卒中發(fā)病前高血壓控制情況與缺血性腦卒中分型的相關(guān)性分析

曹琴琴, 蔣 蔚, 華 燁, 蔣思明, 馬 濤

(南通大學(xué)無錫臨床學(xué)院/江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 無錫, 214002)

腦卒中已成為導(dǎo)致中國居民殘疾、死亡的主要原因之一[1]。TOAST分型依據(jù)不同的致病因素將缺血性腦卒中分為5種亞型，即大動(dòng)脈粥樣硬化(LAA)型、小血管閉塞(SVO)型、心源性栓塞(CE)型、其他明確原因(SOE)型、不明原因(SUE)型[2]。在中國, LAA型占比最高, SVO型次之[3-4]。既往研究[5]表明, LAA型缺血性腦卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)均更高, SVO型缺血性腦卒中患者往往預(yù)后良好。各亞型缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素完全不同，而高血壓通常被認(rèn)為是所有亞型缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素。既往研究[6]表明，有效的降壓治療可明顯降低腦卒中發(fā)病率，故患者應(yīng)及時(shí)且規(guī)律地進(jìn)行降壓治療。然而，中國目前的高血壓管理現(xiàn)狀卻不容樂觀[7], 有著高發(fā)病率、低治療率和低控制率的特點(diǎn)[8-9]。雖然臨床已證實(shí)高血壓是所有亞型缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，但既往高血壓治療控制情況與卒中分型之間的關(guān)系尚未闡明。本研究分析了LAA型與SVO型缺血性腦卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步了解既往高血壓治療控制情況是否對LAA型與SVO型缺血性腦卒中有不同影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2019年12月本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲者; ② 經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為LAA型或SVO型缺血性腦卒中(LAA型指頸動(dòng)脈超聲或血管造影顯示頸動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄程度≥50%, 是由動(dòng)脈粥樣硬化所致; SVO指影像學(xué)檢查示與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中病灶最大直徑<1.5 cm, 或CT檢查/MRI檢查正常伴同側(cè)動(dòng)脈狹窄<50%)者; ③ 發(fā)病時(shí)間≤14 d者; ④ 合并高血壓者。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 資料收集方法

收集患者的臨床資料，包括患者的人口學(xué)特征(性別、年齡)、卒中主要危險(xiǎn)因素(糖尿病史、超重、吸煙史、飲酒史、心臟疾病史、高脂血癥史)、高血壓情況(高血壓持續(xù)時(shí)間、高血壓分級(jí)、既往高血壓治療情況與控制情況、入院時(shí)收縮壓與舒張壓)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況(戶口類別、職業(yè)、教育水平)。入組患者均于入院當(dāng)天由2名神經(jīng)科醫(yī)師獨(dú)立完成美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分，對兩者評分進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.3 高血壓治療情況評估及分組方法

為了評估缺血性腦卒中患者既往高血壓治療情況，每位卒中患者發(fā)病后均需盡快完成一項(xiàng)關(guān)于高血壓治療情況的問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括: 此次卒中前測血壓的經(jīng)歷和頻率; 測量過程中血壓最大值; 是否知曉被醫(yī)生診斷過患有高血壓; 此次卒中前2周是否用過降壓藥物; 血壓是否得到良好控制; 除此次腦卒中外，是否患有其他高血壓相關(guān)心腦血管疾病。問卷內(nèi)容原則上由患者本人回答，對于昏迷或認(rèn)知功能障礙患者，問卷內(nèi)容可由平時(shí)與患者共同生活的家屬或了解患者身體情況的家屬或法定監(jiān)護(hù)人完成。問卷調(diào)查最好在入院血壓監(jiān)測前完成，以免患者出現(xiàn)記憶偏差或干擾。

所有患者均根據(jù)入院后血壓監(jiān)測情況及既往接受降壓治療情況來判斷此次卒中前是否患有高血壓。高血壓患者根據(jù)既往降壓治療情況的不同分為高血壓治療組與高血壓未治療組，高血壓治療組患者根據(jù)血壓控制情況又分為高血壓控制組與高血壓未控制組。高血壓治療指此次腦卒中前2周至少接受過1種降壓藥物治療; 對于接受藥物治療的患者來說，收縮壓<140 mmHg、舒張壓<90 mmHg可視為高血壓得到控制。高血壓分級(jí): 1級(jí)，收縮壓140～<160 mmHg或舒張壓90～<100 mmHg; 2級(jí): 收縮壓160～<180 mmHg或舒張壓100～<110 mmHg; 3級(jí)，收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

