北京大學腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的實踐與思考

□ 彭煒 PENG Wei 尚智鑫 SHANG Zhi-xin 黃亞軒 HUANG Ya-xuan 王陶陶 WANG Tao-tao 邢沫 XING Mo

遠程醫(yī)療作為新型醫(yī)療模式，對于解決醫(yī)療資源分布不均衡問題，擴大人民群眾醫(yī)療服務可及性、節(jié)約醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務質(zhì)量具有重要意義[1]。近年來，國家出臺了一系列的政策，旨在推動并規(guī)范遠程醫(yī)療的發(fā)展。2017年4月，國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》鼓勵公立醫(yī)院建設遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠程醫(yī)療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務整體效率[2]。2018年4月，國務院辦公廳《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出要從發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務等方面健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務體系[3]。2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)》[4]，進一步規(guī)范遠程醫(yī)療服務。在國家政策的引領下，北京大學腫瘤醫(yī)院(以下簡稱“腫瘤醫(yī)院”)積極探索遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設，旨在實現(xiàn)腫瘤優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的規(guī)范有序下沉，進而解決腫瘤患者尋醫(yī)問藥之惑。腫瘤專科診療業(yè)務自身的特點為遠程醫(yī)療工作提出了新的挑戰(zhàn)。首先，相較于綜合性醫(yī)院，腫瘤?？漆t(yī)院資源分布不平衡，醫(yī)院治療水平差異大的現(xiàn)象更加明顯，如何使患者在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件情況下仍可獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務是需要首先解決的問題；其次惡性腫瘤是一種慢性病，其治療是一個復雜漸進的過程，如何通過遠程醫(yī)療提升腫瘤早期篩查的能力，如何對腫瘤患者進行院后隨訪及康復指導值得我們深思[5]；最后，腫瘤專科醫(yī)院所使用的業(yè)務軟件相對封閉，如何對臨床流程實現(xiàn)遠程指導也是一個挑戰(zhàn)[6]。腫瘤醫(yī)院通過搭建遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，在提供遠程醫(yī)療服務的同時，重點強調(diào)通過賦能提升基層醫(yī)務人員的腫瘤診治水平，本文梳理分析腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設概況、實踐舉措及取得成效，探討存在不足之處與發(fā)展策略，以期為其他醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設提供借鑒。

腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)概況

1.構(gòu)建歷程。腫瘤醫(yī)院是北京市第一批遠程醫(yī)療中心，自2010年5月起開展遠程醫(yī)療服務。醫(yī)院始終以提高遠程醫(yī)療服務質(zhì)量為目標，不斷拓寬遠程醫(yī)療服務范圍，優(yōu)化升級信息化平臺，建立并完善配套制度，規(guī)范服務流程，協(xié)作網(wǎng)建設架構(gòu)如圖1所示。在提供服務方面，醫(yī)院以提供遠程會診服務為基礎，逐步增加遠程教學、遠程轉(zhuǎn)診、遠程聯(lián)合e診等服務項目，服務范圍涵蓋胃腸腫瘤、胸部腫瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、肝膽、婦科、乳腺腫瘤、影像、介入等多個專業(yè)，建立了形式與內(nèi)容均較為豐富的遠程醫(yī)療服務體系。

圖1 腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設架構(gòu)

在信息系統(tǒng)建設方面，醫(yī)院以軟件即服務(Softwareas-a-Service，SaaS)模式搭建“集成化、多中心、雙角色、分層組”遠程醫(yī)療信息平臺，深入拓展會診管理、診斷管理、轉(zhuǎn)診管理、教學管理、戰(zhàn)略分析、診室管理、用戶管理等多個功能模塊，在開展會診、教學、轉(zhuǎn)診等遠程醫(yī)療服務的同時，支持核心醫(yī)院及合作醫(yī)院對遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)工作量進行多層數(shù)據(jù)統(tǒng)計及多元戰(zhàn)略分析；在制度建設方面，醫(yī)院建立遠程醫(yī)療管理辦法，制定遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)項目管理工作指南規(guī)范，持續(xù)強化遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)、規(guī)范管理。

