品管圈提升醫(yī)院大型放療設(shè)備使用率的應(yīng)用研究

□ 欒笑笑 LUAN Xiao-xiao 冷文 LENG Wen 郁蘇娟 YU Su-juan 周傳坤 ZHOU Chuan-kun 劉曉華 LIU Xiao-hua 王皓 WANG Hao 許鋒 XU Feng

放療設(shè)備是腫瘤治療的主要手段之一，其使用率的提高有利于醫(yī)院資源的合理利用[1]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量管理中得到了廣泛應(yīng)用，以改進(jìn)診療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)水平[2]。本研究探討PDCA在提升放療設(shè)備使用效率中的應(yīng)用及效果，以進(jìn)一步提升放療加速器、射波刀等設(shè)備的使用率，以期在新的醫(yī)改環(huán)境下，改進(jìn)設(shè)備管理、提高設(shè)備使用效率，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

資料與方法

1.研究資料。研究按照放療設(shè)備使用相關(guān)方參加的原則[3]，成立了QCC小組，組員一共9名，1名圈長(zhǎng)，8名圈員。其中醫(yī)學(xué)工程處1名處長(zhǎng)、1名副處長(zhǎng)、2名工程師、2名管理人員，腫瘤放射治療科1名科主任、2名醫(yī)生。成員的工作范圍涉及放療設(shè)備的管理與使用。

活動(dòng)圍繞提升放療設(shè)備使用效率展開，將腫瘤放療科的2臺(tái)直線加速器、1臺(tái)X線立體定向放射治療系統(tǒng)(Cyberknife，下稱“射波刀”)作為研究對(duì)象，衡量指標(biāo)為設(shè)備使用率。圈員收集了3臺(tái)設(shè)備2—4月的工作量數(shù)據(jù)。針對(duì)放療設(shè)備工作量不飽和的情況小組成員向15位放療科醫(yī)師發(fā)放問卷，調(diào)查“腫瘤放療科設(shè)備使用率低的影響因素”。針對(duì)分析出的真因制定并實(shí)施改進(jìn)措施后，圈員收集了3臺(tái)設(shè)備5—7月的工作量數(shù)據(jù)。向圈員發(fā)放能力調(diào)查表，收集無形成果。

2.分析方法。研究按照PDCA循環(huán)制定的整個(gè)品管圈活動(dòng)時(shí)間安排見表1，包括主題選定、現(xiàn)狀調(diào)查、設(shè)定目標(biāo)、分析原因、確定真因、對(duì)策制定、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)10個(gè)項(xiàng)目。首先對(duì)現(xiàn)有的放射治療流程進(jìn)行梳理，把握患者就診的整個(gè)路徑，繪制放射治療流程圖。根據(jù)3臺(tái)設(shè)備2—4月的工作量數(shù)據(jù)計(jì)算設(shè)備每月治療人數(shù)，基于醫(yī)院效益推進(jìn)和各科室領(lǐng)導(dǎo)評(píng)估，按目前能投入的資源，設(shè)定每月標(biāo)準(zhǔn)治療人數(shù)來計(jì)算設(shè)備使用率，設(shè)備使用率=月實(shí)際治療人數(shù)/月標(biāo)準(zhǔn)治療人數(shù)×100%。對(duì)回收的問卷結(jié)果進(jìn)行匯總，制作檢查表，同時(shí)繪制出改進(jìn)前柏拉圖，分析影響放療設(shè)備使用率低的主要原因。此后，圈員通過頭腦風(fēng)暴法運(yùn)用魚骨圖對(duì)設(shè)備使用率的主要癥結(jié)進(jìn)行深入的原因分析。圈員再依據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)針對(duì)分析出的末端因子按1、3、5打分，5分最高(最可能為要因)、1分最低。匯總后依據(jù)二八法則，評(píng)分占總評(píng)分80%以上的為要因(總評(píng)分35分，28分以上為要因)，最終選出要因與真因。

根據(jù)分析出的真因進(jìn)行改進(jìn)對(duì)策的擬定與實(shí)施，在進(jìn)行改進(jìn)后對(duì)使用效率進(jìn)行效果確認(rèn)，描述改進(jìn)前后加速器與射波刀的每月治療患者人數(shù)，計(jì)算改進(jìn)后5—7月的使用率，并且與改進(jìn)前進(jìn)行對(duì)比。對(duì)圈員發(fā)放能力調(diào)查表，繪制出雷達(dá)圖，觀察本次QCC活動(dòng)的成果，并根據(jù)成果建立腫瘤放療患者院內(nèi)多學(xué)科轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)化流程。

