從性不足，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[2]。因此，加強(qiáng)髕骨骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及心理訓(xùn)練尤為重要。心理彈性是指面臨創(chuàng)傷、逆境、災(zāi)難、威脅及其他壓力時(shí)適應(yīng)良好的過(guò)程，而心理彈性訓(xùn)練是通過(guò)一系列心理干預(yù)增強(qiáng)受試者心理適應(yīng)能力的措施。持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)訓(xùn)練是髕骨骨折術(shù)后主要康復(fù)運(yùn)動(dòng)，可預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連，減輕患肢腫脹，提高膝關(guān)節(jié)功能[3]。基于此，本研究將CPM聯(lián)合心理彈性訓(xùn)練應(yīng)用于髕骨骨折病人，旨在改善病人情緒體驗(yàn)及關(guān)節(jié)功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2019年8月我院80例髕骨骨折病人作為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組和觀(guān)察組各40例。兩組病人性別、年齡、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折類(lèi)型、文化水平、婚姻狀況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①髕骨正側(cè)位X線(xiàn)確診為髕骨骨折；②髕骨內(nèi)可見(jiàn)星形或橫斷X線(xiàn)透亮骨折線(xiàn)；③活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)劇痛，伴骨擦感，髕骨骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血，髕前皮腫脹、皮下瘀血，部分嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)水皰；④無(wú)其他肢體功能障礙；⑤心智正常；⑥視力、聽(tīng)力、語(yǔ)音表達(dá)等能力正常；⑦無(wú)精神類(lèi)疾病，如抑郁癥、精神分裂癥、雙向情感障礙等；⑧病人、家屬知情并簽訂研究同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①?lài)?yán)重手術(shù)并發(fā)癥者；②合并其他急慢性疾病者；③既往肢體功能障礙者，如單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)功能障礙、因發(fā)育異常、病及傷所致畸形、缺失或功能障礙者；④不能配合完成研究者；⑤嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙者；⑥嚴(yán)重傳染性疾病，不能出現(xiàn)在KTV、講座等密集場(chǎng)所者；⑦有關(guān)節(jié)結(jié)核、關(guān)節(jié)感染或骨髓炎既往史者。

1.4 干預(yù)方法 兩組均行內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予抗生素、補(bǔ)液、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡、保持呼吸通暢等基礎(chǔ)對(duì)癥治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：術(shù)前向病人介紹髕骨骨折癥狀、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及處理措施，耐心解答病人疑惑，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)；術(shù)中密切監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、呼吸頻率，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率及心率加快時(shí)及時(shí)告知主治醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)；術(shù)后指導(dǎo)髕骨骨折進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、床旁訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等。

觀(guān)察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予CMP聯(lián)合心理彈性訓(xùn)練。①建組：小組由2名高資歷專(zhuān)科護(hù)士組成，均具備5年以上骨科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及良好溝通技巧，待各成員熟練掌握CMP及心理彈性訓(xùn)練內(nèi)容、特點(diǎn)、目的后方可上崗；②評(píng)估：主動(dòng)與髕骨骨折病人及家屬交流，發(fā)現(xiàn)其存在負(fù)性情緒、康復(fù)鍛煉依從性差等問(wèn)題，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)及高質(zhì)量文獻(xiàn)，從心理及行為等方面進(jìn)行干預(yù)；③實(shí)施：心理彈性訓(xùn)練主要采取主題游戲、個(gè)案分析、分享、討論等方法。主題游戲主要在康復(fù)訓(xùn)練中心進(jìn)行，組織歌唱活動(dòng)，邀請(qǐng)?bào)x骨骨折病人及家屬參加，行動(dòng)不便者由輪椅代步，首先播放傾向于《奔跑》《我的天空》《我相信》等積極向上歌曲進(jìn)行熱場(chǎng)，并鼓勵(lì)病人自薦歌唱，其次進(jìn)行家屬與病人、病人與病人、病人與醫(yī)務(wù)人員唱歌互動(dòng)，未唱歌者除了聆聽(tīng)歌曲外，還可相互交流，分享自身困惑或經(jīng)驗(yàn)，隨后鼓勵(lì)病人及家屬分享此次活動(dòng)感受。最后要求病人通過(guò)日記記錄該過(guò)程的收獲及問(wèn)題，并將問(wèn)題及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員，利于指導(dǎo)下次訓(xùn)練，時(shí)間控制在每次40～60 min。可開(kāi)展知識(shí)講座，由骨科經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容以個(gè)案分析為主。告知病人主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練及心理彈性訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)正常功能。而如果情緒體驗(yàn)差，且康復(fù)鍛煉依從性差，會(huì)增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用。必要時(shí)邀請(qǐng)積極主動(dòng)訓(xùn)練的病人分享自身經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，解答病人疑惑，樹(shù)立康復(fù)信心，每次時(shí)間控制在40～60 min。CPM訓(xùn)練術(shù)后第3天開(kāi)始，選用CPM機(jī)進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，初始角度以病人能耐受最大屈曲角度為準(zhǔn)，根據(jù)病人病情適當(dāng)增加5°～10°，直至達(dá)到110°～135°，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)每次30 min，每天2次。兩組病人均連續(xù)干預(yù)12 d。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