2.運行狀況。經(jīng)過多年的摸索與積累，目前腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設工作已經(jīng)初具規(guī)模，截至2020年12月，合作單位已覆蓋全國23個省市62家醫(yī)療機構(gòu)。在面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的巨大挑戰(zhàn)時，協(xié)作網(wǎng)顯現(xiàn)出其抗風險性強的特點與優(yōu)勢。2020年1月至6月，受突發(fā)公共衛(wèi)生事件影響，醫(yī)聯(lián)體線下技術(shù)指導難以實施，與此同時腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)工作量與2019年同期相比仍然呈現(xiàn)穩(wěn)定上升趨勢。如表1所示，腫瘤醫(yī)院開展遠程會診315例，比2019年同期增長20.23%；遠程多學科診療 (Multi-Disciplinary Team，MDT)次數(shù)同比增長112.50%，數(shù)據(jù)顯示線上遠程協(xié)作活動得以不間斷運行，有效緩解了突發(fā)公共衛(wèi)生事件背景下腫瘤患者跨省就醫(yī)的實際困難。

同期，腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)遠程教學次數(shù)同比增長116.67%，培訓人次同比增長141.71%；這反映了各級各類醫(yī)院醫(yī)務人員對于腫瘤診療指導和知識培訓的迫切需求。針對這一現(xiàn)狀，腫瘤醫(yī)院借力“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式，開創(chuàng)“遠程聯(lián)合e診”這一創(chuàng)新服務。該服務以遠程聯(lián)合門診形式呈現(xiàn)，在為腫瘤患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療就醫(yī)途徑的同時為合作醫(yī)院醫(yī)生提供臨床培訓，切實落實分級診療政策。2020年6月18日，腫瘤醫(yī)院與合作醫(yī)院順利開展首例遠程聯(lián)合e診。截至2020年6月30日，已開展遠程聯(lián)合e診9例。在為患者提供醫(yī)療服務的同時，提升基層醫(yī)務人員的腫瘤診治水平，賦能優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，受到了各方歡迎。

表1 腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)工作情況

腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)在實踐中的改進舉措及取得成效

1.拓展遠程醫(yī)療信息平臺功能，實現(xiàn)與合作醫(yī)院間的信息互聯(lián)互通。2020年1月至6月間，腫瘤醫(yī)院對遠程醫(yī)療信息平臺進行功能升級，包括優(yōu)化遠程MDT、遠程聯(lián)合e診、遠程疑難影像診斷、遠程病理診斷、遠程教學等服務模塊；增加監(jiān)督管理、費用管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等管理模塊；統(tǒng)一病歷數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)遠程醫(yī)療信息共享互通。醫(yī)院管理者可以根據(jù)該平臺提供的大數(shù)據(jù)，按需進行數(shù)據(jù)的匯總導出與統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)其中不足，不斷進行改進[7]。同時，完成了遠程醫(yī)療信息平臺中針對醫(yī)務人員的醫(yī)療健康信息化服務移動端[8]的開發(fā)，目前已開通遠程會診和遠程教學模塊。合作醫(yī)院醫(yī)務人員可以通過移動端進行資料上傳或查看會診病例信息、查看遠程教學安排、下載課件、進修報名等操作，提高了信息平臺使用的便捷度。

