新型冠狀病毒肺炎疫情期間急性心肌梗死患者急診介入手術(shù)的應(yīng)急策略

趙依婷, 張 靜, 葉 媛, 張海鴿

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 心內(nèi)科, 陜西 西安, 710038)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)屬于呼吸道傳染病，具有強傳染性、人群普遍易感、高病死率等特點，已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并要求采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。為提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告，大型綜合醫(yī)院緊急建立了發(fā)熱門診預(yù)檢分診管理模式，以期盡早篩查感染病例和疑似病例，實現(xiàn)甄別、檢查和快速分流[2]。

急性心肌梗死(AMI)作為心血管內(nèi)科常見的危急重癥，具有發(fā)病迅速、最佳救治窗口期短、病情危重、死亡率高等特點[3]。COVID-19疫情期間，對AMI急診血管腔內(nèi)介入治療等臨床診治工作提出了新的要求，包括對心血管醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，首診AMI患者COVID-19感染篩查及處置流程，以及AMI患者經(jīng)評估后需急診介入手術(shù)的管理等策略。本研究就上述問題進(jìn)行探討，以期為抑制新型冠狀病毒傳播、改善AMI預(yù)后等工作提供建議和指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 強調(diào)心血管內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)

1.1 加強對新型冠狀病毒的知識培訓(xùn)

COVID-19疫情期間，心血管內(nèi)科門診、胸痛中心及導(dǎo)管室也屬于高?？剖?，其醫(yī)務(wù)人員要重點培訓(xùn)，熟練掌握新型冠狀病毒的知識。新型冠狀病毒具有極高的傳染性，被世界衛(wèi)生組織列為對人類危害最嚴(yán)重的病毒之一。該病毒的顯性及隱性肺炎感染者可經(jīng)呼吸道飛沫或密切接觸傳播，但也不排除糞口傳播及密閉場所長時間暴露、高濃度環(huán)境中存在的氣溶膠傳播，母嬰垂直傳播，以及通過眼睛結(jié)膜上皮間接傳播的可能; 目前人群對該病毒普遍易感，臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、難以糾正的代謝性酸中毒和出血、凝血功能障礙及多器官功能衰竭[4]。COVID-19的確診需以患者流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查為前提，以病原學(xué)檢測即患者急性期呼吸道標(biāo)本及血清標(biāo)本行實時熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)檢測或病毒基因測序陽性結(jié)果為確診標(biāo)準(zhǔn)[5]。需要注意的是，有心血管基礎(chǔ)疾病或發(fā)生急性冠狀動脈不良事件的患者合并COVID-19后更易引起病情惡化[6]。

在加強新型冠狀病毒知識培訓(xùn)過程中，應(yīng)著重從以下3個方面進(jìn)行: ① 培訓(xùn)方法。鑒于COVID-19傳播的特殊性，對醫(yī)務(wù)人員的新型冠狀病毒知識理論培訓(xùn)均應(yīng)采取線上方式進(jìn)行，包括錄播視頻課程、微信或云班課線上授課，以科室或病區(qū)為單位采取微信線上討論、經(jīng)驗技巧分享、學(xué)習(xí)筆記等形式; 另外，臨床防護(hù)技能培訓(xùn)也應(yīng)采取線上視頻課程形式，包括線上講授、演示及情景模擬。② 培訓(xùn)內(nèi)容: COVID-19相關(guān)知識專項培訓(xùn); COVID-19醫(yī)院感染防護(hù)隔離，包括穿脫隔離衣、穿脫防護(hù)服、接觸隔離、飛沫及呼吸道隔離、各級防護(hù)要求; COVID-19護(hù)理培訓(xùn)，包括呼吸衰竭氧氣治療護(hù)理、無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)機械通氣護(hù)理、氣道管理、呼吸急救設(shè)備使用與檢測; COVID-19應(yīng)急培訓(xùn)及演練[7]。③ 效果評價: 理論考核采取百分制計分方法, ≥90分記為合格。理論考核的題型包括單項選擇題、多項選擇題、簡答題。此外，每周科室大交班時應(yīng)隨機提問，確保全體醫(yī)護(hù)人員對新型冠狀病毒相關(guān)知識完全掌握。操作培訓(xùn)的評價指標(biāo)包括2個部分，一部分是對人員進(jìn)行模擬操作考核，滿分100分; 另一部分是自設(shè)培訓(xùn)滿意度問卷，調(diào)查人員對培訓(xùn)講授、演示、操作及情景模擬等各個環(huán)節(jié)的滿意度。

1.2 加強對消毒隔離及個人防護(hù)措施的培訓(xùn)