1.5.1 情緒體驗(yàn) 干預(yù)前、干預(yù)12 d后采用心理彈性量表(CD-RISC)[4]對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估，該量表包括樂(lè)觀(guān)(4個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)、堅(jiān)韌(13個(gè)條目)3個(gè)維度，共25個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，完全不是這樣計(jì)0分，很少這樣計(jì)1分，有時(shí)這樣計(jì)2分，經(jīng)常這樣計(jì)3分，幾乎總是這樣計(jì)4分。內(nèi)部一致性信度0.91，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.60～0.88。

1.5.2 應(yīng)對(duì)方式 干預(yù)前、干預(yù)12 d后采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)[5]對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷包括屈服(5個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、面對(duì)(8個(gè)條目)3個(gè)維度，共20個(gè)條目，其中屈服由條目4、條目6、條目13、條目18、條目20組成，回避由條目3、條目7、條目8、條目9、條目11、條目14、條目17組成，面對(duì)由條目1、條目2、條目5、條目10、條目12、條目15、條目16、條目19組成，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，其中條目1、條目4、條目9、條目10、條目12、條目13、條目18、條目19反向計(jì)分，其中回避、面對(duì)、屈服內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)分別為0.60、0.69、0.76。

1.5.3 康復(fù)鍛煉依從性 根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，調(diào)查功能鍛煉情況。問(wèn)卷共包括“可根據(jù)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)每日鍛煉”“可嚴(yán)格根據(jù)要求每日2次功能鍛煉”“可根據(jù)醫(yī)護(hù)人員要求不遺漏運(yùn)動(dòng)計(jì)劃任何1項(xiàng)”“可主動(dòng)評(píng)估和觀(guān)察患肢功能鍛煉成效”“可根據(jù)要求確保每項(xiàng)動(dòng)作鍛煉時(shí)間”“可在功能鍛煉過(guò)程中確保每項(xiàng)動(dòng)作完成質(zhì)量”6個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，根本做不到計(jì)1分，偶爾能做到計(jì)2分，基本能做到計(jì)3分，完全能做到計(jì)4分，累積評(píng)分越高，康復(fù)鍛煉依從性越高。依從率=實(shí)際得分/理論最高分×100%，分為高(≥75%)、中(74%～50%)、低(≤49%)3個(gè)等級(jí)。

1.5.4 膝關(guān)節(jié)功能 干預(yù)前、干預(yù)12 d后采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(AKS)[6]對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估，該量表包括活動(dòng)(100分)、期望(15分)、滿(mǎn)意度(40分)、癥狀(25分)、客觀(guān)指標(biāo)(50分)5個(gè)維度，分值越高膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.71～0.85，重測(cè)信度0.86～0.95。

1.5.5 護(hù)理滿(mǎn)意度 干預(yù)后采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)[7]對(duì)兩組病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表一致性信度Cronbach′s α 0.91，效度系數(shù)為0.80，共包含19個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1～5分，共19～95分，分別為非常不滿(mǎn)意(19～37分)、不滿(mǎn)意(38～56分)、一般(57～75分)、滿(mǎn)意(76～94分)、非常滿(mǎn)意(95分)。總滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