表1 圈活動(dòng)計(jì)劃表

研究結(jié)果

1.現(xiàn)狀把握。對(duì)現(xiàn)有的放射治療流程進(jìn)行梳理，繪制的方式治療流程圖見圖1。

圖1 放射治療流程圖

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置醫(yī)用電子直線加速器準(zhǔn)入基本標(biāo)準(zhǔn)》[4]的要求，單臺(tái)直線加速器標(biāo)準(zhǔn)工作量指標(biāo)為9600人次/年，新增1臺(tái)加速器要求原設(shè)備工作量大于14400人次/年。結(jié)合臨床實(shí)際情況，每患者平均治療25次，則平均每月直線加速器標(biāo)準(zhǔn)工作量為32～48人。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置醫(yī)用射波刀準(zhǔn)入基本標(biāo)準(zhǔn)》[5]的要求，單臺(tái)射波刀標(biāo)準(zhǔn)工作量指標(biāo)為1500人次/年，新增1臺(tái)射波刀要求原設(shè)備工作量大于4000人次/年。結(jié)合臨床實(shí)際情況，每患者平均治療8次，則平均每月射波刀標(biāo)準(zhǔn)工作量為16～42人。

匯總3臺(tái)設(shè)備每月治療人數(shù)的平均值，直線加速器為33人，射波刀為25人?；卺t(yī)院效益推進(jìn)和各科室專家的評(píng)估，設(shè)定單臺(tái)設(shè)備的月目標(biāo)治療人次，將直線加速器定為48人，將射波刀定為34人。則目前每臺(tái)設(shè)備的使用效率直線加速器為68.75%，射波刀為73.53%。

2.原因分析。針對(duì)放療設(shè)備工作量不飽和的情況，圈員向15位放療科醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，匯總問卷結(jié)果并制作檢查表(表2)。導(dǎo)致放療設(shè)備使用率低的前4位因素為：(1)來院進(jìn)行放療治療的患者少；(2)醫(yī)務(wù)人員事務(wù)性工作多，占用治療時(shí)間；(3)缺少患者從登記預(yù)約到治療各環(huán)節(jié)的電子化監(jiān)控；(4)放療輔助設(shè)備(CT、MRI)少，不夠用。上述4個(gè)因素分別占比為：42.86%、17.14%、14.29%和8.57%，合計(jì)占比82.86%。

圈員通過頭腦風(fēng)暴法運(yùn)用魚骨圖和系統(tǒng)圖對(duì)影響放療設(shè)備使用率的主要癥結(jié)進(jìn)行原因分析，歸納出19個(gè)末端原因。針對(duì)“患者量少”按魚骨圖(圖2)進(jìn)行原因分析：(1)射波刀沒有納入醫(yī)保報(bào)銷范圍；(2)沒有建立腫瘤患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)診制度；(3)醫(yī)院空間不足；(4)外地患者流失；(5)對(duì)先進(jìn)設(shè)備宣傳力度不足；(6)其他臨床科室不了解放療科的先進(jìn)設(shè)備。針對(duì)“醫(yī)務(wù)人員事務(wù)性工作多”按系統(tǒng)圖進(jìn)行原因分析：(1)醫(yī)務(wù)人員崗位制度不明確；(2)缺少科室秘書處理事務(wù)性工作；(3)沒有合理的激勵(lì)機(jī)制；(4)缺少經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)的物理師，(5)缺少副高以上領(lǐng)軍人。針對(duì)“缺少登記預(yù)約到治療各環(huán)節(jié)的電子化監(jiān)控”按系統(tǒng)圖進(jìn)行原因分析：(1)新投入的設(shè)備暫未建立信息系統(tǒng)；(2)缺少腫瘤患者預(yù)約系統(tǒng)；(3)沒有全面的信息系統(tǒng)支持。針對(duì)“放療輔助設(shè)備少”按系統(tǒng)圖進(jìn)行原因分析：(1)購(gòu)置設(shè)備資金有限；(2)科室機(jī)房場(chǎng)地有限；(3)需要借用其他科室設(shè)備；(4)核磁定位預(yù)約等候時(shí)間長(zhǎng)；(5)夏季輔助設(shè)備故障率高。

