食管固有動(dòng)脈參與肺結(jié)核大咯血供血的動(dòng)脈栓塞研究

馮燕 李穎 李強(qiáng) 張丹 林虎 郭現(xiàn)利

支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(bronchial arterial embolization，BAE)是大咯血患者內(nèi)科治療無效時(shí)首選的止血治療方法[1]?？┭诜谓Y(jié)核中的發(fā)生率為33%～50%[2]，肺結(jié)核大咯血內(nèi)科保守治療的病死率為50%以上[2-3]。近些年，針對(duì)肺外非支氣管動(dòng)脈參與出血的治療受到廣泛關(guān)注[3-6]。筆者回顧性分析11例食管固有動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療的肺結(jié)核大咯血患者資料，評(píng)價(jià)發(fā)生食管固有動(dòng)脈參與供血的患者病變特點(diǎn)，以及對(duì)其進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療的療效和并發(fā)癥，為臨床治療提供參考。

資料和方法

一、 研究對(duì)象

回顧性分析解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心2017年6月至2020年7月因肺結(jié)核大咯血而行動(dòng)脈栓塞止血治療的168例患者的臨床資料。共行202次動(dòng)脈栓塞治療：僅栓塞1次者142例，2次者20例，3次者5例，5次者1例。其中發(fā)現(xiàn)食管固有動(dòng)脈參與肺部病灶供血者共11 例(6.5%)，男9例，女2例；年齡20～76 歲，平均(56.6±18.2)歲。動(dòng)脈栓塞手術(shù)指征：(1)急性大量咯血(24 h咯血量>300 ml 或1次咯血量>100 ml)；(2)咯血量少于上述標(biāo)準(zhǔn)，但患者已經(jīng)經(jīng)過2～3 d的內(nèi)科止血治療后，仍有間斷性咯血，且累積量超過200 ml[7]；同時(shí)患者及家屬強(qiáng)烈要求行介入手術(shù)止血治療。術(shù)前患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

二、研究方法

1.介入栓塞：11例患者術(shù)前停用加壓素至少20 min 以上。采用非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mg I/ml)，常規(guī)行動(dòng)脈造影的動(dòng)脈包括支氣管動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈。另外，根據(jù)術(shù)前CT掃描顯示的病變范圍及部位，選擇性地尋找其他可能引起出血的側(cè)支血管，如膈下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等進(jìn)行造影。分析病變分布及特點(diǎn)、動(dòng)脈造影的表現(xiàn)及治療結(jié)果。選擇性食管固有動(dòng)脈造影如果發(fā)現(xiàn)有下列征象之一，則進(jìn)行動(dòng)脈栓塞：(1)造影劑溢出；(2)動(dòng)脈主干增粗、迂曲，分支增多、紊亂；(3)肺動(dòng)脈早顯影征象(即食管固有動(dòng)脈-肺動(dòng)脈分流道)栓塞材料包括粒徑300～600 μm 或500～700 μm 聚乙烯醇(PVA)顆粒、微鋼圈。當(dāng)微導(dǎo)管超選至食管固有動(dòng)脈時(shí)，單純用PVA顆粒栓塞。栓塞終點(diǎn)：主干內(nèi)造影劑淤滯，遠(yuǎn)端分支及分流道消失。

2.術(shù)后處理：術(shù)后給予補(bǔ)液、利尿以促進(jìn)造影劑排出，繼續(xù)使用內(nèi)科藥物止血治療2～3 d，積極糾正凝血功能障礙。出現(xiàn)胸痛、胸悶等栓塞綜合征者給予吸氧、止痛、解痙等對(duì)癥處理。

三、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.即刻止血：活動(dòng)性咯血經(jīng)栓塞后即刻停止。

2.早期復(fù)發(fā)出血：栓塞術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)出血。

3.遠(yuǎn)期再出血：動(dòng)脈栓塞術(shù)后超過1個(gè)月以上再次發(fā)生出血。

結(jié) 果

一、 病變特點(diǎn)

11例患者全部并發(fā)左側(cè)胸膜增厚(圖1)。其中，左肺下葉、舌葉鄰近局部胸膜增厚者8例(圖2)、左側(cè)包裹性膿胸2例、左側(cè)胸腔積液1例。并發(fā)左肺上葉毀損者3例；并發(fā)左肺下葉實(shí)變者1例；并發(fā)左肺下葉支氣管擴(kuò)張者7例；1例患者左肺下葉沒有病變，但舌葉有支氣管擴(kuò)張，鄰近胸膜增厚；并發(fā)空洞者6例，其中左肺空洞者5例(圖1)，左肺下葉有空洞者3例，空洞內(nèi)見曲霉菌球者3例。