2.完成遠程會診作業(yè)流程再造，優(yōu)化線上診療系統(tǒng)的整體服務效能。2020年1月至6月腫瘤醫(yī)院開展遠程會診例數(shù)較2019年度同期相比增長20.23%，合作醫(yī)院及當?shù)鼗颊邔τ谶h程會診服務的需求凸顯。為充分滿足合作醫(yī)院及患者的多樣化需求，腫瘤醫(yī)院將遠程會診流程按照作業(yè)流程重組理念進行改造，去繁從簡，大到醫(yī)生與科室的工作交接，小到病理、影像等資料的傳輸格式，以“基層醫(yī)生-基層管理員-中心管理員”的角色層級，按照“收集資料-接收安排-實施會診”的工作流程明確各階段各角色所承擔的責任與義務，完成遠程會診作業(yè)流程再造，進一步提高線上診療的服務效率。目前，普通遠程會診可以做到當日分診、3日內(nèi)會診，使腫瘤患者可以在當?shù)蒯t(yī)院及時就近得到三級腫瘤?？漆t(yī)院專家的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，緩解了異地腫瘤患者來京就醫(yī)的困難。同時，當?shù)蒯t(yī)生也在遠程會診過程中，通過與腫瘤醫(yī)院專家在線共同探討，不斷提升自身對于腫瘤的早期鑒別及診療技能。

3.定制遠程教學方案，多維度提升合作醫(yī)院醫(yī)務人員的腫瘤診治水平。近年來隨著腫瘤發(fā)病率的逐年攀升，腫瘤患者就醫(yī)需求的不斷擴大，除了腫瘤?？漆t(yī)院外，綜合醫(yī)院的醫(yī)務人員對于腫瘤診療知識的學習需求也呈日益增長之勢。為進一步提升各級各類合作醫(yī)院醫(yī)務人員的腫瘤診療技能，腫瘤醫(yī)院搭建具有腫瘤?？铺厣倪h程教學體系，開設了專業(yè)培訓、健康科普、遠程手術(shù)示教、遠程教學查房等多個模塊，涵蓋臨床、護理、科研、管理等諸多學科專業(yè)。為滿足不同級別合作醫(yī)院醫(yī)務人員多樣化的學習需求，腫瘤醫(yī)院提供定制化的遠程教學服務內(nèi)容。同時，堅持以直播形式開展遠程教學查房，在查房的同時輔以系統(tǒng)的臨床知識教學與互動討論，通過把合作醫(yī)院提出的疑難病例作為“活教材”進行討論，將更多的病例資料與診療思路通過遠程教學的方式傳遞給更多的醫(yī)務工作者，為基層醫(yī)務人員提供指導意見與最新的醫(yī)療信息[9]。2020年1月至6月腫瘤醫(yī)院堅持為合作醫(yī)院免費開展遠程教學培訓，推出《院感標準預防》、《癌癥早診早治規(guī)范化培訓》等系列課程，充分發(fā)揮專業(yè)資源優(yōu)勢，力爭實現(xiàn)合作醫(yī)院腫瘤防治工作的同質(zhì)化和規(guī)范化。

4.推廣遠程多學科診療模式，實現(xiàn)患者腫瘤治療的綜合一體化。為避免因醫(yī)院各學科相對孤立，內(nèi)在聯(lián)系不足，臨床治療單一，導致腫瘤患者綜合治療難以實施，綜合治療效果難以保證[10]，多學科診療模式應運而生。近年來隨著惡性腫瘤發(fā)病率的不斷上升，腫瘤治療越來越需要多學科的參與和協(xié)作，多學科診療模式已成為腫瘤治療發(fā)展的必然趨勢。腫瘤醫(yī)院依托院內(nèi)消化系統(tǒng)腫瘤、呼吸系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、黑色素瘤等13個多學科診療團隊，以會診和教學兩種形式開展遠程MDT工作。遠程MDT會診利用遠程醫(yī)療信息平臺，在會診前自動匯集醫(yī)學影像，會診中展開患者全景視圖，會診意見實時導出打印，會診后可以進行病例追溯和資料沉淀，形成遠程MDT會診報告集。遠程MDT教學，以病例討論形式展開，每期邀請腫瘤醫(yī)院一個多學科診療團隊參加，合作醫(yī)院負責報送本院疑難病例，平均每期同時在線學習醫(yī)院超過20家。通過遠程多學科診療，向合作醫(yī)院傳輸腫瘤綜合防治理念，避免了患者在數(shù)家醫(yī)院多個科室之間的往返奔波，縮短了從診斷到治療過程中寶貴的生命時間。