表2 放療設(shè)備使用率低的影響因素分析

圖2 患者診療量的魚骨圖分析

圈員對(duì)19個(gè)末端原因進(jìn)行打分，最終選出7個(gè)要因：(1)對(duì)先進(jìn)腫瘤治療設(shè)備宣傳力度不夠，廣大患者不知道；(2)沒有建立針對(duì)腫瘤患者的科室間轉(zhuǎn)診制度；(3)對(duì)先進(jìn)腫瘤治療設(shè)備宣傳力度不夠，部分院內(nèi)科室不知道；(4)放療科醫(yī)務(wù)人員崗位制度不明確；(5)缺少科室秘書處理事務(wù)性工作(會(huì)議、數(shù)據(jù))；(6)缺少腫瘤患者預(yù)約信息系統(tǒng)；(7)核磁定位預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)。圈員針對(duì)分析出的7個(gè)要因逐一進(jìn)行了要因確認(rèn)，排除了(5)這一要因，最終確定了6個(gè)真因。

3.對(duì)策的制定與實(shí)施。研究針對(duì)分析出的6個(gè)真因逐一進(jìn)行了對(duì)策的擬定與實(shí)施，具體的改進(jìn)措施如下：針對(duì)第一點(diǎn)放療科先進(jìn)腫瘤治療設(shè)備宣傳力度不夠的問題，充分利用院內(nèi)宣傳欄、微信公眾號(hào)、官網(wǎng)、全院門診或候診室電視同步宣傳先進(jìn)腫瘤治療設(shè)備。通過在門診和住院病區(qū)隨機(jī)采訪60位患者，其中82%的患者知曉我院近年配備了世界領(lǐng)先的高端放療設(shè)備。與之前13%的知曉率相比提升明顯，實(shí)施評(píng)估效果良好，經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。

針對(duì)第二點(diǎn)院內(nèi)缺乏針對(duì)腫瘤患者轉(zhuǎn)診制度的問題，放療科完成轉(zhuǎn)診制度初稿，交由醫(yī)務(wù)部門審核，初步建立針對(duì)腫瘤患者的轉(zhuǎn)診制度。整體聯(lián)合評(píng)估，科室轉(zhuǎn)診患者增多，加速器與射波刀每月患者人數(shù)增加，實(shí)施評(píng)估效果良好，經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。

針對(duì)第三點(diǎn)先進(jìn)腫瘤治療設(shè)備宣傳力度不夠的問題，部分院內(nèi)科室不知道，由放療科主任向全院科主任介紹科室現(xiàn)有高端設(shè)備情況。再次進(jìn)行調(diào)查，隨機(jī)詢問科室醫(yī)務(wù)人員40人，其中95%的醫(yī)務(wù)人員均知曉我院在近年配備了世界領(lǐng)先的高端放療設(shè)備。與之前25%的知曉率相比提升明顯，實(shí)施評(píng)估效果良好，經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。

針對(duì)第四點(diǎn)放療科醫(yī)務(wù)人員崗位制度不明確的問題，由科室完善放療科醫(yī)務(wù)人員崗位制度，公布執(zhí)行并在人事處備案。再次進(jìn)行實(shí)驗(yàn)調(diào)查，隨機(jī)抽取腫瘤放療科40名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行詢問，我們發(fā)現(xiàn)參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中有37位(93%)認(rèn)為科室有醫(yī)務(wù)人員崗位制度且分工明確。對(duì)比對(duì)策實(shí)施前有60%參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為科室有進(jìn)一步強(qiáng)化并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員崗位制度的空間，提升明顯。實(shí)施評(píng)估效果良好，經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。

針對(duì)第五點(diǎn)未建立腫瘤患者預(yù)約信息系統(tǒng)的問題，聯(lián)系相關(guān)廠家進(jìn)行預(yù)約系統(tǒng)產(chǎn)品考察，充分調(diào)研需求，積極推動(dòng)預(yù)約系統(tǒng)實(shí)施。放療科通過試用患者治療預(yù)約信息系統(tǒng)，取代之前的紙質(zhì)表格進(jìn)行患者治療預(yù)約信息的統(tǒng)計(jì)，效率得以提升，有效工作時(shí)間得以提高。實(shí)施評(píng)估效果良好，經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策。