本研究最終共納入681例LAA型或SVO型缺血性腦卒中合并高血壓患者，其中LAA型缺血性腦卒中466例(占68.43%, 納入LAA組)、SVO型缺血性腦卒中215例(占31.57%, 納入SVO組)，患者平均年齡為61.54(55.00, 69.00)歲，男性患者占72.54%(494/681)。LAA組中既往有高血壓史者396例(高血壓 1級(jí)28例、2級(jí)127例、3級(jí)241例), SVO組中既往有高血壓史者173例(高血壓 1級(jí)11例、2級(jí)51例、3級(jí)111例)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

單因素分析結(jié)果顯示，相較于SVO組, LAA組男性占比更高，超重[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2]者更多，有吸煙史、糖尿病史者更多，入院時(shí)NIHSS評分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LAA組中，卒中發(fā)病前高血壓未控制者比率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2種分型缺血性腦卒中患者的基線資料比較[M(P25, P75)][n(%)]

2.2 LAA型缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析

為了進(jìn)一步探討既往高血壓控制情況與LAA型缺血性腦卒中的相關(guān)性, 本研究將單因素分析中P<0.10的變量均納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)一步分析。結(jié)果顯示，超重(BMI≥25 kg/m2)、糖尿病、男性、卒中發(fā)病前高血壓未控制患者發(fā)生LAA型缺血性腦卒中的可能性更大(P<0.05)，見表2。

表2 LAA型缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

既往探討不同卒中分型危險(xiǎn)因素差異的研究[10-12]指出高血壓與SVO型缺血性腦卒中關(guān)系密切，但很少有研究探討既往高血壓治療及控制情況對LAA型缺血性腦卒中及SVO型缺血性腦卒中的影響。本研究分析了卒中前高血壓治療控制情況與LAA型及SVO型缺血性腦卒中之間的關(guān)系，結(jié)果顯示既往高血壓未控制者發(fā)生LAA型缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。高血壓可通過多種機(jī)制加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，如誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械損傷，增強(qiáng)單核細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附[13]。本研究中, LAA患者的NIHSS評分更高，即相較于SVO型缺血性腦卒中, LAA型缺血性腦卒中患者的病情更嚴(yán)重。本研究還發(fā)現(xiàn), LAA型及SVO型缺血性腦卒中患者既往高血壓治療情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 證實(shí)了高血壓患者接受有效的降壓治療并將血壓控制達(dá)標(biāo)的重要性。嚴(yán)格控制高血壓情況可以降低LAA型缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而減輕卒中嚴(yán)重程度。然而，中國目前的高血壓防控現(xiàn)狀不容樂觀，高血壓發(fā)病率、治療率和控制率分別為23.2%、40.7%和15.3%[8], 而美國高血壓控制率可達(dá)53%14]。高血壓的低治療率、低控制率是發(fā)展中國家居民卒中高發(fā)的主要原因[15]。降低血壓可以降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)研究[6]報(bào)道，當(dāng)收縮壓降低10 mmHg時(shí)，心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低20%～25%。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的患者發(fā)生LAA型缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高，與以往報(bào)道[10]結(jié)論一致。慢性高血糖通過引起內(nèi)皮功能障礙、炎癥和加速動(dòng)脈粥樣硬化過程而導(dǎo)致大血管并發(fā)癥[16]。相關(guān)報(bào)道[17-18]稱，糖尿病與SVO型缺血性腦卒中的關(guān)系更加密切。本研究中男性患者患LAA型缺血性腦卒中的概率更高，但關(guān)于性別對卒中分型的影響目前尚無明確結(jié)論[19-20]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)超重患者更易患LAA型缺血性腦卒中，這可能與脂代謝異常、炎癥、內(nèi)皮功能障礙加速大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)[21]。但本研究具有一定局限性，一是作為單中心回顧性研究無法代表總體情況，二是僅收集了LAA型及SVO型缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，未來還需要進(jìn)一步開展多中心前瞻性研究來探討不同卒中分型之間危險(xiǎn)因素的差別。

高血壓防控工作是預(yù)防腦卒中發(fā)生的最重要環(huán)節(jié)之一[22]，提高高血壓治療率、控制率迫在眉睫，而正確規(guī)范的高血壓治療行為是良好控制血壓的第一步。臨床應(yīng)加大宣傳力度，尤其加強(qiáng)對低收入、低文化水平、偏遠(yuǎn)地區(qū)人群的宣教，努力做好卒中的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防工作。