單位：分

單位：分

表4 兩組病人康復(fù)鍛煉依從性比較 單位：例(%)

單位：分

表6 兩組病人護(hù)理滿(mǎn)意度比較 單位：例(%)

3 討論

髕骨是人體最大種籽骨，與周?chē)炷?、韌帶共同組成伸膝裝置，具備良好膝關(guān)節(jié)屈伸杠桿支點(diǎn)作用，屬于下肢運(yùn)動(dòng)結(jié)構(gòu)重要組成部分[8]。髕骨骨折后嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)固定術(shù)后雖可恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但術(shù)后需早期功能鍛煉，以避免組織粘連，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[9]。但受長(zhǎng)期臥床、關(guān)節(jié)疼痛、屈伸障礙、生活受限等因素影響，多數(shù)病人普遍存在低心理彈性水平，心理問(wèn)題難以有效釋?xiě)?，康?fù)過(guò)程中消極應(yīng)對(duì)，不利于順利開(kāi)展早期功能鍛煉，對(duì)關(guān)節(jié)功能康復(fù)造成不良影響[10]。

心理彈性是個(gè)體從創(chuàng)傷和苦難中走出來(lái)的能力，在逆境中彈性可稱(chēng)為保護(hù)性因素，能協(xié)助人們發(fā)展和成長(zhǎng)，在疾病康復(fù)過(guò)程中扮演重要角色。研究發(fā)現(xiàn)，彈性水平與適應(yīng)性呈正相關(guān)，即彈性越大，個(gè)體對(duì)外界環(huán)境調(diào)控能力越強(qiáng)，環(huán)境適應(yīng)水平越高[11-12]。近年來(lái)，在積極心理學(xué)理論框架下心理彈性訓(xùn)練得以有效發(fā)展，并在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中備受關(guān)注，心理彈性訓(xùn)練作為一項(xiàng)心理干預(yù)措施，通過(guò)放松技巧、認(rèn)知行為療法、社會(huì)支持等方式進(jìn)行心理彈性訓(xùn)練，能促使個(gè)體管理自我情緒，緩沖壓力，減少負(fù)面影響[13]。董成名等[14]研究指出，心理彈性應(yīng)用于乳腺癌化療病人，能緩解病人疲勞狀態(tài)，增強(qiáng)治療依從性，改善生活質(zhì)量。心理彈性與骨折術(shù)后疼痛關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，心理彈性與術(shù)后疼痛程度呈負(fù)相關(guān)，且有效心理彈性訓(xùn)練對(duì)改善病人情緒，降低疼痛閾值具有積極意義[15]。基于此，本研究將心理彈性訓(xùn)練應(yīng)用于髕骨骨折病人，干預(yù)12 d后發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組病人在情緒體驗(yàn)方面堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀(guān)維度評(píng)分及總分高于對(duì)照組，在應(yīng)對(duì)方式方面屈服、回避維度評(píng)分及總分低于對(duì)照組，面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，并通過(guò)功能鍛煉情況調(diào)查得知，觀(guān)察組康復(fù)鍛煉依從性高于對(duì)照組。充分表明彈性心理訓(xùn)練在調(diào)節(jié)病人情緒障礙、轉(zhuǎn)變應(yīng)對(duì)方式、鍛煉依從性方面具有突出優(yōu)勢(shì)。負(fù)性情緒、低心理彈性水平是影響病人應(yīng)對(duì)方式、健康行為主要因素，本次研究充分證實(shí)這一結(jié)論，主要通過(guò)個(gè)案分析、分享、討論等方式糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)知，促使病人了解康復(fù)功能鍛煉重要性，協(xié)助其建立“一分耕耘，一分收獲”、“多一次運(yùn)動(dòng)，多一分健康”的理念，進(jìn)而增強(qiáng)康復(fù)鍛煉依從性。心理彈性訓(xùn)練中定期舉辦主題活動(dòng)，通過(guò)放聲高歌釋放壓力，期間鼓勵(lì)病人及其家屬分享經(jīng)驗(yàn)與感受，并給予適當(dāng)鼓舞，有利于調(diào)整病人情緒，以積極方式面對(duì)。