針對(duì)第六點(diǎn)核磁定位患者預(yù)約等候時(shí)間長(zhǎng)的問題，通過放射科醫(yī)務(wù)人員加班，排班時(shí)間延長(zhǎng)到晚上和節(jié)假日，保證核磁定位達(dá)到12人/周。對(duì)比對(duì)策實(shí)施之前，個(gè)別腫瘤患者核磁定位預(yù)約時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)達(dá)2周以上，每周預(yù)約量在6～8人的情況，有明顯改善。

4.效果確認(rèn)。收集改進(jìn)前后的每月治療患者數(shù)據(jù)，匯總為表3。通過改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)對(duì)比可以計(jì)算出：加速器改進(jìn)后使用率為86.87%，射波刀改進(jìn)后使用率為109.70%。

對(duì)圈員發(fā)放能力調(diào)查表，繪制出雷達(dá)圖可以看出，通過本次QCC活動(dòng)的鍛煉，團(tuán)隊(duì)成員對(duì)品管圈的運(yùn)用、解決問題的能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、工作愉悅感、溝通配合、責(zé)任感、積極性、和諧程度均有不同程度的提升(見圖3)。

表3 改進(jìn)前后每臺(tái)加速器、射波刀每月平均治療患者人數(shù)

圖3 圈員能力調(diào)查雷達(dá)圖

小結(jié)與討論

本研究發(fā)現(xiàn)影響放療設(shè)備使用率的6點(diǎn)真因是：先進(jìn)腫瘤治療設(shè)備宣傳力度不夠患者不知道；沒有建立腫瘤患者的轉(zhuǎn)診制度；針對(duì)先進(jìn)腫瘤治療設(shè)備宣傳力度不夠，部分院內(nèi)科室不知道；放療科醫(yī)務(wù)人員崗位制度不明確；缺少科秘書處理事務(wù)性工作(會(huì)議、數(shù)據(jù))；為維護(hù)院內(nèi)信息安全暫沒考慮腫瘤患者預(yù)約信息系統(tǒng)；核磁定位預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)。制定相應(yīng)的改進(jìn)措施后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均為有效對(duì)策，且改進(jìn)后的設(shè)備使用率均有所提高，加速器使用率已達(dá)目標(biāo)值，未來可繼續(xù)朝挑戰(zhàn)值努力，射波刀使用率已超過目標(biāo)值，未來需繼續(xù)保持。

研究建立腫瘤放療患者院內(nèi)多學(xué)科轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)化流程。為了進(jìn)一步提高腫瘤放療科患者治療數(shù)量，建議院內(nèi)推行基于MDT的院內(nèi)轉(zhuǎn)診制度。依托現(xiàn)有的多學(xué)科MDT制度，建議各MDT組牽頭人組織相應(yīng)MDT成員向腫瘤放療科轉(zhuǎn)診患者。留在腫瘤放療科治療的轉(zhuǎn)診患者由腫瘤放療科統(tǒng)一登記，每月向醫(yī)務(wù)處報(bào)備，作為衡量MDT落實(shí)的效果。通過活動(dòng)的實(shí)施，制定了放療科醫(yī)務(wù)人員崗位制度，進(jìn)一步明確醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)。

卓越的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的目標(biāo)與核心，而醫(yī)療質(zhì)量的基石體現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)“三安”，即患者安全、設(shè)備安全和環(huán)境安全[6]。由于設(shè)備投入資金多，對(duì)患者影響大，因此以醫(yī)用直線加速器、X線立體定向放射治療系統(tǒng)(醫(yī)用射波刀)為代表的放療設(shè)備納入國(guó)家重點(diǎn)管控設(shè)備目錄[7]。利用品管圈活動(dòng)對(duì)提升醫(yī)院戰(zhàn)略管理起到了積極的推動(dòng)作用，為使用好此類設(shè)備提供抓手。此次品管圈活動(dòng)促進(jìn)了臨床、管理部門的聯(lián)動(dòng)，提高了科室的參與度，激發(fā)了科室人員的主人翁意識(shí)，取得了很好的效果，驗(yàn)證了“人是質(zhì)量管理中的第一因素”的真理[8]。本次活動(dòng)帶來的改進(jìn)對(duì)患者、醫(yī)院、科室、個(gè)人都有明顯幫助，為患者提供了安全、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系；促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升患者信任度和滿意度，樹立品牌效應(yīng)；提高科室效率，形成團(tuán)隊(duì)協(xié)作長(zhǎng)效機(jī)制，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力；吸引更多的腫瘤患者接受治療，提高醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，提升質(zhì)量管理技能。