天津市某三級(jí)醫(yī)院2015-2019年尿路致病性大腸埃希菌的耐藥變遷

魏寒松，王永寧，王瑞文，薛 郡，陳曼萍

天津市寧河區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科,天津 301500

大腸埃希菌與人和多種動(dòng)物的腸道內(nèi)和腸外感染密切相關(guān)。目前，已經(jīng)鑒定出3種腸外致病性大腸埃希菌，包括新生兒腦膜炎大腸埃希菌、膿毒癥大腸埃希菌和尿路致病性大腸埃希菌(UPEC)，分別與新生兒腦膜炎、全身性感染和尿路感染有關(guān)[1-2]。UPEC引起90%左右社區(qū)獲得性和50%以上醫(yī)院獲得性泌尿道感染(UTI)。大多數(shù)病例報(bào)道來自婦女、兒童、老年人和免疫功能低下患者[3]。普遍認(rèn)為，糞便菌群是UPEC的主要來源[4]。在醫(yī)院的住院患者，當(dāng)存在免疫缺陷、留置導(dǎo)尿管和暴露過多的抗菌藥物時(shí)，可能也會(huì)導(dǎo)致大腸埃希菌引起尿路感染，然而，醫(yī)院獲得性尿路感染中大腸埃希菌通常認(rèn)為其不是主要致病菌。幾項(xiàng)研究顯示并證明，抗菌藥物耐藥每年都在不斷增加[5]。根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)建議，本地區(qū)抗菌藥物耐藥特征應(yīng)該考慮到在社區(qū)醫(yī)療中尿培養(yǎng)屬于非常規(guī)開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，大多數(shù)社區(qū)獲得性UTI的治療都以經(jīng)驗(yàn)性為主。因此，細(xì)菌耐藥率驚人增長(zhǎng)的主要原因是由于不適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煏r(shí)間和劑量、隨意的抗菌藥物處方、大量的抗菌藥物成為隨處可以獲得的非處方藥及在畜牧業(yè)中的大量使用[6]。目前，多重耐藥菌菌株數(shù)量已經(jīng)逐步增多，這對(duì)臨床醫(yī)生確定最佳治療方案是真正的挑戰(zhàn)。本研究旨在連續(xù)收集近5年來疑似尿路感染患者送檢尿液樣本中分離的大腸埃希菌，觀察患者的科室分布、年齡段分布情況和臨床常用抗菌藥物耐藥率的變化趨勢(shì)，為臨床醫(yī)生了解泌尿道分離的大腸埃希菌耐藥情況提供數(shù)據(jù)支持，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1材料來源 收集醫(yī)院2015-2019年各科室疑似尿路感染患者送檢的尿培養(yǎng)樣本，按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版相關(guān)程序處理樣本，分離大腸埃希菌。所有菌株為連續(xù)分離的非重復(fù)分離株，并對(duì)菌株鑒定到種，同一患者只取第1次分離株作為統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2儀器與試劑 哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板購(gòu)自梅里埃上海生物制品有限公司。Vitek 2 compact全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)、GN鑒定卡、AST-GN09藥敏卡購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。MJX-250BⅢ培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)箱購(gòu)自天津泰斯特儀器有限公司。質(zhì)控菌株霍氏腸桿菌(ATCC700323，鑒定卡質(zhì)控)、大腸埃希菌(ATCC25922、ATCC35218藥敏卡質(zhì)控)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603，肺炎克雷伯菌)均購(gòu)自天津市臨床檢驗(yàn)中心。

1.3細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)方法 所有樣本同時(shí)接種哥倫比亞血瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，35 ℃有氧環(huán)境培養(yǎng)24～48 h。分純后的大腸埃希菌使用生物梅里埃Vitek 2 Compact微生物鑒定藥敏分析系統(tǒng)GN鑒定卡鑒定到種，使用AST-GN09藥敏卡進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。參照鑒定儀器與藥敏試劑推薦的質(zhì)控菌株ATCC5922、ATCC 35218大腸埃希菌，ATCC700603肺炎克雷伯菌對(duì)細(xì)菌鑒定與藥敏進(jìn)行質(zhì)控，質(zhì)控在控時(shí)記錄鑒定和藥敏結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6、SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。多個(gè)樣本率的比較使用行×列表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1大腸埃希菌的科室分布情況 2015-2019年尿路感染患者分離的362株致病性大腸埃希菌分布最多的科室為神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科和兒科，構(gòu)成比分別為15.75%、14.92%、13.81%、9.12%。見表1。

表1 2015-2019年尿路感染大腸埃希菌科室分布和構(gòu)成比

2.2年齡分布和構(gòu)成比 尿培養(yǎng)中分離到致病性大腸埃希菌菌株的人群以老年人為主，年齡段分布以60～<70歲、50～<60歲、70～<80歲年齡段為主，構(gòu)成比分別為22.93%、22.10%、18.51%。見表2。