骨折病人治療不僅是骨折愈合，最終目的是盡早、最大范圍恢復(fù)功能[16]。因此，科學(xué)有效地功能鍛煉不僅是骨折治療重要原則，也是護(hù)理工作主要內(nèi)容。術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及影響因素調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，高心理彈性水平、術(shù)后規(guī)律康復(fù)鍛煉指導(dǎo)是影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)重要因素，若要增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能，減少骨折對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)影響，二者缺一不可[17]。本研究首次將心理彈性訓(xùn)練、CPM訓(xùn)練應(yīng)用于髕骨骨折病人，雙管齊下，一方面兼顧病人情緒，為術(shù)后功能鍛煉奠定精神基礎(chǔ)，另一方面注重術(shù)后早期功能鍛煉，為肢體功能恢復(fù)制造有利條件。目前，膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練主要分為主動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)訓(xùn)練，其中CPM訓(xùn)練是被動(dòng)訓(xùn)練主要方法，楊炳等[18]指出，在髕骨骨折病人術(shù)后康復(fù)功能鍛煉中，采用CPM機(jī)功能鍛煉康復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90.70%，對(duì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、改善生活質(zhì)量具有積極意義。CPM訓(xùn)練是一種新型生物學(xué)概念，即連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)作用下，加快周?chē)g帶、肌腱及關(guān)節(jié)軟骨愈合與再生，緩解術(shù)后或關(guān)節(jié)損傷所致疼痛，促進(jìn)骨折愈合。本次研究中，通過(guò)心理彈性訓(xùn)練加強(qiáng)病人適應(yīng)性，以積極方式應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉，結(jié)合CPM訓(xùn)練，相比常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，觀(guān)察組活動(dòng)、期望、滿(mǎn)意度、癥狀、客觀(guān)指標(biāo)等膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高，可見(jiàn)CPM訓(xùn)練聯(lián)合心理彈性訓(xùn)練在改善病人膝關(guān)節(jié)功能方面具有突出優(yōu)勢(shì)。

此外，護(hù)理滿(mǎn)意度能從側(cè)面反映醫(yī)院各部門(mén)服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度，是醫(yī)院職能科室檢查、控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要手段，本研究中觀(guān)察組護(hù)理滿(mǎn)意度100.00%，高于對(duì)照組的72.50%，證實(shí)CPM訓(xùn)練聯(lián)合心理彈性訓(xùn)練的有效性與可行性，對(duì)改善護(hù)患關(guān)系、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。另外，在CPM訓(xùn)練過(guò)程中需注意：①專(zhuān)人負(fù)責(zé)指導(dǎo)CPM機(jī)使用，并告知病人及其家屬不可隨意調(diào)節(jié)檔位；②在鍛煉過(guò)程中，若機(jī)器發(fā)生異常，需立即停止訓(xùn)練，及時(shí)呼叫護(hù)士；③患肢置于CPM機(jī)時(shí)，必須保持外展中立位，并確保患肢舒適且不受壓迫；④CPM機(jī)鍛煉次數(shù)、時(shí)間、關(guān)節(jié)屈曲度需嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，且早期活動(dòng)度不宜過(guò)大，以耐受為宜，并逐步增加活動(dòng)范圍；⑤了解病人基礎(chǔ)疾病，尤其是老年病人，鍛煉過(guò)程中加強(qiáng)巡視，若出現(xiàn)胸悶心悸、低血糖、高血壓等不適癥狀，需立即停止鍛煉，及時(shí)處理，并在下次鍛煉時(shí)活動(dòng)范圍應(yīng)適度減小[19-20]。

綜上所述，髕骨骨折病人術(shù)后康復(fù)功能鍛煉中，CPM訓(xùn)練聯(lián)合心理彈性訓(xùn)練能提高病人心理彈性水平，以積極方式面對(duì)康復(fù)過(guò)程，有助于增強(qiáng)康復(fù)鍛煉依從性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并對(duì)提升護(hù)理滿(mǎn)意度具有積極意義。