5.開創(chuàng)“遠程聯(lián)合e診”模式，實現(xiàn)合作醫(yī)院腫瘤診療的同質(zhì)化。為提高合作醫(yī)院的診療水平，降低患者的流動性，腫瘤醫(yī)院在傳統(tǒng)遠程醫(yī)療的基礎上探索建立“遠程聯(lián)合e診”模式?！斑h程聯(lián)合e診”主要面對合作醫(yī)院的門診患者，通過遠程信息系統(tǒng)打破兩地空間屏障，使合作醫(yī)院醫(yī)生和患者在當?shù)鼐湍芘c北京專家“面對面”交流。“遠程聯(lián)合e診”的流程是由患者在當?shù)蒯t(yī)院預約掛號，就診當日由1名腫瘤醫(yī)院e診專家在線上與一名當?shù)蒯t(yī)院的接診醫(yī)生共同為當?shù)亻T診患者看診，當?shù)蒯t(yī)生結(jié)合e診專家的建議為患者實施診療，診療過程如有問題可再次預約“遠程聯(lián)合e診”。腫瘤醫(yī)院通過創(chuàng)新性地開展“遠程聯(lián)合e診”，提升了基層醫(yī)療資源的利用率，提高了合作醫(yī)院醫(yī)生的診療技能，減少了外地腫瘤患者來京就醫(yī)的時間成本和經(jīng)費支出。

遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)推進分級診療存在的不足

腫瘤醫(yī)院遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設的實踐表明，此種模式能夠優(yōu)化城市大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的服務效能，提高合作醫(yī)院的醫(yī)療服務能力及醫(yī)療資源利用率，有利于推進分級診療制度的落實。然而，借助網(wǎng)絡技術(shù)開展的遠程醫(yī)療服務，不足之處仍難以避免。

1.遠程醫(yī)療服務項目目錄存在差異導致無法統(tǒng)一管理。當前全國各地遠程醫(yī)療服務項目目錄存在一定差異，導致國家難以進行統(tǒng)一的規(guī)范管理，并且可能導致不同地區(qū)患者享受的服務不同，降低患者就醫(yī)的公平性，或是導致患者在接受醫(yī)療服務過程中存在醫(yī)療資源浪費等情況[11]。同時，由于醫(yī)療服務項目分類標準的不一致，且各地各單位醫(yī)療成本存在差異，導致遠程醫(yī)療服務的收費缺少統(tǒng)一標準，管理費用稍顯混亂，缺少統(tǒng)一的醫(yī)保政策規(guī)制，利益分配缺少規(guī)范的政策指導，不利于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌共享，也不利于合作醫(yī)院的統(tǒng)一管理。

2.針對緊急情況的遠程醫(yī)療服務技術(shù)應對措施亟待完善。由于遠程技術(shù)的限制，雖然當前有少數(shù)醫(yī)院使用遠程醫(yī)療服務進行急診并發(fā)展遠程急救技術(shù)[12]，但大多數(shù)遠程醫(yī)療服務仍局限于全科醫(yī)療、平診、會診等領域。遠程醫(yī)療信息平臺需要定期調(diào)試，且受到網(wǎng)絡、設備、操作人員等多方面因素影響，如果想要投入日常使用或應用于急診急救等緊急情況，仍需在技術(shù)層面進行進一步完善，并對醫(yī)務人員開展系統(tǒng)化培訓，保證相關人員能夠熟練掌握遠程醫(yī)療信息平臺的操作方法。