為降低新型冠狀病毒在醫(yī)院傳播的風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員需認(rèn)真學(xué)習(xí)并堅決執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》[8], 確保能夠達(dá)到合理規(guī)范消毒的要求。醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[9]操作，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等醫(yī)療環(huán)境的清潔消毒，嚴(yán)格管理醫(yī)療廢物的終末消毒，包括呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物等。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)醫(yī)療操作可能的傳播風(fēng)險及工作中暴露的風(fēng)險，強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控，規(guī)范科學(xué)分級防護(hù)，確保醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)到位。胸痛中心及心血管內(nèi)科門診醫(yī)務(wù)人員在診療過程中保持一級防護(hù)，醫(yī)患之間距離保持1 m以上，同時注意監(jiān)測患者體溫及有無呼吸道感染相關(guān)臨床癥狀，注意手衛(wèi)生。一旦發(fā)現(xiàn)確診或疑似病例，應(yīng)積極升級防護(hù)用品，必要時醫(yī)學(xué)隔離觀察。

1.2.1 防護(hù)用品穿戴培訓(xùn): 首先加強標(biāo)準(zhǔn)六步洗手法洗手的要點培訓(xùn)，要求洗手至少3 min。六步洗手法培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行防護(hù)用品穿戴培訓(xùn)，如N95口罩大小合適，佩戴后密封良好; 帽子應(yīng)遮蓋所有頭發(fā); 內(nèi)層手套選擇合適尺寸; 防護(hù)服尺寸根據(jù)身高體型選大一碼，防護(hù)服用黏膠固定，拉鏈不外露，帽子遮蓋頭面部除眼罩和口罩部分; 外層手套選擇大一碼，把防護(hù)服袖口包入外層手套內(nèi)，手臂向上伸直，確保防護(hù)服袖口不會滑出手套邊緣; 當(dāng)防護(hù)用品穿戴完整后，做伸展活動(擴胸、轉(zhuǎn)身、下蹲等動作以檢查防護(hù)裝置穿戴的牢固度)，確保不影響正常身體活動; 進(jìn)入臨床一線還需穿戴防護(hù)靴及防護(hù)靴套。

1.2.2 防護(hù)用品脫卸培訓(xùn): 脫卸防護(hù)用品之前，充分洗手不少于3 min, 首先脫掉外層手套，潔芙柔手消毒液洗手，換上一副新的手套; 左手松開防護(hù)服的黏膠扣，頭稍后仰，右手拉拉鏈到底，然后雙手抓帽頂往后翻，捏住肩膀兩側(cè)衣服往外拉，使防護(hù)服滑至肩膀下; 一手在背后抓住下垂的帽頂，與另一只手一起往外翻卷防護(hù)服，翻卷一圈半至兩圈時先脫掉一只外層手套，脫掉外層手套的手再抓住防護(hù)服內(nèi)面，并幫助另一只手脫掉外層手套，注意不要污染內(nèi)層手套，繼續(xù)由內(nèi)向外翻卷防護(hù)服，直至翻卷到腳踝處，抬腳脫離防護(hù)服; 快速手消凈消毒洗手，雙手從后抓帶子取下眼罩，不接觸眼罩罩體部分; 潔芙柔手消消毒洗手，手不接觸口罩罩體部分，口罩外面不接觸前胸，先取下口罩下面一根帶子，并一只手拉住帶子，另一只手去取上面一根帶子，防止口罩不上滑; 潔芙柔手消消毒洗手，抓住帽頂兩側(cè)脫下帽子，脫帽子過程不接觸前額可能暴露的帽沿部分; 最后脫掉內(nèi)層手套，潔芙柔手消毒液洗手。每次快速手消凈消毒洗手不少于15 s, 脫下的防護(hù)用物如口罩、手套、帽子扔入醫(yī)用垃圾袋中，扔的過程要求動作緩慢，垃圾桶輕開輕關(guān)。

1.2.3 效果評價: 個人防護(hù)培訓(xùn)完成后，進(jìn)行個人防護(hù)操作技能考核。操作技能考核采取百分制計分方法, ≥90分記為合格。考核應(yīng)以科室或病區(qū)為單位，采取實際演練的方式，尤其對穿脫及佩戴防護(hù)用品的操作進(jìn)行重點考核，并要求全體護(hù)理人員理論及操作技能考核合格方可上崗。