表2 2015-2019年尿路感染大腸埃希菌年齡分布和構(gòu)成比

續(xù)表2 2015-2019年尿路感染大腸埃希菌年齡分布和構(gòu)成比

2.35年耐藥變化情況 尿路致病性大腸埃希菌近5年來耐藥率最高的抗菌藥物分別為氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑，分別為87.80%、71.40%、67.50%、64.70%。耐藥率最低的抗菌藥物為美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦，此3種抗菌藥物未檢出耐藥菌株。所有檢測(cè)的抗菌藥物中，哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、呋喃妥因4種藥物5年間的耐藥率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛的耐藥率2017年最高，分別為73.20%、68.40%、67.90%，呋喃妥因的耐藥率2015年最高(7.20%)；哌拉西林、呋喃妥因耐藥率2018年最低，分別為50.00%、2.10%，頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率2019年最低，分別為47.9%、46.50%。見表3。

表3 2015-2019年尿路感染中大腸埃希菌耐藥率情況

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌所致尿路感染患者主要以神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科和兒科為主，這與其他醫(yī)院報(bào)道結(jié)果有所不一致[7]，其原因可能與基層醫(yī)院專病?？剖罩芜€不夠明確有關(guān)，也提示基層三級(jí)綜合醫(yī)院UPEC所致泌尿系感染可能大多以有基礎(chǔ)性疾病的住院人群為主。

本研究患病的人群主要以50歲以上老年人為主，這與老年人免疫功能降低，基礎(chǔ)性疾病增多有關(guān)。與文獻(xiàn)[8]報(bào)道結(jié)果基本相似。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)大腸埃希菌所致泌尿系感染的人群分布流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，尿路感染分離的大腸埃希菌對(duì)氨基青霉素類、氟喹諾酮類和磺胺類抗菌藥物有較高的耐藥性。尤其是氨芐西林，耐藥率已超過85%。本研究結(jié)果與張鵬亮等[7]報(bào)道的結(jié)果基本一致，但顯著高于其他報(bào)道的耐藥率[9],分析其原因，可能是由于國(guó)內(nèi)不規(guī)范的大量使用頭孢菌素誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶所致，而喹諾酮類抗菌藥物的高耐藥率與臨床上不規(guī)范使用此類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療有關(guān)[9-10]。從國(guó)外的研究報(bào)道來看[11-12]，美國(guó)、荷蘭、日本、韓國(guó)的觀察性研究報(bào)道顯示環(huán)丙沙星耐藥率分別為35.3%、6.0%、40.0%和41.4%。本研究中觀察到氟喹諾酮類藥物耐藥率明顯高于歐洲國(guó)家和周邊的亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家。由于氟喹諾酮類是治療泌尿系感染的重要抗菌藥物，其高耐藥性應(yīng)引起警惕和關(guān)注。

相比而言，妥布霉素、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、呋喃妥因、阿米卡星和頭孢替坦對(duì)UPEC有較好的抗菌活性，以上抗菌藥物的耐藥率均低于20%。因此，在臨床疑似UPEC感染所致尿路感染時(shí)的經(jīng)驗(yàn)用藥可予以優(yōu)先選擇，但氨曲南、頭孢他啶、頭孢替坦屬窄譜抗菌藥物，對(duì)革蘭陽性菌通常無效，在使用時(shí)要注意其局限性。本研究未發(fā)現(xiàn)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥菌株，對(duì)于復(fù)發(fā)性和(或)復(fù)雜性尿路感染、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可考慮使用此類藥物。

從耐藥率變化趨勢(shì)來看，從2016年起氨芐西林/舒巴坦、頭孢替坦耐藥率呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。自2017年起復(fù)方磺胺甲噁唑、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛呈耐藥率下降趨勢(shì)，其他抗菌藥物的變化未呈現(xiàn)明顯線性趨勢(shì)。這可能與近年來以上幾種頭孢菌素的總體治療用量減少有關(guān)。但是復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率變化的原因還有待進(jìn)一步研究。

總之，大腸埃希菌所致UTI以50歲以上老年人、內(nèi)科住院患者為主。UPEC目前對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較為嚴(yán)重，臨床上在治療UTI時(shí)應(yīng)當(dāng)參考藥敏結(jié)果給予合適的抗菌藥物。在經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)要慎重選擇氟喹諾酮類藥物。然而，本研究為單中心回顧性研究，所納入的樣本例數(shù)較少，結(jié)論難免會(huì)出現(xiàn)偏倚。因此，今后還需要開展多中心、大樣本研究以獲取更多的臨床證據(jù)。