3.針對遠程醫(yī)療的系統(tǒng)的法律法規(guī)及監(jiān)管體系闕如。目前，國家對于遠程醫(yī)療涉及的醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資格、信息隱私保護、醫(yī)療安全、醫(yī)療責任、法律責任追究等一系列問題，僅存在原則性的規(guī)定，沒有相應的系統(tǒng)的法律制度和監(jiān)管體系進行監(jiān)督管理，未來需要制定實施細化的法規(guī)、規(guī)章或文件[13]。

通過建設遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)推進分級診療的發(fā)展策略

2020年8月，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》[14]，提出要加快推進醫(yī)聯(lián)體建設，助力構(gòu)建分級診療制度。遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)的建設，有效地幫助了跨地域、跨醫(yī)療機構(gòu)的診斷、治療、會診、查房、手術(shù)指導等醫(yī)療服務的開展，讓患者不再需要長途跋涉到北京等大城市求醫(yī)，提高了患者就醫(yī)的便捷性和獲得感，更為落實分級診療發(fā)揮了重要作用?；诖?，本研究結(jié)合前述遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)推進分級診療中存在的不足，提出如下發(fā)展策略。

1.構(gòu)建有序分級診療格局，明確遠程醫(yī)療服務合理定價。公立醫(yī)院可逐步固化以線上為主、線下為輔的醫(yī)聯(lián)體工作方式。以線上遠程醫(yī)療為主，為合作醫(yī)院提供聯(lián)合門診、會診、診斷、教學等遠程服務，以線下門診、手術(shù)、教學查房、進修培訓、科研合作作為線上工作的有益補充，推進“基層檢查、上級診斷”，推動構(gòu)建有序的分級診療格局[3]。同時，應當盡力保證醫(yī)療同質(zhì)化，確保遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)各合作醫(yī)院的臨床診療、護理技能等基本一致，沒有明顯的差異，患者在就診時可以獲得相同的醫(yī)療技術(shù)水平[15]。此外，遠程醫(yī)療服務價格的制定受到遠程醫(yī)療服務成本、財政補貼、供求關系、價格政策、費用支付方式等多種因素的影響[16]。應當綜合考慮患者負擔、專家勞動價值、運營商技術(shù)成本等多方面因素，對遠程醫(yī)療服務進行統(tǒng)一合理定價，并考慮將其納入基本醫(yī)保報銷范圍[17]。多角度、多渠道對遠程醫(yī)療服務的發(fā)展進行完善和保障，實現(xiàn)更多醫(yī)院間的信息交流與技術(shù)合作，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共建共享，推動分級診療制度的精準落地。

2.持續(xù)升級與更新迭代，促進遠程醫(yī)療的應急救治功能。公立醫(yī)院及衛(wèi)生健康主管部門應研發(fā)針對不同級別醫(yī)院特色的遠程醫(yī)療信息平臺，并對遠程醫(yī)療信息平臺與配套移動端進行持續(xù)升級更新與功能開發(fā)，促進遠程醫(yī)療服務盡快應用于日常使用及急診急救等領域，合理調(diào)配醫(yī)療資源、改善急危重癥患者救治效果，加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，便捷開展遠程醫(yī)療服務，做好信息的日常及應急管理工作，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的公平性與可及性，切實改善患者就醫(yī)的便捷度與獲得感。

3.制定遠程醫(yī)療法律法規(guī)，完善雙向轉(zhuǎn)診流程機制。從國家層面，應當針對遠程醫(yī)療服務出臺統(tǒng)一的建設標準及管理制度，進行服務項目的規(guī)范化建設和運營管理，增加醫(yī)院間的醫(yī)療信息兼容性。應出臺配套監(jiān)管制度，明確監(jiān)管底線，健全相關機構(gòu)準入標準，推進網(wǎng)絡誠信體系建設，建立醫(yī)療責任分擔機制，同時，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務產(chǎn)生的數(shù)據(jù)應當全程留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求[3]。此外，在以遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)為形式的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制定完善統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標準、轉(zhuǎn)診流程和考核機制，充分保障分級診療的順利實施[18]。