1.3 加強應(yīng)急演練

隔離病區(qū)內(nèi)發(fā)生職業(yè)暴露在所難免，常見的有針刺傷及患者痰、血等噴濺污染，或護(hù)理人員自身嘔吐不適。如果發(fā)生針刺傷，立即到病區(qū)護(hù)士臺水池邊，依次脫下手套，每脫一副進(jìn)行手衛(wèi)生(快速手消凈消毒)，脫完3副手套，由近心端向遠(yuǎn)心端擠出血液，流水下肥皂洗手，切口處用75%乙醇浸泡15 min, 消毒完擦拭干凈，必要時包扎，戴上干凈手套，按照出病房操作流程出隔離病房，進(jìn)入清潔區(qū)后，報告事故，評估后再確定后續(xù)處理措施[10]。若發(fā)生痰液、血液等噴濺污染頭面部口罩或護(hù)目鏡等情況，采用含氯消毒濕巾擦拭護(hù)目鏡上的噴濺物，立即出病房，更換防護(hù)用品。若遇患者躁動，立即予藥物或非藥物鎮(zhèn)靜，及時保護(hù)患者及自身安全，避免防護(hù)服破損，一旦防護(hù)服破損，立即出病區(qū)更換防護(hù)服。如護(hù)理人員出現(xiàn)嘔吐，不能用手接觸罩體或脫下口罩，按操作標(biāo)準(zhǔn)脫卸防護(hù)用品離開污染區(qū)域。

2 接診AMI患者

2.1 AMI首診患者的篩檢及處置流程

首診AMI患者需先進(jìn)行新型冠狀病毒的初步篩查，包括流行病學(xué)病史、體溫、血標(biāo)本、胸部CT, 篩檢標(biāo)準(zhǔn)見圖1。需要注意的是，對疑似病例患者，參與轉(zhuǎn)運、救治的醫(yī)護(hù)人員要做好二級防護(hù)，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員穿著個人防護(hù)裝備采集患者標(biāo)本以進(jìn)一步明確診斷，所有標(biāo)本均應(yīng)視為具有潛在傳染性，包括上呼吸道標(biāo)本(包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、深咳痰液)或下呼吸道標(biāo)本(包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本)或急性期血清標(biāo)本，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施后置于生物安全二級實驗室生物安全柜內(nèi)分裝、保存并盡快行RT-PCR檢測或病毒基因測序。

圖1 首診AMI患者COVID-19篩檢及處置流程

確診/疑似病例即刻轉(zhuǎn)入負(fù)壓隔離病房或監(jiān)護(hù)室單間隔離病房，同時請院內(nèi)專家會診并在2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，評估肺炎病情臨床危險分型，其中確診病例盡快啟動新型冠狀病毒診治流程，需兼顧呼吸系統(tǒng)與心血管疾病。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采用三級防護(hù)。暫不能排除COVID-19的病例，既可能是無癥狀感染者，也可能成為傳染源，應(yīng)在未確診前轉(zhuǎn)入隔離單間病房密切觀察，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采用一級或二級防護(hù)措施。對于已排除疑似/確診新型冠狀病毒感染的患者，按正常流程啟動院內(nèi)急性胸痛中心綠色通道。

2.2 AMI病情評估

COVID-19疫情期間，首次醫(yī)療接觸患者需在篩檢COVID-19的同時行AMI[包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)]病情評估，包括生命體征監(jiān)測、完善心電圖及心肌損傷標(biāo)志物、影像學(xué)檢查明確診斷后行危險分層以盡快識別高?；颊?、行缺血風(fēng)險和出血風(fēng)險評估以指導(dǎo)臨床選擇再灌注策略及藥物治療方案。

在新型冠狀病毒科學(xué)防疫的特殊時期，AMI救治過程中需要把握“就近治療”“安全防護(hù)”“溶栓優(yōu)先”“定點轉(zhuǎn)運”“遠(yuǎn)程會診”這5個原則[11]。為提高具備急診PCI條件的醫(yī)院患者最大限度的再灌注效率及心血管內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員工作效率，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)臨床指南建議[12-13]總結(jié)出疑似/確診COVID-19病例合并AMI行急診血管腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證: ① 生命體征穩(wěn)定的STEMI發(fā)病時間在12 h以內(nèi)合并溶栓禁忌證或溶栓失敗的，建議在具有隔離、負(fù)壓層流、符合感控要求的導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療; ② 生命體征穩(wěn)定的STEMI發(fā)病時間在12 h以上的建議隔離導(dǎo)管室行PCI治療; ③ 生命體征不穩(wěn)定的STEMI以心源性休克或心力衰竭為主的患者，發(fā)病時間12 h以內(nèi)有溶栓禁忌證或發(fā)病12 h以上的建議隔離導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療; ④ 高危NSTEMI者(GRACE評分>140分)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或轉(zhuǎn)變成STEMI且存在溶栓禁忌證者，建議隔離導(dǎo)管室進(jìn)行PCI治療。

