營(yíng)養(yǎng)支持療法對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)惡性骨腫瘤患者的應(yīng)用效果＊

方紅霞，陳 慧，許延萍

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940 醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

隨著惡性腫瘤患者的病情發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)不良已成為惡性腫瘤患者最常見(jiàn)和最難以解決的問(wèn)題[1]。惡性骨腫瘤作為骨骼系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，因其病情重，周期長(zhǎng)，治療過(guò)程復(fù)雜[2]，尤其在經(jīng)歷手術(shù)應(yīng)激、放療、化療等綜合措施治療后，由于患者食欲的下降，味覺(jué)的改變，吞咽困難等一系列因素影響下，導(dǎo)致飲食的攝入不足[3]，往往存在營(yíng)養(yǎng)代謝的失衡，從而影響患者進(jìn)一步治療效果及預(yù)后[4]。本研究通過(guò)對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)惡性骨腫瘤患者治療過(guò)程中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持療法，觀察其對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)惡性骨腫瘤患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月—2018 年12 月期間中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940 醫(yī)院接收的35 例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)惡性骨腫瘤患者作為對(duì)照組，其中女19 例，男16 例，年齡（32.3±7.8）歲。行化療6 例，原發(fā)病灶切除活檢術(shù)9 例；新輔助化療＋手術(shù)切除＋化療原發(fā)病灶切除活檢術(shù)12 例，截肢術(shù)2 例，瘤段切除＋骨移植術(shù)5 例，腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1 例；選取2019 年1 月—2019 年6 月期間接收的35 例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)惡性骨腫瘤患者作為觀察組，其中女21 例，男14 例，年齡（34.8±5.8）歲。行化療8 例，原發(fā)病灶切除活檢術(shù)6 例；新輔助化療＋手術(shù)切除＋化療原發(fā)病灶切除活檢術(shù)15 例，截肢術(shù)1 例，瘤段切除＋骨移植術(shù)3例，腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理檢查確診為惡性骨腫瘤；②入院經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）[5]評(píng)分≥3分存在營(yíng)養(yǎng)不良；③積極接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙的患者；②有吞咽障礙和嚴(yán)重消化、吸收功能障礙疾病的患者；③智力障礙，無(wú)法配合者；④兩組患者在性別、年齡、治療方法等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

無(wú)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，只給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，囑病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高纖維素飲食；圍手術(shù)期飲食管理，即術(shù)前8 h 禁食、6 h 禁飲，術(shù)后6 h進(jìn)食；由醫(yī)生根據(jù)病人病情及血生化指標(biāo)輸注血液制品。其他按常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組

患者入院時(shí)即進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（篩查工具為NRS 2002），同時(shí)行營(yíng)養(yǎng)主觀全面評(píng)定法（subjectiveg lobal assessment，SGA）[6]評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度，SGA 評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查兩個(gè)方面。病史：半年及2 周內(nèi)的體重變化、飲食變化、持續(xù)兩周以上的消化系統(tǒng)癥狀、生理功能狀況、影響營(yíng)養(yǎng)攝入的疾病情況；體格檢查：皮下脂肪、肌肉消耗程度、踝關(guān)節(jié)、骶尾部的水腫，腹水有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診。對(duì)于NRS 評(píng)分≥3 分和SGA 評(píng)估中度以上營(yíng)養(yǎng)不良，給予營(yíng)養(yǎng)支持療法。具體方法：①早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇整蛋白-能全素，小劑量低濃度開(kāi)始，若依從性好，則逐漸增加濃度及劑量；糾正低蛋白血癥及貧血；②健康指導(dǎo)：選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方式，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，在飲食結(jié)構(gòu)上選擇清淡、易消化的高蛋白低鹽飲食，指導(dǎo)患者多進(jìn)食含鈣豐富的食物，如蝦皮、牛奶及豆制品，患有貧血患者增加含鐵食物的攝入，同時(shí)應(yīng)避免使用妨礙鐵吸收的食物，如富含鞣酸或草酸的莧菜、鮮筍、菠菜、啤酒、濃茶等；③必要時(shí)遵醫(yī)囑予以輸血及白蛋白，輸血指標(biāo)：血紅蛋白＞100 g/L 時(shí)，一般不考慮輸血；血紅蛋白為70～100 g/L，根據(jù)病人具體情況決定是否需要輸血；血紅蛋白＜70 g/L，遵醫(yī)囑給予輸血；④如短期內(nèi)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及飲食難以糾正的患者，及時(shí)給予補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)主要為輸注脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，其中包括單瓶輸注氨基酸和脂肪乳，醫(yī)院配制“全合一”輸注袋或商品化的三腔袋。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于患者入院第1 天、化療或術(shù)后第7 天早晨測(cè)患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白值；記錄患者治療過(guò)程中輸血發(fā)生例數(shù)；觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較（表1）

表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及血制品使用率比較（表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及血制品使用率比較 例（%）

3 討論

惡性腫瘤病死率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅中國(guó)人民健康和社會(huì)發(fā)展的重大疾病。營(yíng)養(yǎng)不良是腫瘤患者的常見(jiàn)問(wèn)題[7]，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)篩查以及科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案是有效治療腫瘤的關(guān)鍵[8]。在惡性腫瘤患者治療過(guò)程中給予營(yíng)養(yǎng)支持，主要目的是滿(mǎn)足人體在代謝過(guò)程中對(duì)蛋白質(zhì)和能量的需要，維持人體抗感染的防御能力以及促進(jìn)損傷后期組織的修復(fù)功能。NRS 2002 應(yīng)用于惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)篩查，具有簡(jiǎn)單、有效、易行、無(wú)創(chuàng)及快速等優(yōu)點(diǎn)[9]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因可保護(hù)患者胃腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，改善炎性反應(yīng)，減少腸道內(nèi)細(xì)菌或毒素移位入血[10]，結(jié)合患者自身情況，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、根據(jù)患者血紅蛋白的指標(biāo)必要時(shí)輸血。通過(guò)實(shí)施綜合營(yíng)養(yǎng)支持療法，觀察組患者的白蛋白、前白蛋白指標(biāo)在化療或術(shù)后第7 天均大于對(duì)照組患者，說(shuō)明觀察組患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療更為合理有效。前白蛋白在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后隨營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的好轉(zhuǎn)逐漸上升，能及時(shí)反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可作為早期評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。白蛋白是反映蛋白質(zhì)合成較常用的指標(biāo)，能反映慢性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[11]。這一結(jié)論也說(shuō)明，在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)惡性骨腫瘤患者治療過(guò)程中合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于糾正其營(yíng)養(yǎng)不良、提高免疫力、降低并發(fā)癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況有重要意義。但目前營(yíng)養(yǎng)支持療法能否使患者獲益也存在一定的爭(zhēng)議。因此營(yíng)養(yǎng)支持療法在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)惡性骨腫瘤患者的應(yīng)用效果仍需大樣本臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。