圖1～7 女，52歲，肺結(jié)核病史30余年，間斷咯血近3個(gè)月，最多一天咯血量共約300 ml。圖1為胸部CT掃描圖，顯示左肺體積縮小，左肺上葉空洞(黑彎箭)，左側(cè)胸膜明顯增厚(黑直箭)，右上肺多發(fā)不規(guī)則鈣化灶。圖2為胸部CT掃描圖，顯示左側(cè)胸膜明顯增厚(黑箭)。圖3為選擇性食管固有動(dòng)脈造影，顯示動(dòng)脈主干管徑增粗(黑箭)，向內(nèi)下方走行，末梢分支增多紊亂，食管固有動(dòng)脈-肺動(dòng)脈分流道顯影(白箭)。圖4 為右側(cè)支氣管動(dòng)脈造影。圖5為左側(cè)支氣管動(dòng)脈造影。圖6為發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈的異位支氣管動(dòng)脈造影。圖7為左側(cè)膈下動(dòng)脈造影，顯示各動(dòng)脈主干管徑增粗(黑箭)、分支增多紊亂，病變區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(箭頭)及各動(dòng)脈-肺動(dòng)脈分支分流道(白箭)

二、 造影結(jié)果

11例患者選擇性食管固有動(dòng)脈造影顯示不同程度主干增粗、迂曲、末梢分支增多(圖3)，5例患者可見肺動(dòng)脈早顯影(食管固有動(dòng)脈分支-肺動(dòng)脈分流道)(圖3)。均未見造影劑外溢征象。1例食管固有動(dòng)脈發(fā)出吻合支與右側(cè)支氣管動(dòng)脈交通，1例食管固有動(dòng)脈發(fā)出吻合支與左側(cè)支氣管動(dòng)脈交通。食管固有動(dòng)脈開口位于胸椎T6水平3例，胸椎T7水平4例，胸椎T8水平3例，胸椎T7～8肋間隙水平1例，向右下方呈弧形走行。

三、 動(dòng)脈栓塞治療結(jié)果及隨訪結(jié)果

11例患者在動(dòng)脈術(shù)中栓塞了包括支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、食管固有動(dòng)脈等在內(nèi)的所發(fā)現(xiàn)的所有“責(zé)任”血管，術(shù)中所用的栓塞劑量為：粒徑350～560 μm 的PVA顆粒(范圍0～4.0 g)；粒徑560～710 μm 的PVA顆粒 (范圍0～1.0 g)；微鋼圈(范圍0～4枚)。治療后所有患者咯血立即停止。所有患者術(shù)后隨訪8～37個(gè)月。3例患者分別于栓塞術(shù)后2 d、22個(gè)月、37個(gè)月咯血復(fù)發(fā)，即早期復(fù)發(fā)出血1例、遠(yuǎn)期再出血2例?？┭獜?fù)發(fā)原因均與食管固有動(dòng)脈無關(guān)，3例咯血復(fù)發(fā)患者食管固有動(dòng)脈均無再通。

四、術(shù)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)參與供血并栓塞的其他動(dòng)脈

支氣管動(dòng)脈11例(圖4～6)、肋間動(dòng)脈5例、內(nèi)乳動(dòng)脈3例、甲狀頸干4例、胸外側(cè)動(dòng)脈2例、胸肩峰動(dòng)脈1例、膈下動(dòng)脈2例(圖7)。

五、并發(fā)癥

11例患者中未出現(xiàn)胸骨后燒灼感、消化道出血、穿孔及支氣管-食管瘺等食管固有動(dòng)脈栓塞相關(guān)癥狀。出現(xiàn)中低度發(fā)熱3例，抗菌素等經(jīng)對(duì)癥處理3～7 d后癥狀消失；胸痛3 例，經(jīng)止痛治療4～10 d后緩解。2例伴有輕度呼吸困難，給予解痙、止痛、鎮(zhèn)靜、吸氧后癥狀均于12 h 內(nèi)逐漸消失。無脊髓損傷及異位栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。

討 論

肺結(jié)核病變供血?jiǎng)用}具有多重性特點(diǎn)，這既是大咯血產(chǎn)生的主要原因，又是介入治療后復(fù)發(fā)的主要原因。發(fā)生咯血的動(dòng)脈除支氣管動(dòng)脈外，還有肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、甲狀頸干、肺動(dòng)脈分支等[3-6,8]。其原因是肺結(jié)核病變的長期慢性炎癥刺激引起相鄰肺組織纖維化、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張、慢性空洞、肺毀損、并發(fā)曲霉菌感染等改變。多數(shù)患者并發(fā)胸膜增厚、粘連，這些均可導(dǎo)致病變相鄰血管增生、增粗、迂曲、形成血管交通，引起上述動(dòng)脈參與出血[9]。