3 疑似/確診新型冠狀病毒患者合并AMI行急診PCI管理策略

3.1 患者管理

隔離確診者和疑似感染者是阻斷疫情傳播的最重要手段。因此，對于疑似/確診患者應(yīng)嚴(yán)格單間隔離，備齊治療用品并做到專人專用。手術(shù)患者絕對臥床，心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)全程佩戴 N95防護(hù)口罩，限制活動，嚴(yán)密監(jiān)測體溫并對癥處理，給予恰當(dāng)、有效的呼吸支持，包括鼻導(dǎo)管、面罩給吸氧、無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣等，同時預(yù)防繼發(fā)性感染及注意多臟器支持治療。其他治療參照心血管內(nèi)科常規(guī)處理。此類患者絕對拒絕探視及陪護(hù)，由護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)護(hù)理與生活護(hù)理。

3.2 手術(shù)接送管理

手術(shù)患者置于專用消毒平車，由三級防護(hù)的轉(zhuǎn)運小組轉(zhuǎn)運，使用專用電梯間、指定專門專用路線送至手術(shù)室入口，期間禁止停留，轉(zhuǎn)運至負(fù)壓值-5 Pa且符合感控要求的導(dǎo)管室。術(shù)后即刻按照專用路線轉(zhuǎn)運回心內(nèi)科負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)運期間對患者排泄物、分泌物等進(jìn)行清洗并消毒，轉(zhuǎn)運后對轉(zhuǎn)運平車及所有患者接觸的器械、物品進(jìn)行清洗、消毒。若患者急診PCI后合并氧飽和度下降甚至呼吸衰竭、肺部病變迅速進(jìn)展或多臟器損傷等，建議轉(zhuǎn)入感染科負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。

3.3 導(dǎo)管室管理

原則上急診PCI導(dǎo)管室需遵循“全程消毒”“精簡手術(shù)人員”“精簡手術(shù)物品、器械”等原則。術(shù)前導(dǎo)管室工作人員與手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)配合護(hù)理人員充分協(xié)調(diào)溝通，并提前通知負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室做好準(zhǔn)備。盡快安排手術(shù)人員并盡量精簡手術(shù)人員以降低職業(yè)暴露風(fēng)險。專用導(dǎo)管室門口需明確標(biāo)識“隔離區(qū)禁止隨便出入”，室內(nèi)移除不必要的儀器、器械及手術(shù)物以減少污染風(fēng)險，盡量用一次性手術(shù)包、一次性手術(shù)器械、輔料、耗材，但必須準(zhǔn)備充足的冠狀動脈腔內(nèi)治療耗材。手術(shù)全程嚴(yán)格禁止中央空調(diào)開放，室內(nèi)維持-5 Pa負(fù)壓值并手術(shù)期間持續(xù)進(jìn)行等離子空氣消毒機消毒。術(shù)畢所有的醫(yī)療垃圾用1 000 mg/L的含氯消毒劑噴灑，用貼有新型冠狀病毒標(biāo)識的雙層黃色醫(yī)療廢物袋包裝并單獨放置待回收處理。術(shù)區(qū)、地面、室內(nèi)器械、血管造影設(shè)備、麻醉機、監(jiān)護(hù)儀、旋磨儀、血管內(nèi)超聲、主動脈球囊反搏泵、除顫儀等設(shè)備、鉛衣、鉛帽等用1 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭、等離子消毒。

3.4 醫(yī)務(wù)人員管理

疑似/確診新型冠狀病毒合并AMI急診PCI患者相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格遵照《醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品的流程》有關(guān)要求，嚴(yán)格三級防護(hù)措施，并按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行。所有接觸確診新型冠狀病毒患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員需行2周臨床隔離嚴(yán)密觀察體溫、呼吸等臨床癥狀，如有異常隨時就醫(yī)上報。

4 小 結(jié)

COVID-19疫情形勢嚴(yán)峻，作為新型冠狀病毒感染的肺炎救治定點醫(yī)院及胸痛中心基地，將科學(xué)的疫情防控與AMI患者急診再灌注救治策略結(jié)合起來，更加規(guī)范、有效地救治AMI患者，同時最大限度地降低COVID-19疫情的蔓延，盡力保護(hù)醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬的生命健康。相信經(jīng)過科學(xué)部署、協(xié)調(diào)管理，在疫情防控的關(guān)鍵時期不斷優(yōu)化疑似/確診新型冠狀病毒合并AMI行急診PCI患者的救治流程，切實做好疫情防控，同時提高心肌梗死等急危重癥的救治效率和能力。