食管按其解剖部位分為頸部、胸部、腹部三段，胸段以氣管分叉平面為界又分為上、下兩段[10]。胸下段食管的供血?jiǎng)用}主要為食管固有動(dòng)脈，其次為支氣管動(dòng)脈，其分支在食管中互相交通。食管固有動(dòng)脈開口位于第6～9胸椎平面的胸主動(dòng)脈前壁或側(cè)前壁[11]。本組患者食管固有動(dòng)脈開口位于胸主動(dòng)脈胸椎T6～8水平之間，以胸椎T7～8水平占絕大多數(shù)。術(shù)者可于此水平胸主動(dòng)脈內(nèi)用Cobra或SIM Ⅰ導(dǎo)管尋找，配以微導(dǎo)管即可插入食管固有動(dòng)脈主干，操作并不困難。食管固有動(dòng)脈從胸主動(dòng)脈發(fā)出后向右下方走行，一般在食管后壁表面分成升支和降支，升支沿食管壁上行，在食管氣管隆突水平與胸上段食管動(dòng)脈(主要是支氣管動(dòng)脈分支)形成吻合。降支下行與腹段食管動(dòng)脈(主要是左膈下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈分支)形成吻合[12]。本組中，有2例患者的食管固有動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈交通。

正常情況下，食管固有動(dòng)脈不參與肺部供血。當(dāng)肺下葉或舌葉病變的慢性炎癥刺激并累及臟層胸膜時(shí)，支氣管動(dòng)脈不能滿足病變肺組織血供需求，食管固有動(dòng)脈便可經(jīng)肺韌帶或增厚粘連的縱隔胸膜進(jìn)入肺組織代償供血[13-15]；或者食管固有動(dòng)脈可以通過其與支氣管動(dòng)脈在食管中的交通支向支氣管動(dòng)脈供血，從而參與大咯血[11, 15]。行動(dòng)脈栓塞術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺下葉、舌葉病灶與縱隔胸膜相接觸且所在的肺段血供較差，應(yīng)考慮食管固有動(dòng)脈參與出血的可能，需做選擇性血管造影。食管固有動(dòng)脈的典型表現(xiàn)為主干拐向略偏右側(cè)并向下沿食管縱向長軸走行。如果造影發(fā)現(xiàn)食管固有動(dòng)脈主干增粗、迂曲、分支增多，或者出現(xiàn)了食管固有動(dòng)脈-肺動(dòng)脈分支分流，則必須進(jìn)行栓塞。由于食管固有動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈或胃左動(dòng)脈交通支存在；因此，栓塞時(shí)要注意低壓推注控制，避免栓塞顆粒經(jīng)支氣管動(dòng)脈反流入主動(dòng)脈，或進(jìn)入胃左動(dòng)脈引起異位栓塞。

吞咽困難是食管固有動(dòng)脈栓塞的常見并發(fā)癥，報(bào)道發(fā)生率為0.7%～18.2%[15]，一般不需特別處理，常自愈。支氣管-食管瘺很罕見，均為早期報(bào)道[13，16]。其原因是同時(shí)栓塞了支氣管動(dòng)脈和胸上段食管動(dòng)脈致支氣管和食管同時(shí)壞死，使用的栓塞劑為小粒徑顆粒(150～250 μm微?；蛎髂z海綿碎末)或無水乙醇等液體栓塞劑。Woo等[17]使用NBCA 膠(N-丁基-腈基丙烯酸鹽)栓塞食管固有動(dòng)脈，2例中1例出現(xiàn)吞咽困難，保守治療5 d后緩解。本組中食管固有動(dòng)脈栓塞僅使用了PVA顆粒，沒有出現(xiàn)消化道出血、穿孔及食管瘺等食管固有動(dòng)脈栓塞相關(guān)并發(fā)癥，而且成功率高，栓塞后均無再通。因此，使用粒徑較大的顆粒，同時(shí)采用低壓流控技術(shù)推注并保留食管固有動(dòng)脈主干部分可以有效避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?dāng)肺結(jié)核病變累及左肺下葉、舌葉時(shí)，尤其病灶鄰近縱隔胸膜出現(xiàn)增厚、粘連，要考慮食管固有動(dòng)脈參與出血的可能性。食管固有動(dòng)脈栓塞是支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的補(bǔ)充性技術(shù)，技術(shù)上可行，安全性較高。

本研究存在一定局限性，食管固有動(dòng)脈栓塞是作為動(dòng)脈栓塞術(shù)的一個(gè)補(bǔ)充部分，患者的選擇會(huì)存在偏倚。而且本研究樣本量較小且為回顧性分析，術(shù)后的隨訪時(shí)間長短不一，這些均能影響對(duì)食管固有動(dòng)脈栓塞術(shù)長期療效的評(píng)價(jià)，所以本結(jié)果只能作出傾向性結(jié)論。有待后續(xù)研究增加樣本量和延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證所得結(jié)論。